Hematoma espinal: estudio de la literatura con metanálisis de 613 pacientes

El hematoma espinal ha sido descrito en autopsias desde 1682 y como diagnóstico clínico desde 1867. Es un trastorno neurológico raro y generalmente grave que, sin un tratamiento adecuado, a menudo conduce a la muerte o al déficit neurológico permanente. Se han investigado hematomas epidurales, subdurales y subaracnoideos. Algunos casos de hematoma espinal subaracnoideo pueden presentar síntomas similares a los de la hemorragia cerebral. La literatura no ofrece estimaciones confiables de la incidencia de hematoma espinal, tal vez debido a la rareza de este trastorno. En el presente trabajo, se han evaluado 613 estudios de casos publicados entre 1826 y 1996, lo que representa la revisión más amplia sobre este tema hasta la fecha. La mayoría de los casos de hematoma espinal tienen una etiología multifactorial cuyos componentes individuales no se comprenden en detalle. Hasta en un tercio de los casos (29.7%) del hematoma espinal, ningún factor etiológico puede ser identificado como la causa del sangrado. Después del hematoma espinal idiopático, los casos relacionados con la terapia anticoagulante y las malformaciones vasculares representan la segunda y tercera categoría más común. Los procedimientos anestésicos espinales y epidurales en combinación con la terapia anticoagulante representan el quinto grupo etiológico más común y los procedimientos anestésicos espinales y epidurales solos representan la décima causa más común de hematoma espinal. La terapia anticoagulante sola probablemente no desencadene una hemorragia espinal. Es probable que, además, deba haber un «locus minoris resistentiae» junto con un aumento de la presión en el plexo venoso vertebral interior para causar hemorragia espinal. Se cree que los dos últimos factores son suficientes para causar hematoma espinal espontáneo. Los médicos deben requerir indicaciones estrictas para el uso de procedimientos anestésicos espinales en pacientes que reciben terapia anticoagulante, incluso si la incidencia de hematoma espinal después de esta combinación es baja. Si se realizan procedimientos anestésicos espinales antes, durante o después del tratamiento anticoagulante, se justifica una estrecha monitorización del estado neurológico del paciente. Se han propuesto límites de tiempo para el uso de la terapia anticoagulante antes o después de los procedimientos anestésicos espinales y se cree que son seguros para los pacientes. La investigación del estado de la coagulación por sí sola no proporciona necesariamente una estimación precisa del riesgo de hemorragia. La medida más importante para reconocer a los pacientes de alto riesgo es una historia clínica completa. La mayoría de los hematomas espinales se localizan dorsalmente en la médula espinal a nivel de las regiones cervicotorácica y toracolumbar. Los hematomas subaracnoideos pueden extenderse a lo largo de toda la longitud del espacio subaracnoideo. El hematoma espinal epidural y subdural se presenta con dolor intenso en forma de cuchillo en el lugar de la hemorragia («coup de poignard») que puede ser seguido en algunos casos por un intervalo sin dolor de minutos a días, después del cual hay parálisis progresiva por debajo del nivel espinal afectado. El hematoma subaracnoideo puede estar asociado con síntomas de meningitis, trastornos de la conciencia y convulsiones epilépticas, y a menudo se diagnostica erróneamente como hemorragia cerebral en función de estos síntomas. La mayoría de los pacientes tienen entre 55 y 70 años de edad. De todos los pacientes con hemorragia espinal, el 63,9% son hombres. El examen de primera elección es la resonancia magnética. El tratamiento de elección es la descompresión quirúrgica. De los pacientes investigados en el presente trabajo, el 39,6% experimentaron recuperación completa. Cuanto menos graves sean los síntomas preoperatorios y cuanto más rápido se pueda realizar la descompresión quirúrgica, mejores serán las posibilidades de recuperación completa. Por lo tanto, es esencial reconocer la presentación clínica relativamente típica del hematoma espinal de manera oportuna para permitir que se tomen medidas diagnósticas y terapéuticas correctas para maximizar la probabilidad de recuperación completa del paciente.