análise de Custo-benefício da vacinação: uma análise comparativa de oito abordagens para avaliação de alterações de mortalidade e morbidade riscos
realizou-se uma CBA de vacinação contra o HPV no reino UNIDO. O HPV é o agente etiológico de uma série de cancros e outras doenças como verrugas anogenitais. O cancro do colo do útero tem a maior carga global entre a fracção associada ao HPV destes cancros . Em particular, cerca de 70% dos cancros do colo do útero são causados pelo HPV-16 e HPV-18. Escolhemos este exemplo como um grande investimento na saúde pública com um modelo bem estabelecido de impacto da vacina contra o HPV utilizado na tomada de decisões nacionais, de modo que o nosso foco neste estudo poderia ser na metodologia da ACB e não na modelização da epidemiologia do HPV. Por uma questão de simplicidade, concentramo-nos apenas no valor da vacinação na prevenção do cancro do colo do útero devido ao HPV-16 e HPV-18.
a decisão de introduzir a vacinação contra o HPV no Reino Unido foi informada por uma CEA que incorporou um modelo epidemiológico de transmissão do HPV para avaliar o impacto da vacinação de duas doses de rotina de adolescentes na carga do cancro do colo do útero ao longo de um horizonte temporal de 100 anos. Adoptámos o mesmo modelo epidemiológico, mas utilizámo-lo como contributo para a ACB. Assumimos que (1) a vacinação é dada anualmente a Raparigas de 12 anos com cobertura de 80%, com uma campanha de recuperação no primeiro ano até aos 16 anos, e que (2) a vacina proporciona protecção ao longo da vida contra o HPV-16 e o HPV-18 sem protecção cruzada contra outros tipos de HPV. Os custos e benefícios foram descontados em 3,5% ao ano. Para a análise de sensibilidade à probabilidade, usamos a amostragem de hipercubos latinos para gerar 1000 cenários que englobam as incertezas nos parâmetros epidemiológicos e econômicos.
o resultado na nossa ACB foi o custo limiar da vacina( TVC), que definimos como o custo máximo da vacina por pessoa (incluindo o custo de administração), no qual a vacinação contra o HPV tem uma relação benefício / custo acima de um (ou seja, o programa de vacinação é rentável) (ficheiro adicional 1). Os benefícios directos da vacinação incluíram todos os custos médicos evitados devido à redução do rastreio e do tratamento do cancro do colo do útero e das lesões pré-cancerosas (ficheiro adicional 2: Tabela S1).
nós aplicamos duas abordagens conceitualmente diferentes aos benefícios monetários (produção perdida e WTP) para examinar o impacto de métodos variados nos resultados. As estimativas de PTM foram obtidas a partir de estudos de preferência declarados ou revelados, enquanto a produção perdida foi medida utilizando os métodos de capital humano e de custo de atrito, tal como resumido na Tabela 1.
produção perdida: Abordagens convencionais baseadas na produção
enquanto a CBA convencional geralmente assume que os indivíduos são os melhores juízes de seu próprio bem-estar (ou seja , a soberania do consumidor) e que os valores monetários devem refletir a vontade individual de trocar o consumo para os resultados da preocupação (por exemplo, p. 30), a produção perdida também tem sido comumente utilizada na literatura da CBA para valorizar a saúde. De acordo com estas abordagens, a perda de produtividade evitada devido à redução da morbilidade e mortalidade foram incorporadas como benefícios indiretos da vacinação em termos dos efeitos econômicos mais amplos da saúde como capital humano (em vez de seu valor intrínseco).
considerámos as duas abordagens baseadas na produção mais utilizadas, nomeadamente os métodos de capital humano (HC) e de custo de atrito (FC). Do ponto de vista dos indivíduos afetados, o método HC assume que a perda de produção sofrida por trabalhadores doentes ou falecidos é insubstituível. A duração da perda de produtividade para um trabalhador doente foi, por conseguinte, considerada idêntica à duração total do tratamento da doença, enquanto a perda de produtividade devida a morte prematura foi estimada assumindo uma idade média de reforma de 65 anos. Especificamente, a perda de produção foi medida com uma soma cumulativa de rendimentos perdidos durante a duração da doença (morbilidade) e o número de anos perdidos devido a morte prematura (mortalidade) utilizando taxas de emprego específicas da idade e rendimentos pessoais médios obtidos no serviço de Estatísticas Nacionais do Reino Unido .
em contrapartida, o método FC toma a perspectiva do empregador e assume que sempre existe algum nível de desemprego involuntário e, portanto, um trabalhador doente ou falecido é substituível por um trabalhador desempregado de outra forma . Como tal, o método FC só responde pela perda de produtividade durante o período de atrito, que é definido como o tempo entre o primeiro dia de ausência de um trabalhador doente ou falecido e o último dia de formação de um trabalhador substituído. De acordo com o relatório de 2015 sobre as tendências de Recrutamento do Reino Unido, baseado nas respostas das principais agências de Recrutamento do Reino Unido, o tempo médio para preencher uma vaga (ou seja, entre anunciar um emprego e encontrar um candidato bem sucedido) variou entre 6 e 44 dias em 2014. O tempo médio de formação de um novo empregado, de 6,8 dias, foi obtido a partir do inquérito sobre as competências dos empregadores no Reino Unido de 2015 . Como o período de atrito depende em grande parte do tipo de trabalho (e.g. período de atrito mais longo para empregos que exigem conhecimentos e competências de nível superior) e condições económicas ou do mercado de trabalho, foi difícil encontrar todos os dados necessários para estimar o período de atrito. Partimos do pressuposto de que a soma de (1) o período de tempo entre o início da ausência, por um doente empregado e o primeiro dia de trabalho de divulgação e (2) o período de tempo entre a aceitação da oferta de emprego e o primeiro dia de treinamento de um novo funcionário para ser aproximadamente de 3 a 5 semanas no total baseado sobre Koopmanschap de estudo . O período de atrito no Reino Unido foi estimado em aproximadamente 34 a 86 dias. Para além das perdas de produtividade incorridas durante o período de atrito, considerámos custos administrativos adicionais relacionados com a contratação (£2610) e formação (£5433) de um novo trabalhador para todos os casos de mortalidade e morbilidade a longo prazo (ou seja, tempo de tratamento > período de atrito).
as abordagens convencionais baseadas na produção são responsáveis pela perda de produtividade de indivíduos apenas com empregos remunerados e, portanto, ignoram as donas de casa que compreendem uma proporção substancial de casos de cancro do colo do útero (idade média de 45 anos, intervalo interquartil de 27-59) . Como indicado numa das orientações da OMS sobre a ACB, o valor económico do trabalho não remunerado, como a homemaking and caring, é subvalorizado com esta abordagem . Como tal, também considerámos versões modificadas dos métodos convencionais baseados na produção (HC-M E FC-M), nos quais se supunha que a mão-de-obra assalariada e as homemakers dentro do mesmo grupo etário tinham a mesma produtividade económica. A hipótese está em consonância com o recente esforço do Reino Unido no reconhecimento do valor do trabalho não remunerado no seu país e da sua contribuição para a economia, fornecendo-lhe um valor monetário equivalente aos salários médios daqueles que são pagos para desempenhar essas tarefas . A proporção de homemakers em cada grupo etário foi aproximada com base no Office for National Statistics employment statistics .
produção perdida: uma nova abordagem baseada na produção
a abordagem baseada na produção convencional tem a vantagem de utilizar medidas relativamente objectivas e quantificáveis (por exemplo, taxas salariais) em comparação com uma abordagem baseada na WTP. No entanto, o quadro teórico de nem o método HC nem o método FC é completamente sólido, porque (1) o pressuposto subjacente do método HC de pleno emprego é muitas vezes considerado irrealista e (2) o período de atrito do método FC varia em grande medida entre profissões, tempos e países. A fim de abordar ambas as questões, analisámos a facilidade com que as ofertas de emprego podiam ser efectivamente preenchidas dentro do período de fricção “normal” no actual mercado de trabalho do Reino Unido.
considerámos uma nova abordagem para estimar a perda de produtividade através da interpolação entre os métodos HC e FC (HC/FC). De acordo com esta abordagem, a perda de produtividade foi uma média ponderada da dos dois métodos em que o peso para HC correspondia à proporção de postos de trabalho que dificilmente seriam preenchidos durante o período de atrito no actual mercado de trabalho. Estimámos este peso com base em estatísticas recentes sobre “vagas difíceis de preencher” (HtFV) do inquérito sobre as competências dos empregadores da Comissão do Reino Unido de 2015 (ficheiro adicional 3: Quadro S2) . HtFV refere-se a vagas difíceis de preencher devido a qualificações (por exemplo, falta de candidatos qualificados) ou razões não relacionadas com competências (por exemplo, baixa remuneração oferecida pelo posto). Verificou-se que existe uma grande diferença de género no emprego profissional no Reino Unido , com as mulheres a dominarem historicamente o emprego em empregos como o lazer e os cuidados, enquanto os homens dominam na indústria da construção, por exemplo. Para ter em conta a diferença de género no emprego profissional e em proporções muito variáveis de HtFV por sector industrial , calculámos a proporção ponderada de HtFV para as mulheres a serem utilizadas na análise. Compilámos duas estatísticas recentes sobre o emprego no Reino Unido que fornecem (1) a distribuição da mão-de-obra feminina e (2) a proporção de HtFV em 13 sectores industriais classificados de acordo com a classificação Industrial padrão . A distribuição das mulheres na mão-de-obra variou em grande parte por sector industrial, variando de 0,6% na agricultura a 22% na saúde e no trabalho social, enquanto a proporção de HtFV (independentemente do sexo) variou de 23% na educação a 43% na construção.
WTP: o valor de uma abordagem da vida estatística (VSL)
nesta abordagem, presume-se que os valores monetários tanto dos benefícios pecuniários (por exemplo, despesas médicas evitadas) como não pecuniários (por exemplo, dor e sofrimento associados à doença) são encapsulados por estimativas da VSL, dado que a WTP dos indivíduos tem em conta o impacto da redução do risco de mortalidade no seu bem-estar em todos os aspectos. As estimativas da VSL são utilizadas para avaliar a redução do risco de mortalidade e obtidas através de (1) preferências reveladas (VSL-RP) com base em estudos salariais do mercado de trabalho ou hedonistas; quer (2) preferências declaradas (VSL-SP) com base em estudos de avaliação contingentes . Embora o VSL geralmente não aborde a morbilidade associada a casos não fatais, foi sugerido que o VSL-RP Pode também incluir o valor do risco de morbilidade associado, embora seja provável que seja mínimo (6-25%) em comparação com o valor do risco de fatalidade . Quanto ao VSL-SP, existem elementos de prova mistos relativos ao prémio de morbilidade (ou Prémio de cancro) para ter em conta os efeitos da morbilidade associada à fatalidade na estimativa do VSL . Isto destaca uma vantagem fundamental da abordagem VSL sobre os métodos HC ou FC que não levam em conta o valor intrínseco dos ganhos de saúde. Considerámos sete estimativas VSL diferentes derivadas de três estudos individuais (rotulados como “Lang”, “Viscusi” e “Gayer 1-2” na Fig. 1) e três orientações nacionais e internacionais normativas (“UKHSE”, “USDoT” e “OCDE”) (ficheiro adicional 4: Quadro S3). Para VSL-RP, nós selecionados (1) um VSL estimativa atualmente em uso pelo Departamento de Transporte dos EUA (‘USDoT’) , que é muito semelhante à adotada pelo Departamento dos EUA de Saúde e Serviços Humanos e a Agência de Proteção Ambiental , bem como a estimativa de meios a partir de uma meta-análise de regressão, que ajustados para viés de publicação , e (2) uma variedade de VSL para a redução do risco de câncer estimados com base no hedónica dos preços da habitação NOS eua (‘Gayer 1-2’) . Para VSL-SP, selecionamos VSL estimativas de (1) um WTP estudo realizado entre câncer de colo de útero pacientes em Taiwan (‘Lang’) , (2) uma revisão sistemática recente VSL foco em um “câncer premium’ (‘Viscusi’) , (3) a recomendação do UK Health and Safety Executive (‘UKHSE’) , e (4) as diretrizes da OCDE para países da UE-27 (OCDE’) . Todas as estimativas da VSL foram convertidas para a moeda corrente do Reino Unido com base na orientação da OCDE . Para converter valores VSL variando entre países e ao longo do tempo para o valor de 2015 Do Reino Unido, nós usamos o método de transferência de benefícios com ajustes de renda. Por exemplo, para aproximar o VSL utilizado pelo Departamento de Transportes dos EUA, utilizou-paridade de poder de compra (PPP)-ajustado, o PIB per capita a seguinte equação:
benefícios Diretos e indiretos de duas doses de vacinação contra o HPV no reino UNIDO (em cima) e limite de vacina custo (TVC) estimativas (inferior) sob diferentes análises de custo-benefício (CBA) abordagens
Aqui, PPP-ajustada do PIB per capita, tanto no reino UNIDO e NOS eua foram extraídos do Banco Mundial . Para converter o VSL (em USD) estimado a partir da equação acima para a moeda do Reino Unido, usamos taxas de câmbio ajustadas por PPP a partir de Estatísticas da OCDE . Para atualizar os valores VSL ao longo de diferentes anos (e.g. De 2000 a 2015), foi utilizada a média do Índice de Preços no Consumidor e o Rendimento Real no reino UNIDO, como segue:
Dados sobre o Índice de Preços ao Consumidor e da Renda Real em anos diferentes estavam disponíveis no reino UNIDO Gabinete Nacional de Estatísticas do site . Após o ajuste, as estimativas selecionadas da VSL variaram de £ 1,1 milhões a £7,2 milhões. Cada estimativa ajustada da VSL foi então multiplicada pelo número projectado de mortes por cancro do colo do útero evitadas da vacinação.
WTP: a abordagem de monetização do ano de vida ajustado à qualidade (QALY)
nesta abordagem, o resultado da saúde nas análises convencionais de custos-utilidade, nomeadamente QALY, foi monetizado utilizando o WTP individual para uma QALY adicional obtida. Com base em um estudo que avaliou o WTP para o próprio QALY adicional do respondente ganho (WTPsel) no Reino Unido , aplicamos £23.000 para o desconto QALY ganho. Nossa abordagem de QM com um WTP de £ 23.000/QALY é análoga ao caso de referência de custo-eficácia de NICE, que tem um limite de custo-eficácia de £20.000–£30.000/QALY , embora nossa abordagem é baseada em argumentos individuais e não Sociais WTP. Por conseguinte, seria de esperar que o valor actual líquido de uma intervenção utilizando a nossa abordagem QM correspondesse ao seu benefício monetário líquido avaliado utilizando o caso de referência de NICE.
integração de abordagens baseadas na produção e no QM
ao abrigo destas abordagens, a perda de produtividade das abordagens baseadas na produção e o QALYs ganho monetizado foram ambos incluídos na estimativa do benefício económico da vacinação (por exemplo, HC/QM quando HC é integrado com QM) para captar o valor intrínseco e instrumental de uma melhor saúde. Tais análises são análogas às análises de custo-utilidade utilizando uma perspectiva societal.
as mortes futuras evitadas foram descontadas em 3.5% ao ano em relação ao ano de referência, i.e. ano de início do programa de vacinação. Posteriormente, o valor associado à mortalidade evitada foi mais descontado, dependendo do método utilizado. Para abordagens baseadas na produção (HC e FC) e QM, a perda de produtividade e QALYs perdidos para cada ano de vida perdido devido a morte prematura foi descontado para o ano da morte. Para as abordagens baseadas em VSL (VSL-RP e VSL-SP), o mesmo valor foi atribuído a uma morte prevenida, independentemente da Idade da mulher ou do número de anos de vida evitados, como tem sido prática padrão para análises de políticas públicas .