Acidosi d-lattica: una rara causa di acidosi metabolica / Endocrinología y Nutrición (Edizione italiana)
L’acidosi D-lattica è una causa non comune di acidosi metabolica. La sua incidenza è sconosciuta, ma è probabilmente più comune di quanto si pensi di solito.L’acidosi lattica 1D è stata riportata più frequentemente negli ultimi anni a causa dell’aumento del tasso di sopravvivenza dei pazienti con sindrome dell’intestino corto (SBS) e dello sviluppo di programmi di nutrizione parenterale domestica (HPN).2
È riportato il caso di un paziente maschio di 39 anni, monitorato dall’unità nutrizionale del reparto di endocrinologia del nostro ospedale per 20 anni a causa di SBS che richiede HPN. La sua storia personale comprendeva un incidente stradale in cui ha subito un trauma addominale che ha richiesto la resezione massiva dell’intestino, lasciando un residuo del colon sinistro e 15 cm di digiuno.
Nei due anni precedenti, il paziente si era lamentato di episodi auto-limitati costituiti da atassia, disartria e incoordinazione degli arti che duravano meno di 24 ore. Aveva visitato altri centri, dove la condizione era stata considerata una sindrome vertiginosa. Nei tre mesi precedenti al ricovero, sia la frequenza che la durata di questi episodi erano aumentate fino a quando non si verificavano settimanalmente e erano più lunghe di 24h. A causa di questo danno clinico, al paziente è stato consigliato di frequentare il nostro ospedale quando si è verificato uno di questi episodi.
Ha frequentato il nostro ospedale con segni clinici di instabilità della testa, difficoltà a parlare e atassia. Un esame neurologico ha rivelato disartria, nistagmo e andatura instabile. Sulla base di una diagnosi iniziale di sindrome vertiginosa centrale, sono state eseguite una TAC della testa, una risonanza magnetica del cervello e un elettroencefalogramma, con risultati normali. I test di laboratorio richiesti hanno dimostrato che l’acidosi metabolica aveva aumentato il gap anionico e il gap osmolare normale. La sua chimica del sangue era altrimenti insignificante (Tabella 1). In questo paziente con una storia di SBS e colon residuo che mostra encefalopatia e acidosi metabolica con un gap anionico elevato per nessuna causa apparente, è stata sospettata acidosi D-lattica. Un campione è stato quindi inviato a un laboratorio esterno, che ha riportato un marcato aumento del livello di D-lattato (>6000µmol/L).
Misurazione di laboratorio eseguita durante un episodio.
| Variabili esaminate (unità) | Valore ottenuto | valori Normali |
|---|---|---|
| pH | 7.21 | 7.32–7.42 |
| pCO2 (mmHg) | 40.5 | 45-55 |
| HCO3 (mmol/L) | 15.8 | 22-29 |
| ESSERE (mmol/L) | -11.3 | −2–2 |
| gap Anionico (mmol/L) | 19.2 | 10±2 |
| Ketonemia (mmol/L) | Cosa | |
| Creatinina (µmol/L) | 102 | 0-106 |
| Glucosio (mmol/L) | 4.7 | 4.1–6.9 |
| Sodium (mmol/L) | 140 | 135–147 |
| Potassium (mmol/L) | 4.43 | 3.83–5.1 |
| Chloride (mmol/L) | 105 | 8–116 |
| L-lactate (mmol/L) | 0.72 | 0.5–2.2 |
| Calc plasm osm (mmol/kg) | 293 | 275–295 |
| Meas plasm osm (mmol/kg) | 289 | 275–295 |
| Osmolar gap (mmol/kg) | 4.56 | |
| D-lattato (µmol/L) | >6000 |
D-acidosi lattica è stata così confermata, e la paziente è stata mantenuta idratata e data di bicarbonato di sodio per via endovenosa. È stata inoltre avviata una dieta orale ad alto contenuto proteico e successivamente sono stati reintrodotti carboidrati ad assorbimento lento (CHs) con adeguata tolleranza. È stata anche somministrata una terapia antibiotica orale con metronidazolo per sette giorni, con la scomparsa dei segni clinici. Il paziente è stato dimesso a casa senza sintomi.
Dopo un anno di follow-up, il paziente rimane paucisintomatico su una dieta con CHs a lento assorbimento controllato e CHS a rapido assorbimento limitato, un integratore probiotico che non produce D-lattato, Bivos® (Lactobacillus rhamnosus) e terapia antibiotica per una settimana al mese. Non si sono verificati nuovi episodi invalidanti, ma il paziente presenta occasionalmente sintomi lievi dopo le trasgressioni alimentari.
L’acidosi D-lattica non appare solo in SBS. Può anche verificarsi dopo la chirurgia bariatrica, la fornitura di glicole propilenico o chetoacidosi diabetica.3 L-lattato è il principale isomero nell’uomo e il D-lattato può verificarsi in basse concentrazioni dalla via metabolica della gliossilasi dopo l’assunzione di cibo fermentato.4 D-lattato viene metabolizzato attraverso l’enzima D-2 idrossiacido deidrogenasi (D-2-HDH), che si trova principalmente nel rene e nel fegato e la cui attività è diminuita in uno stato di acidosi.1,4
In SBS, la formazione di D-lattato si verifica a causa dell’arrivo massiccio nel colon di CHS non digeriti che vengono fermentati dalla flora batterica, portando all’aumento della produzione di acidi organici e all’acidificazione dell’ambiente intestinale. Questo favorisce la crescita di batteri acido-veloci che genera maggiori quantità di D-lattato e L-lattato e inibisce D-2-HDH, creando così un circolo vizioso in cui la produzione di D-lattato supera la capacità di rimuoverlo.4
I sintomi compaiono da pochi mesi a diversi anni dopo che la malattia di base è stata stabilita,5 e consistono in encefalopatia episodica che si verifica tipicamente dopo l’assunzione di cibo ricco di CHs, in particolare CHs ad assorbimento rapido.6 I sintomi più comuni includono disartria, atassia, disturbi dell’andatura o incoordinazione motoria. Possono verificarsi anche mal di testa, disturbi visivi, convulsioni o coma. Il meccanismo patofisiologico non è completamente noto, 7 ma i livelli plasmatici di D-lattato non sono correlati alla gravità dei sintomi, in modo che altri acidi organici possano agire come falsi neurotrasmettitori.4
La diagnosi è spesso ritardata e richiede un alto indice di sospetto. L’acidosi D-lattica deve essere sospettata in pazienti con SBS e colon intatto che presentano sintomi neurologici episodici e presentano acidosi metabolica non altrimenti spiegabile. L’acidosi metabolica con un elevato gap anionico è tipica, ma può verificarsi acidosi ipercloremica. La misurazione dei livelli plasmatici di D-lattato richiede un test speciale contenente D-lattato deidrogenasi, che non è disponibile nella maggior parte dei laboratori clinici. È una diagnosi impegnativa a causa della natura episodica della condizione, ed è essenziale indagare la storia clinica del paziente per stabilire la relazione tra i sintomi e l’assunzione di cibo ricco di CH.1,4
Nella fase acuta, il trattamento si basa sulla sostituzione di acqua ed elettroliti, sull’uso di bicarbonato di sodio e sulla soppressione del CHs orale/enterale. Vengono utilizzati antibiotici orali con scarso assorbimento intestinale come clindamicina, vancomicina, neomicina o metronidazolo. Nei casi più gravi, l’emodialisi è stata utilizzata con successo.1,4
L’efficacia a lungo termine del trattamento è limitata.1 Le fonti esogene di CH enterale/orale, in particolare gli zuccheri semplici, devono essere ridotte. Sono stati proposti cicli antibiotici periodici basati sulla suscettibilità antimicrobica dei germi presenti nelle colture fecali.1,8 L’uso dei probiotici è controverso e non sono disponibili dati conclusivi.4 Quando le misure di cui sopra falliscono, possono essere prese in considerazione opzioni chirurgiche, tra cui l’allungamento dell’intestino, il trapianto dell’intestino tenue e, in casi estremi, la colectomia totale.2,5
L’acidosi D-lattica è una condizione rara con un impatto negativo sulla qualità della vita dei pazienti con SBS. Di solito è difficile da rilevare e i medici dovrebbero tenerlo a mente per essere in grado di fare una diagnosi precoce e fornire un trattamento adeguato.
Paternità
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