Metodo Ponseti
1. La rotazione interna calcaneale (adduzione) e la flessione plantare sono la deformità chiave. Il piede è addotto e plantare-flesso all’articolazione subtalare, e l’obiettivo è quello di rapire il piede e dorsiflesso esso. Al fine di ottenere la correzione del piede torto, il calcagno dovrebbe essere lasciato ruotare liberamente sotto l’osso dell’astragalo, che è anche libero di ruotare nella mortasa della caviglia. La correzione avviene attraverso l’arco normale dell’articolazione subtalare. Ciò si ottiene posizionando il dito indice dell’operatore sul malleolo mediale per stabilizzare la gamba e facendo leva sul pollice posto sull’aspetto laterale testa dell’astragalo mentre abducendo l’avampiede in supinazione. I tentativi forzati di correggere il varo del tallone abducendo l’avampiede mentre si applica la contropressione all’articolazione calcaneocuboide impediscono al calcagno di abdurre e quindi everting.
2. Il cavus del piede aumenta quando l’avampiede è pronato. Se il cavus è presente, il primo passo nel processo di manipolazione è quello di supinare l’avampiede sollevando delicatamente il primo metatarso caduto per correggere il cavus. Una volta che il cavus è corretto, l’avampiede può essere rapito come descritto nel passaggio 1.
3. La pronazione del piede causa anche l’inceppamento del calcagno sotto l’astragalo. Il calcagno non può ruotare e rimane in varo. Il cavus aumenta come descritto nel passaggio 2. Ciò si traduce in un piede a forma di fagiolo. Alla fine del passo 1, il piede viene rapito al massimo ma mai pronato.
4. La manipolazione viene effettuata nella stanza del cast, con il bambino che è stato nutrito appena prima del trattamento o anche durante il trattamento. Dopo che il piede è stato manipolato, viene applicata una gamba lunga per mantenere la correzione. Inizialmente, viene applicato il componente gamba corta. Il cast dovrebbe essere aderente con un’imbottitura minima ma adeguata. Gli autori dipingono o spruzzano l’arto con tintura di benzoino per consentire l’aderenza dell’imbottitura all’arto. Gli autori preferiscono applicare strisce di imbottitura aggiuntive lungo i bordi mediale e laterale per facilitare la rimozione sicura del cast con una sega a getto. Il cast deve incorporare le dita dei piedi fino alle punte, ma non spremere le dita dei piedi o cancellare l’arco trasversale. Il cast è modellato per contornare intorno al tallone mentre abducendo l’avampiede contro la contropressione sull’aspetto laterale della testa dell’astragalo. Il ginocchio è flesso a 90° per la componente gamba lunga del cast. I genitori possono immergere questi calchi per 30-45 minuti prima della rimozione con un coltello di gesso. Il metodo preferito dagli autori è quello di utilizzare la sega oscillante per gesso per la rimozione del getto. Il cast è bivalvato e rimosso. Il cast viene quindi ricostituito coprendo le due metà. Ciò consente di monitorare l’avanzamento dell’abduzione dell’avampiede e, nelle fasi successive, la quantità di correzione della dorsiflessione o dell’equino.
5. La correzione forzata dell’equino (e del cavus) dalla dorsiflessione contro un tendine di Achille stretto provoca una correzione spuria attraverso una rottura nel midfoot, con conseguente piede rocker-bottom. Il cavus deve essere trattato separatamente come descritto nella fase 2, e l’equino deve essere corretto senza causare una rottura del midfoot. Richiede generalmente fino a 4-7 calchi per raggiungere l’abduzione massima del piede. I calchi vengono cambiati settimanalmente. L’abduzione del piede (correzione) può essere considerata adeguata quando l’asse coscia-piede è di 60°. Dopo aver ottenuto l’abduzione massima del piede, la maggior parte dei casi richiede una tenotomia percutanea di Achille. Questo viene eseguito nella stanza del getto in condizioni asettiche. L’area locale è anestetizzata con una combinazione di una preparazione topica della lignocaina (per esempio crema di EMLA) e di infiltrazione locale minima di lidocaina. La tenotomia viene eseguita attraverso un’incisione pugnalata con una punta rotonda (#6400) Lama castoro. La ferita viene chiusa con una singola sutura assorbibile o con strisce adesive. Il cast finale viene applicato con il piede nella massima dorsiflessione e il piede viene tenuto nel cast per 2-3 settimane.
6. Dopo la fase di manipolazione e fusione, i piedi sono dotati di scarpe aperte con lacci dritti attaccate a una barra di Denis Browne. Il piede interessato viene rapito (ruotato esternamente) a 70° con il piede non interessato impostato a 45° di abduzione. Le scarpe hanno anche un tallone contatore paraurti per evitare che il tallone di scivolare fuori della scarpa. Le scarpe vengono indossate per 23 ore al giorno per tre mesi e vengono indossate di notte e durante i sonnellini per un massimo di tre anni.
7. Nel 10-30% dei casi, un trasferimento del tendine anteriore tibiale al cuneiforme laterale viene eseguito quando il bambino ha circa tre anni. Questo dà una correzione duratura dell’avampiede, prevenendo l’adduzione del metatarso e l’inversione del piede. Questa procedura è indicata in un bambino di età compresa tra 2-2, 5 anni con supinazione dinamica del piede. Prima dell’intervento chirurgico, lanciare il piede in un cast gamba lunga per un paio di settimane per ritrovare la correzione.