Analiza Cost-Beneficiu a vaccinării: o analiză comparativă a opt abordări pentru evaluarea modificărilor riscurilor de mortalitate și morbiditate

am efectuat o ACB a vaccinării HPV în Marea Britanie. HPV este agentul etiologic al unui număr de tipuri de cancer și alte boli, cum ar fi verucile anogenitale. Cancerul de col uterin are cea mai mare povară globală în rândul fracțiunii legate de HPV a acestor tipuri de cancer . În special, aproximativ 70% din cancerele de col uterin sunt cauzate de HPV-16 și HPV-18. Am ales acest exemplu ca o investiție mare în sănătatea publică, cu un model bine stabilit de impact al vaccinului HPV utilizat pentru luarea deciziilor la nivel național, astfel încât accentul nostru în acest studiu ar putea fi pe metodologia ACB, mai degrabă decât pe modelarea epidemiologiei HPV. Pentru simplitate, ne concentrăm doar pe valoarea vaccinării în prevenirea cancerului de col uterin din cauza HPV-16 și HPV-18.

decizia de a introduce vaccinarea HPV în Marea Britanie a fost informată de o CEA care a încorporat un model epidemiologic de transmitere a HPV pentru a evalua impactul vaccinării cu două doze de rutină a adolescentelor de sex feminin asupra sarcinii cancerului de col uterin pe un orizont de timp de 100 de ani. Am adoptat același model epidemiologic, dar l-am folosit ca input pentru ACB. Am presupus că (1) vaccinarea se administrează anual fetelor de 12 ani la o acoperire de 80%, cu o campanie de recuperare în primul an până la vârsta de 16 ani și că (2) vaccinul oferă protecție pe tot parcursul vieții împotriva HPV-16 și HPV-18 fără protecție încrucișată împotriva altor tipuri de HPV. Costurile și beneficiile au fost reduse la 3,5% pe an. Pentru analiza sensibilității probabilității, am folosit eșantionarea hipercuburilor latine pentru a genera 1000 de scenarii care cuprind incertitudinile în parametrii epidemiologici și economici.

rezultatul în ACB a fost costul pragului vaccinului (TVC), pe care l-am definit ca fiind costul maxim al vaccinului pe persoană (inclusiv costul de administrare) la care vaccinarea împotriva HPV are un raport beneficiu-cost peste unu (adică programul de vaccinare este cost-benefic) (dosarul suplimentar 1). Beneficiile directe ale vaccinării au inclus toate costurile medicale evitate datorită reducerii screeningului și tratamentului cancerului de col uterin și a leziunilor precanceroase (fișier suplimentar 2: Tabelul S1).

am aplicat două abordări conceptuale diferite pentru a genera bani beneficii (producția pierdută și WTP) pentru a examina impactul diferitelor metode asupra rezultatelor. Estimările WTP au fost derivate din studii de preferință declarate sau dezvăluite, în timp ce producția pierdută a fost măsurată folosind metodele capitalului uman și costurilor de frecare, astfel cum sunt rezumate în tabelul 1.

producția pierdută: Abordări convenționale bazate pe producție

în timp ce ACB convențional presupune , în general, că indivizii sunt cei mai buni judecători ai propriei lor bunăstare (adică suveranitatea consumatorilor) și că valorile monetare ar trebui să reflecte dorința individuală de a schimba consumul pentru rezultatele îngrijorătoare (de exemplu, p. 30), producția pierdută a fost, de asemenea, utilizată în mod obișnuit în literatura ACB pentru a valorifica sănătatea . În cadrul acestor abordări, pierderea productivității evitată din cauza reducerii morbidității și mortalității a fost încorporată ca beneficii indirecte ale vaccinării în ceea ce privește efectele economice mai largi ale sănătății ca capital Uman (mai degrabă decât valoarea sa intrinsecă).

am luat în considerare cele mai utilizate două abordări bazate pe producție, și anume metodele capitalului uman (HC) și costului de frecare (FC). Din perspectiva persoanelor afectate, metoda HC presupune că pierderea producției suferită de lucrătorii bolnavi sau decedați este de neînlocuit. Prin urmare, s-a presupus că durata pierderii productivității pentru un lucrător bolnav este aceeași cu întreaga durată a tratamentului bolii, în timp ce pierderea productivității datorată decesului prematur a fost estimată prin asumarea unei vârste medii de pensionare de 65 de ani. Mai exact, pierderea producției a fost măsurată cu o sumă cumulată a veniturilor pierdute pe durata bolii (morbiditate) și a numărului de ani pierduți din cauza morții premature (mortalitate), utilizând ratele de ocupare specifice vârstei și veniturile personale medii obținute de la Oficiul Național de Statistică din Marea Britanie .

în schimb, metoda FC ia perspectiva angajatorului și presupune că există întotdeauna un anumit nivel de șomaj involuntar și, prin urmare, un lucrător bolnav sau decedat poate fi înlocuit de un lucrător altfel șomer . Ca atare, metoda FC reprezintă doar pierderea productivității în timpul perioadei de frecare, care este definită ca timpul dintre prima zi de absență a unui lucrător bolnav sau decedat și ultima zi de formare pentru un lucrător înlocuit. Conform raportului privind tendințele de recrutare din Marea Britanie din 2015, bazat pe răspunsurile principalelor agenții de recrutare din Marea Britanie, timpul mediu pentru ocuparea unui post vacant (adică timpul dintre anunțarea unui loc de muncă și găsirea unui candidat de succes) a variat între 6 și 44 de zile în 2014. Timpul mediu de formare pentru un nou angajat de 6,8 zile a fost derivat din UK Employer Skills Survey 2015 . Deoarece perioada de frecare depinde în mare măsură de tipul de loc de muncă (de ex. perioada de fricțiune mai lungă pentru locurile de muncă care necesită cunoștințe și competențe de nivel superior) și condițiile economice sau de pe piața muncii, a fost dificil să se găsească toate datele necesare pentru estimarea perioadei de fricțiune. Am presupus că suma dintre (1) Perioada de timp dintre începutul absenței unui angajat bolnav și prima zi de anunțare a unui loc de muncă și (2) Perioada de timp dintre acceptarea ofertei de muncă și prima zi de formare a unui nou angajat să fie de aproximativ 3 până la 5 săptămâni în total pe baza studiului Koopmanschap . Perioada de fricțiune în Marea Britanie a fost estimată la aproximativ 34 până la 86 de zile. În plus față de pierderile de productivitate suferite în perioada de fricțiune, am considerat costurile administrative suplimentare legate de angajare (2610) și formare (5433) un nou lucrător pentru toate cazurile de mortalitate și morbiditate pe termen lung (adică timpul de tratament > perioada de fricțiune).

abordările convenționale bazate pe producție reprezintă pierderea productivității de la persoanele cu locuri de muncă plătite numai și, prin urmare, nu iau în considerare gospodinele care cuprind o proporție substanțială de cazuri de cancer de col uterin (vârsta medie 45, Intervalul interquartil 27-59) . După cum se indică într-unul dintre liniile directoare ale OMS privind ACB, valoarea economică a muncii neplătite, cum ar fi gospodăria și îngrijirea, este subevaluată folosind această abordare . Ca atare, am luat în considerare și versiuni modificate ale metodelor convenționale bazate pe producție (HC-M și FC-M) în care se presupunea că forța de muncă plătită și gospodinele din aceeași grupă de vârstă au aceeași Productivitate economică. Ipoteza este în concordanță cu efortul recent al Regatului Unit de a recunoaște valoarea muncii neplătite la domiciliu și contribuția sa la economie, oferindu-i o valoare monetară echivalentă cu salariile medii ale celor care sunt plătiți pentru a îndeplini aceste sarcini . Proporția gospodinelor din fiecare grupă de vârstă a fost aproximată pe baza Oficiului Național de Statistică statistica ocupării forței de muncă .

producția pierdută: o nouă abordare bazată pe producție

abordarea convențională bazată pe producție are avantajul că utilizează măsuri relativ obiective și cuantificabile (de exemplu, ratele salariale) în comparație cu o abordare bazată pe WTP. Cu toate acestea, Cadrul teoretic nici al metodei HC, nici al metodei FC nu este complet solid, deoarece (1) presupunerea de bază a metodei HC de angajare deplină este adesea considerată nerealistă și (2) Perioada de frecare a metodei FC variază în mare măsură în funcție de ocupații, perioade și țări. Pentru a aborda ambele aspecte, am examinat cât de ușor ar putea fi ocupate efectiv locurile de muncă vacante în perioada normală de fricțiune de pe piața actuală a forței de muncă din Regatul Unit.

am considerat o nouă abordare pentru estimarea pierderii productivității prin interpolarea între metodele HC și FC (HC/FC). În cadrul acestei abordări, pierderea productivității a fost o medie ponderată a celei din cadrul celor două metode în care ponderea pentru HC corespundea proporției de locuri de muncă care este puțin probabil să fie ocupate în perioada de fricțiune pe piața actuală a forței de muncă. Am estimat această pondere pe baza statisticilor recente privind posturile vacante greu de ocupat (HtFV) din Sondajul privind competențele angajatorilor din Marea Britanie din 2015 (fișier suplimentar 3: tabelul s2) . HtFV se referă la posturile vacante dificil de ocupat din cauza competențelor (de exemplu, lipsa solicitanților calificați) sau din motive care nu au legătură cu competențele (de exemplu, salariul scăzut oferit pentru post). S-a observat că există o diferență majoră de gen în ocuparea forței de muncă în Marea Britanie , femeile dominând istoric ocuparea forței de muncă în locuri de muncă precum petrecerea timpului liber și îngrijirea, în timp ce bărbații domină în industria construcțiilor, de exemplu. Pentru a lua în considerare diferența de gen în ocuparea forței de muncă și proporțiile în mare măsură diferite ale HtFV în funcție de sectorul industrial , am calculat proporția ponderată a HtFV pentru femei care urmează să fie utilizată în analiză. Am compilat două statistici recente privind ocuparea forței de muncă din Marea Britanie care oferă (1) distribuția forței de muncă feminine și (2) proporția HtFV în 13 sectoare industriale clasificate conform Clasificării industriale Standard . Distribuția femeilor în forța de muncă a variat în mare măsură în funcție de sectorul industrial, variind de la 0,6% în agricultură la 22% în sănătate și Asistență Socială, în timp ce proporția HtFV (indiferent de sex) a variat de la 23% în educație la 43% în construcții.

WTP: valoarea unei abordări statistice privind viața (VSL)

în cadrul acestei abordări, se presupune că valorile monetare atât ale beneficiilor pecuniare (de exemplu, cheltuielile medicale evitate), cât și ale beneficiilor nepecuniare (de exemplu, durerea și suferința asociate bolii) sunt încapsulate de estimările VSL, având în vedere că WTP-ul persoanelor ia în considerare impactul reducerilor riscului de mortalitate asupra bunăstării lor sub toate aspectele. Estimările VSL sunt utilizate pentru a evalua reducerile riscului de mortalitate și obținute prin (1) preferințe revelate (VSL-RP) pe baza studiilor salariale pe piața muncii sau hedonice; sau (2) preferințe declarate (VSL-SP) pe baza studiilor de evaluare contingentă . În timp ce VSL nu abordează în general morbiditatea asociată cu cazurile non-fatale, s-a sugerat că VSL-RP poate include și valoarea riscului de morbiditate asociat, deși este probabil să fie minimă (6-25%) în comparație cu valoarea riscului de deces . În ceea ce privește VSL-SP, au existat dovezi mixte cu privire la prima de morbiditate (sau prima de cancer) pentru a lua în considerare efectele morbidității asociate cu fatalitatea în estimarea VSL . Acest lucru evidențiază un avantaj cheie al abordării VSL față de metodele HC sau FC care nu iau în considerare valoarea intrinsecă a câștigurilor de sănătate. Am luat în considerare șapte estimări VSL diferite derivate din trei studii individuale (etichetate ca ‘Lang’, ‘Viscusi’ și ‘Gayer 1-2’ în Fig. 1) și trei orientări normative naționale și internaționale (‘UKHSE’, ‘USDoT’ și ‘OCDE’) (fișier suplimentar 4: tabelul S3). Pentru VSL-RP, am selectat (1) o estimare VSL utilizată în prezent de Departamentul Transporturilor din SUA (‘USDoT’), care este foarte similară cu cea adoptată de Departamentul Sănătății și Serviciilor Umane din SUA și Agenția pentru Protecția Mediului din SUA , precum și mijloacele estimate dintr-o analiză de meta-regresie, care a ajustat pentru părtinirea publicării și (2) o gamă de VSL pentru reducerea riscului de cancer estimată pe baza prețurilor locuințelor hedonice din SUA (‘Gayer 1-2’). Pentru VSL-SP, am selectat estimările VSL din (1) Un studiu WTP realizat în rândul pacienților cu cancer de col uterin din Taiwan (‘Lang’), (2) o revizuire sistematică recentă a VSL concentrându-se pe o primă pentru cancer (‘Viscusi’), (3) recomandarea Executivului britanic pentru sănătate și Siguranță (‘UKHSE’) și (4) Orientările OCDE pentru țările UE-27 (‘OCDE’). Toate estimările VSL au fost convertite în moneda actuală din Marea Britanie pe baza orientării OCDE . Pentru a converti valorile VSL care variază de la o țară la alta și de-a lungul timpului la valoarea din Marea Britanie 2015, am folosit metoda de transfer al beneficiilor cu ajustări ale veniturilor. De exemplu, pentru a aproxima VSL utilizat de Departamentul Transporturilor din SUA, am folosit paritatea puterii de cumpărare (PPP)-PIB ajustat pe cap de locuitor în următoarea ecuație:

beneficiile directe și indirecte ale vaccinării HPV cu două doze în Marea Britanie (top) și estimările costului vaccinului prag (TVC) (bottom) în cadrul diferitelor abordări ale analizei cost-beneficiu (CBA)

aici, PIB-ul ajustat PPP pe cap de locuitor atât pentru Marea Britanie, cât și pentru SUA a fost extras din Banca Mondială . Pentru a converti VSL (în USD) estimat din ecuația de mai sus în moneda britanică, am folosit ratele de schimb ajustate PPP din Statisticile OCDE . Pentru a actualiza valorile VSL în diferiți ani (de ex. 2000-2015), am folosit indicele mediu al prețurilor de consum și venitul Real în Marea Britanie, după cum urmează:

datele privind indicele prețurilor de consum și veniturile reale din diferiți ani au fost disponibile pe site-ul web al Oficiului Național de Statistică din Marea Britanie . În urma ajustării, estimările VSL selectate au variat de la 1,1 milioane la 7,2 milioane. Fiecare estimare ajustată a VSL a fost apoi înmulțită cu numărul proiectat de decese cauzate de cancerul de col uterin prevenite de vaccinare.

WTP: metoda de monetizare (qm) ajustată în funcție de calitate pe an de viață (QALY)

în cadrul acestei abordări, rezultatul sănătății în analizele convenționale cost-utilitate, și anume QALY, a fost monetizat folosind WTP individual pentru un QALY suplimentar câștigat. Pe baza unui studiu care a evaluat WTP pentru propriul QALY gained suplimentar al respondentului (WTPsel) în Marea Britanie , am aplicat 23.000 de dolari la QALY gained redus. Abordarea noastră QM cu un WTP de 23.000/QALY este analogă cu cazul de referință cost-eficacitate al NICE , care are un prag de cost-eficacitate de 20.000–30.000/QALY, deși abordarea noastră se bazează pe argumente WTP individuale, mai degrabă decât societale. Prin urmare, ar fi de așteptat ca valoarea actualizată netă a unei intervenții care utilizează abordarea noastră privind MC să corespundă beneficiului Monetar net evaluat utilizând cazul de referință al NICE.

integrarea abordărilor bazate pe producție și a abordărilor bazate pe QM

în cadrul acestor abordări, pierderea productivității din abordările bazate pe producție și QALYs monetizate obținute au fost ambele incluse la estimarea beneficiului economic al vaccinării (de exemplu, HC/QM atunci când HC este integrat cu QM) pentru a capta atât valoarea intrinsecă, cât și valoarea instrumentală a unei sănătăți mai bune. Astfel de analize sunt analoage analizelor cost-utilitate folosind o perspectivă societală.

decesele viitoare evitate au fost reduse la 3,5% pe an înapoi la anul de referință, adică. anul în care este inițiat programul de vaccinare. Ulterior, valoarea atașată mortalității evitate a fost actualizată în continuare, în funcție de metoda utilizată. Pentru abordările bazate pe producție (HC și FC) și QM, pierderea productivității și QALYs pierdute pentru fiecare an de viață pierdut din cauza morții premature au fost reduse la anul morții. Pentru abordările bazate pe VSL (VSL-RP și VSL-SP), aceeași valoare a fost atribuită unei decese prevenite indiferent de vârsta femeii sau de numărul de ani de viață evitați, așa cum a fost practica standard pentru analizele de politici publice .