Från rädsla och oro till kronisk smärta
US Pharm. 2016;41(11):17-19.
den gemensamma nämnaren mellan kronisk smärta, ångest, trauma och depression är nervsystemet, särskilt ett modifierat eller dysregulerat nervsystem.1 när det gäller äldre är det som är signifikant förutsägbart för uppkomsten av kronisk smärta senare i livet en tidigare historia av ångest, fysiskt och psykiskt trauma och depression.2-5 det har visats att det finns ett samband mellan stress och sänkning av smärtgränser, baserat på prospektiva studier på människor, och underbyggs av direkta experimentella bevis på djur och människor också.6-10 Sammantaget är vad detta bevis har föreslagit ett spektrum som sträcker sig från humör-och ångeststörningar till smärtsamma funktionella somatiska syndrom.11 dessutom är olika typer av befintlig ångest för smärta relaterad till högre smärtkänslighet.12,13
affektiva spektrumstörningar inkluderar humör (t.ex. egentlig depression) och ångeststörningar (tabell 1, 2). Termen funktionellt somatiskt syndrom används för att beskriva störningar som fibromyalgi (tabell 3) och kronisk utbredd smärta.11 Det är viktigt att notera att smärta till stor del anses vara samma symptom, med samma behandlingar, oavsett om det förekommer av sig själv eller som en del av ett antal kroniska smärtssyndrom, inklusive neuropatisk smärta (tabell 4).11
medan kärnsymptomen på allvarlig depression (dvs., förlust av intresse och nedstämdhet) skiljer sig från kärn symptom på ångest (tabell 2), Det finns betydande överlappning bland resten av de associerade symtom på dessa sjukdomar.11 till exempel är trötthet, sömnsvårigheter och koncentrationsproblem vanliga för båda kategorierna av tillstånd.
Central sensibilisering
många seniorer tenderar att vara stoiska när det gäller att motstå och tolerera smärta. Dessutom kan en rädsla för att bli beroende av opioider eller möta vårdgivarens motstånd mot att förskriva smärtstillande läkemedel mot bakgrund av den nuvarande opioidöverdosepidemin i USA ofta leda äldre vuxna att leva med kronisk smärta i onödan.14 Data tyder på att smärta hos äldre är allmänt Underkänd och underbehandlad.15,16
komplikationer av obehandlad smärta inkluderar inte bara en ökad risk för depression och ångest, men också förvärring av kognitiv försämring; funktionell förlust och ökat beroende; nedsatt immunfunktion och läkning; nedsatt rörlighet och ökad risk för fall och/eller frakturer; ökat hälsoutnyttjande och kostnader; postoperativa komplikationer relaterade till orörlighet (t.ex. trombos, emboli, lunginflammation); sömnstörningar; och tillbakadragande och minskad socialisering.15,16
trots de betydande fysiska och sociala konsekvenserna uppskattas att 50% av äldre vuxna som bor hemma och nästan 80% av äldre personer i långtidsvården fortsätter att lida av ihållande smärta.15 dessutom måste apotekare vara medvetna om central sensibilisering, där nervsystemet är i ett ihållande tillstånd med hög reaktivitet och smärtregister i hjärnan på en ökad nivå.1
Central sensibilisering har två huvudegenskaper som involverar en ökad känslighet för smärta och känslan av beröring.1 allodyni är upplevelsen av smärta från en utlösare som normalt inte är smärtsam, såsom beröring eller massage, och hyperalgesi, där en verklig smärtsam stimulans uppfattas som mer smärtsam än den borde vara, till exempel en enkel bump som skickar en individ med kronisk smärta ”genom taket.”1
predisponerande och tidigare faktorer
det finns flera faktorer som leder till utveckling av central sensibilisering vid så kallade perifera kroniska smärtstörningar.1 predisponeringsfaktorer inkluderar en tidigare historia av depression, ångest, fysiskt trauma eller psykiskt trauma. Faktorer som är associerade med det centrala nervsystemet efter uppkomsten av den ursprungliga skada eller smärta tillstånd, kallad antecedent faktorer, inkluderar depression, ångest, rädsla undvikande, eller andra stressfaktorer. Dessa psykofysiologiska faktorer tyder på att det befintliga tillståndet i nervsystemet är en signifikant avgörande faktor vid utvecklingen av central sensibilisering efter smärta; det vill säga det redan dysregulerade nervsystemet, vid tidpunkten för skada, kan till exempel störa den normala banan för läkning och därmed förhindra att smärta sjunker när vävnadsskador läker.1
Gråmaterialvolymförändringar
det finns rapporter som tyder på att kronisk smärta till och med kan minska grå substans i den dorsolaterala prefrontala cortexen (DLPFC) och därmed bidra till kognitiv dysfunktion i vissa smärttillstånd, såsom fibromyalgi och ryggsmärta.11 En ny studie ger bevis för att psykoterapi, en av de minst invasiva behandlingarna för kronisk smärta—specifikt kognitiv beteendeterapi (CBT)—kan producera mätbara förändringar i cerebral gråmaterialvolym och densitet som korrelerar med patienternas återhämtning.17
i CBT coachas patienter för att identifiera och minska smärtkatastrofer, vilket är ett kännetecken för kronisk smärta där patienter förutser det värsta om inkommande eller pågående smärta; patienter lärs avslappningstekniker för att förbättra stress och smärtkontroll.17,18 forskargruppen föreslog att ökningen av grå materia återspeglar en förbättring av moduleringen av smärta, eller bättre mental eller emotionell bedömning av deras smärta. De strukturella förändringarna överensstämde med de kliniska resultaten av CBT; förändringar i sensoriska och motoriska områden representerar potentiellt behandlingsinducerad anpassning till kontinuerliga nociceptiva signaler, vars följd är avledning av uppmärksamhet från smärta som betonas i CBT.17,18
slutsats
bevis tyder på att smärta hos äldre är allmänt undererkänd och underbehandlad trots betydande mentala, emotionella, fysiska och sociala konsekvenser. Apotekare har en viktig roll att spela för att förespråka för äldre vuxna som har stressiga tillstånd som orsakar smärta, såsom depression och ångest, liksom smärta—från tillstånd som artros, fibromyalgi och bältros—som orsakar nöd. Att öka medvetenheten om central sensibilisering och dess karakteristiska symtom bör hjälpa apotekare att bättre vägleda patienter i tidig behandling av underliggande tillstånd som kan leda till kronisk smärta och central sensibilisering och undvika progression i nervsystemet till ett ihållande tillstånd med hög reaktivitet som registrerar smärta på en ökad nivå.
1. McAllister MJ. Central sensibilisering. Uppdaterad 8 September 2016. www.instituteforchronicpain.org/understanding-chronic-pain/what-is-chronic-pain/central-sensitization. åtkomst 14 oktober 2016.
2. Nahit ES, jaga IM, Lunt M, et al. Effekter av psykosociala och individuella psykologiska faktorer vid uppkomsten av muskuloskeletal smärta: vanliga och platsspecifika effekter. Ann Rheum Dis. 2003;62:755-760.
3. Talbot NL, Chapman B, Conwell Y, et al. Sexuella övergrepp i barndomen är förknippade med fysisk sjukdomsbörda och funktion hos psykiatriska patienter 50 år eller äldre. Psychosom Med. 2009;71:417-422.
4. Han är en av de mest kända i världen. Utvecklingen av ihållande smärta och psykologisk sjuklighet efter kollision med motorfordon: integrera stressresponssystemens potentiella roll i en biopsykosocial modell. Psychosom Med. 2005;67:783-790.
5. Hauser W, Galek A, Erfsloh-Moller B, et al. Posttraumatisk stressstörning i fibromyalgi syndrom: prevalens, tidsmässigt samband mellan posttraumatisk stress och fibromyalgi symtom och påverkan på kliniskt resultat. Smärta. 2013;154:1216-1223.
6. Slade GD, Diatchenko L, Bhalang K, et al. Påverkan av psykologiska faktorer på risken för temporomandibulära störningar. J Dent Res. 2007; 86: 1120-1125.
7. Alexander J, DeVries A, Kigerl K, et al. Stress förvärrar neuropatisk smärta via glukokortikoid-och NMDA-receptoraktivering. Hjärnan Beter Sig Immun. 2009;23:851-860.
8. Imbe H, Iwai-Liao Y, Senba E. stressinducerad hyperalgesi: djurmodeller och förmodade mekanismer. Framför Biosci. 2006;11:2179-2192.
9. Han är en av de mest kända i världen. Ökad basal mekanisk känslighet men minskad perceptuell avveckling i en mänsklig modell av relativ hypokortisolism. Smärta. 2010;194:539-546.
10. Rivat C, Becker C, Blugeot A, et al. Kronisk stress inducerar övergående spinal neuroinflammation, utlöser sensorisk överkänslighet och långvarig ångestinducerad hyperalgesi. Smärta. 2010;150:358-368.
11. Stahl SM. Stahls väsentliga psykofarmakologi: neurovetenskaplig grund och praktiska tillämpningar. 4: e upplagan. New York: Cambridge University Press; 2013:388-443.
12. Hirsh AT, George SZ, Bialosky JE, Robinson mig. Rädsla för smärta, smärtkatastrofering och akut smärtuppfattning: relativ förutsägelse och tidpunkt för bedömning. J Smärta. 2008;9(9):806-812.
13. Sullivan MJ. Thorn B, Rodgers W, Ward LC. Path modell av psykologiska antecedenter till smärtupplevelse: experimentella och kliniska fynd. Clin J Smärta. 2004;20(3):164-173.
14. CDC. Skadeförebyggande & kontroll: opioidöverdos. Uppdaterad: Oktober 17, 2016. www.cdc.gov/drugoverdose/. åtkomst 17 oktober 2016.
15. American Geriatric Society Panel på ihållande smärta hos äldre personer. Hantering av ihållande smärta hos äldre personer. J Am Geriatr Soc. 2002; 50 (6):S205-S224.
16. Weiner DK, Rudy TE, Gaur S. är alla äldre vuxna med ihållande smärta skapade lika? Preliminära bevis för en multiaxial taxonomi. Smärta Res Manag. 2001;6(3):133-141.
17. Det finns många olika typer av produkter. Kognitiv beteendeterapi ökar prefrontal cortex grå substans hos patienter med kronisk smärta. J Smärta. 2013;14(12):1573-1584.
18. Abdul-Kareem Ahmed. Kognitiv beteendeterapi förändrar gråmaterialmorfologi vid kronisk smärta: ökning av grå materia korrelerar med minskning av katastrof. 25 November 2013. www.painresearchforum.org/news/34218-cognitive-behavioral-therapy-changes-gray-matter-morphology-chronic-pain. åtkomst 17 oktober 2016.
19. Epocrates.com. Epocrates Plus Version 15.12.1. Uppdaterad 23 Juni 2016. Åtkomst 20 September 2016.
20. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatrisk Dosering Handbok. 20: e upplagan. Hudson, Åh: Lexicomp; 2015.