De la frică și îngrijorare la durere cronică

US Pharm. 2016;41(11):17-19.

numitorul comun între durerea cronică, anxietate, traume și depresie este sistemul nervos, în special un sistem nervos modificat sau dereglat.1 În ceea ce privește persoanele în vârstă, ceea ce este semnificativ predictiv pentru debutul durerii cronice mai târziu în viață este un istoric anterior de anxietate, traume fizice și psihologice și depresie.2-5 s-a demonstrat că există o relație între stres și scăderea pragurilor de durere, pe baza studiilor prospective la om și fundamentate prin dovezi experimentale directe la animale și oameni.6-10 în general, ceea ce au sugerat aceste dovezi este un spectru care variază de la tulburări de dispoziție și anxietate până la sindroame somatice funcționale dureroase.11 în plus, diferite tipuri de anxietate preexistentă cu privire la durere sunt legate de sensibilități mai mari ale durerii.12,13

tulburările spectrului afectiv includ starea de spirit (de exemplu, tulburarea depresivă majoră) și tulburările de anxietate (tabelele 1, 2). Termenul de sindrom somatic funcțional este utilizat pentru a descrie tulburări precum fibromialgia (tabelul 3) și durerea cronică răspândită.11 este important de reținut că durerea este în mare parte considerată același simptom, cu aceleași tratamente, indiferent dacă apare de la sine sau ca parte a oricărui număr de sindroame dureroase cronice, inclusiv durerea neuropată (tabelul 4).11

în timp ce simptomele de bază ale depresiei majore (adică., pierderea interesului și starea depresivă) diferă de simptomele de bază ale tulburărilor de anxietate (tabelul 2), există o suprapunere considerabilă între restul simptomelor asociate acestor tulburări.11 de exemplu, oboseala, dificultățile de somn și problemele de concentrare sunt comune ambelor categorii de condiții.

sensibilizare Centrală

mulți seniori tind să fie stoici în ceea ce privește rezistența și tolerarea durerii. În plus, teama de a deveni dependent de opioide sau de a întâlni rezistența furnizorului de asistență medicală la prescrierea medicamentelor pentru durere în lumina epidemiei actuale de supradozaj cu opioide din Statele Unite poate duce adesea adulții în vârstă să trăiască inutil cu dureri cronice.14 datele sugerează că durerea la vârstnici este larg sub-reognizată și subtratată.15,16

complicațiile durerii netratate includ nu numai un risc crescut de depresie și anxietate, ci și exacerbarea tulburărilor cognitive; pierderea funcțională și dependența crescută; afectarea funcției imune și vindecarea; mobilitate afectată și risc crescut de căderi și/sau fracturi; utilizarea și costurile sporite ale asistenței medicale; complicații postoperatorii legate de imobilitate (de exemplu, tromboză, emboli, pneumonie); tulburări de somn; și retragere și scăderea socializării.15,16

în ciuda consecințelor fizice și sociale semnificative, se estimează că 50% dintre adulții în vârstă care locuiesc acasă și aproape 80% dintre persoanele în vârstă din unitățile de îngrijire pe termen lung continuă să sufere de dureri persistente.15 mai mult, farmaciștii trebuie să fie conștienți de sensibilizarea centrală, în care sistemul nervos se află într-o stare persistentă de reactivitate ridicată, iar durerea se înregistrează în creier la un nivel sporit.1

sensibilizarea centrală are două caracteristici principale care implică o sensibilitate sporită la durere și senzația de atingere.1 alodinia este experiența durerii de la un declanșator care în mod normal nu este dureros, cum ar fi atingerea sau masajul și hiperalgezia, în care un stimul dureros real este perceput ca fiind mai dureros decât ar trebui să fie, cum ar fi o simplă umflătură care trimite un individ cu durere cronică „prin acoperiș.”1

factori predispozanți și Antecedenți

există mai mulți factori care duc la dezvoltarea sensibilizării centrale în așa-numitele tulburări de durere cronică periferică.1 factorii predispozanți includ un istoric anterior de depresie, anxietate, traume fizice sau traume psihologice. Factorii care sunt asociați cu sistemul nervos central după debutul leziunii inițiale sau a stării de durere, denumiți factori antecedenți, includ depresia, anxietatea, evitarea fricii sau alți factori de stres. Acești factori psihofiziologici sugerează că starea preexistentă a sistemului nervos este un factor determinant semnificativ în dezvoltarea sensibilizării centrale după apariția durerii; adică, sistemul nervos deja dereglat, în momentul rănirii, de exemplu, poate interfera cu traiectoria normală a vindecării și, prin urmare, poate preveni dispariția durerii odată cu vindecarea leziunilor tisulare.1

modificări ale volumului materiei cenușii

există rapoarte care sugerează că durerea cronică poate chiar să scadă materia cenușie în cortexul prefrontal dorsolateral (DLPFC) și, prin urmare, să contribuie la disfuncția cognitivă în unele stări de durere, cum ar fi fibromialgia și durerile de spate scăzute.11 Un studiu recent oferă dovezi că psihoterapia, unul dintre cele mai puțin invazive tratamente pentru durerea cronică—în special terapia cognitiv comportamentală (CBT)—poate produce modificări măsurabile în volumul și densitatea materiei cenușii cerebrale care se corelează cu recuperarea pacienților.17

în TCC, pacienții sunt instruiți să identifice și să diminueze catastrofarea durerii, care este un semn distinctiv al durerii cronice în care pacienții anticipează cele mai grave dureri de intrare sau în curs de desfășurare; pacienții sunt învățați tehnici de relaxare pentru a îmbunătăți stresul și controlul durerii.17,18 echipa de cercetare a sugerat că creșterea materiei cenușii reflectă o îmbunătățire a modulării durerii sau o mai bună evaluare mentală sau emoțională a durerii lor. Modificările structurale au fost în concordanță cu rezultatele clinice ale TCC; modificările în zonele senzoriale și motorii reprezintă potențial adaptarea indusă de tratament la semnalele nociceptive continue, al căror corolar este deturnarea atenției de la durere care este accentuată în TCC.17,18

concluzie

dovezile sugerează că durerea la vârstnici este larg subrecunoscută și subtratată, în ciuda consecințelor mentale, emoționale, fizice și sociale semnificative. Farmaciștii au un rol semnificativ în susținerea adulților în vârstă care au condiții stresante care provoacă durere, cum ar fi depresia și anxietatea, precum și durerea—din afecțiuni precum osteoartrita, fibromialgia și zona zoster—care provoacă suferință. Creșterea gradului de conștientizare a sensibilizării centrale și a simptomelor sale caracteristice ar trebui să ajute farmaciștii să ghideze mai bine pacienții în tratamentul precoce al afecțiunilor subiacente care pot duce la durere cronică și sensibilizare Centrală și să evite progresia în cadrul sistemului nervos la o stare persistentă de reactivitate ridicată care înregistrează durerea la un nivel sporit.

1. McAllister MJ. Sensibilizare centrală. Actualizat La 8 Septembrie 2016. www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/central-sensitization. accesat la 14 octombrie 2016.
2. Nahit ES, Hunt IM, Lunt M și colab. Efectele factorilor psihosociali și psihologici individuali asupra apariției durerii musculo-scheletice: efecte comune și specifice locului. Ann Rheum Dis. 2003;62:755-760.
3. Talbot NL, Chapman B, Conwell Y și colab. Abuzul sexual în copilărie este asociat cu povara bolii fizice și funcționarea la pacienții psihiatrici cu vârsta de 50 de ani sau mai mult. Psihosom Med. 2009;71:417-422.
4. McLean SA, Clauduw DJ, Abelson JL, și colab. Dezvoltarea durerii persistente și a morbidității psihologice după coliziunea autovehiculelor: integrarea rolului potențial al sistemelor de răspuns la stres într-un model biopsihosocial. Psihosom Med. 2005;67:783-790.
5. Hauser W, Galek A, Erbsloh-Moller B și colab. Tulburarea de stres Posttraumatic în sindromul fibromialgiei: prevalența, relația temporală dintre stresul posttraumatic și simptomele fibromialgiei și impactul asupra rezultatului clinic. Durere. 2013;154:1216-1223.
6. Slade GD, Diatchenko L, Bhalang K și colab. Influența factorilor psihologici asupra riscului de tulburări temporomandibulare. J Dent Res. 2007; 86: 1120-1125.
7. Alexander J, DeVries A, Kigerl K și colab. Stresul exacerbează durerea neuropată prin activarea glucocorticoizilor și a receptorului NMDA. Creierul Se Comportă Immun. 2009;23:851-860.
8. Imbe H, Iwai-Liao Y, Senba E. hiperalgezie indusă de stres: modele animale și mecanisme presupuse. Biosci Față. 2006;11:2179-2192.
9. Kuehl LK, Michaux GP, Richter S și colab. Creșterea sensibilității mecanice bazale, dar scăderea vântului perceptiv într-un model uman de hipocortizolism relativ. Durere. 2010;194:539-546.
10. Rivat C, Becker C, Blugeot A și colab. Stresul cronic induce neuroinflamația spinală tranzitorie, declanșând hipersensibilitate senzorială și hiperalgezie indusă de anxietate de lungă durată. Durere. 2010;150:358-368.
11. Stahl SM. Psihofarmacologia esențială a lui Stahl: bază neuroștiințifică și aplicații practice. A 4-a ed. New York: Cambridge University Press; 2013: 388-443.
12. Hirsh la, George SZ, Bialosky JE, Robinson mine. Frica de durere, catastrofizarea durerii și percepția acută a durerii: predicție relativă și calendarul evaluării. J Durere. 2008;9(9):806-812.
13. Sullivan MJ. Thorn B, Rodgers W, Ward LC. Model de cale a antecedentelor psihologice la experiența durerii: constatări experimentale și clinice. Clin J Durere. 2004;20(3):164-173.
14. CDC. Prevenirea leziunilor & control: supradozaj cu opioide. Actualizat: 17 Octombrie 2016. www.cdc.gov/drugoverdose/. accesat la 17 octombrie 2016.
15. American Geriatric Society Panel privind durerea persistentă la persoanele în vârstă. Gestionarea durerii persistente la persoanele în vârstă. J Am Geriatr Soc. 2002; 50 (6):S205-S224.
16. Weiner DK, Rudy TE, Gaur S. Sunt toți adulții mai în vârstă cu durere persistentă creați egali? Dovezi preliminare pentru o taxonomie multiaxială. Durere Res Manag. 2001;6(3):133-141.
17. Seminowicz DA, Shpaner M, Keaser ML și colab. Terapia cognitiv-comportamentală crește materia cenușie a cortexului prefrontal la pacienții cu durere cronică. J Durere. 2013;14(12):1573-1584.
18. Abdul-Kareem Ahmed. Terapia comportamentală cognitivă modifică morfologia materiei cenușii în durerea cronică: creșterea materiei cenușii se corelează cu scăderea catastrofizării. 25 noiembrie 2013. www.painresearchforum.org/news/34218-cognitive-behavioral-therapy-changes-gray-matter-morphology-chronic-pain. accesat la 17 octombrie 2016.
19. Epocrates.com. Epocrates Plus Versiunea 15.12.1. Actualizat 23 Iunie 2016. Accesat La 20 Septembrie 2016.
20. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Manual De Dozare Geriatrică. Ed.20. Hudson, Oh: Lexicomp; 2015.