Méně časté zranění: ischio-stehenní impingement

BY admin
|
Chris Mallac v Diagnostice & Zacházet, Hip zranění

Zatímco hip bolest je společná stížnost mezi sportovci, diagnóza ischia-stehenní impingement‘ (IFI) v případech, zadní bolest je vzácná. Chris Mallac vysvětluje patoanatomii IFI, typické příznaky a symptomy a jak je diagnostikována a léčena.

sportovci si často stěžují na bolest v zadním kyčle, která někdy vyzařuje zadní část stehna. Příčiny pro to jsou dobře známé patologických stavů, jako je lumbosakrální radikulopatie, ischias, štěkat iliopsoas šlachy, piriformis syndrom, ochromit tendinopatie, kyčelního kloubu labral zranění, sedací burzitidu, a spinální stenóza. Více vzácné IFI je způsobena abnormální kontakt mezi menší trochanteru a boční hranice tvoří vnější hranici pánevní končetiny, vzhledem k extrémní hip rozšíření, addukce a zevní rotace, u sportovců, kteří mohou mít zvláštní strukturální anatomické chyby(1-3). Atletické populace náchylné k IFI zahrnují běžce s dlouhými délkami kroku, závodní chodce, baletní tanečníky a veslaře(kteří se na konci fáze mrtvice nutí k prodloužení kyčle).

Pato-anatomie

Johnson první zdokumentovaný IFI v roce 1977, když si všiml, že někteří pacienti (non-atleti), měl trvalé bolesti v mediální stehna a třísla následující kyčelního kloubu(4). Tito pacienti zaznamenali dočasnou úlevu po injekci anestetika poblíž malého trochanteru. To vyvolalo myšlenku, že menší trochanter a ischium mohou ve skutečnosti zasáhnout během konkrétních chirurgických zákroků, jako je totální náhrada kyčle. Dlouhodobé úlevy bylo dosaženo vyříznutím malého trochanteru. IFI však nebyl dobře popsán u nechirurgického pacienta až do roku 2008 (5,6).

Srážka mezi těmito strukturami je neobvyklé, jak normální vzdálenost mezi menší trochanteru a sedací kost (ischiofemoral vzdálenost) je přibližně 20 mm v hip rozšíření, addukce a vnější rotace (viz obrázek 1)(4-6). To umožňuje stehenní kosti a otáčet se bez impingement sedací tuberosity nebo proximální ochromit šlachy(6). Studie na Harvardské lékařské fakultě zjistila, že ischiofemorální vzdálenost se významně snížila u subjektů s IFI ve srovnání s kontrolními subjekty (6). To naznačuje, že strukturální abnormality hrají roli ve vývoji tohoto syndromu.

s úzkou ischiofemorální vzdáleností může menší trochanter narazit na ischium a rozdrtit zasahující měkké tkáně. To může vést k edému nebo roztržení svalu quadratus femoris nebo šlachy hamstringu. Zvažte IFI u pacientů, kteří si stěžují na bolest kyčle s prasknutím. Zpožděné diagnózu IFI může vést k bursa-jako formace obklopující menší trochanteru nebo mastné infiltrace v quadratus femoris(6).

Obrázek 1: Zadní kyčle ukazuje ischiofemoral vzdálenost

quadratus femoris zevně rotuje a adukty kyčle. To vzniká v inferolateral rozpětí sedací kost podél přední část sedací kosti, jen přední původu hamstringy, a vloží na kvadrát tuberculum posterior intertrochanterické hřeben na zadní mediální stehenní kosti. Jeho anatomická poloha jej nechává zranitelným vůči nárazu mezi menším trochanterem a ischiem.

Získal, poziční a vrozené faktory v IFI

Konkrétní získané pohybu (poziční) a vrozené vady může zúžit ‚ischiofemoral prostor a předurčují stehenní kosti zasahovat proti sedací kost(7).

získané příčiny zahrnují(4):

  • intertrochanterické zlomeniny se zapojením menšího trochanteru.
  • valgus produkující intertrochanterickou osteotomii.
  • snížený horizontální posun v artroplastice kyčle.
  • osteoartróza, vedoucí k nadřazené a mediální migraci stehenní kosti.

Polohové chyby patří:

  • Pohyby, které zvyšují rozšíření, addukce a zevní rotace pohyby v kyčli – například balet a rychlá chůze může udělat.
  • špatná kontrola kyčle/pánve v důsledku gluteální slabosti

vrozené vady zahrnují:

  • anteverze krčku stehenní kosti. To je významně vyšší u pacientů se symptomatickou IFI ve srovnání s asymptomatickými hips (8).
  • valgus femorální krk (6).
  • zvýšený průměr femuru na menším trochanteru (6).
  • Posteromediální femorální Poloha(6).
  • ženská morfologie široké mělké pánve (6).

Známky a příznaky

Bolest cítil hluboko na zadní kyčle, často doprovázeny ‚štěkat hip‘ může znamenat IFI. Podráždění sedacího nervu podle oteklé quadratus femoris může způsobit další bolest po zadní stehna. Hlavní příznaky u pacientů s IFI jsou následující(9):

  1. hluboká bolest dolní hýždě.
  2. bolest předního třísla, která vyzařuje dozadu kolem vnitřního stehna do dolní oblasti hýždí.
  3. citlivost na palpaci ischiofemorálního prostoru (viz rámeček 1).
  4. nepohodlí při sedění na ischiální tuberositě po delší dobu.
  5. buď pozitivní test IFI nebo pozitivní test dlouhé chůze (viz rámeček 1) (10).
  6. bolest zmírněná injekcí do ischiofemorálního prostoru (viz rámeček 1)(11).

Box 1: Diagnostické testy

Ischiofemoral prostor něhu

To je vyvoláno tím, že pacient na břiše nebo vsedě a pohmatem oblasti jen boční na sedací kosti. U pacientů s IFI bude mít označené něha s tlakem, boční na sedací kost nad ischiofemoral prostor a umístění jejich bolesti boční na sedacích je důležité v diagnostice IFI(9).

IFI test

Poprvé popsal Hatem et al, kteří poznamenat, že příznaky IFI může být reprodukován pomocí kombinace extenze, addukce a zevní rotace kyčelního kloubu(10). Tento test lze provést u pacientů v laterální dekubitové poloze a kontralaterálního kyčle dolů na stole. Postižený kyčel je pak prodloužen a adukován. Test je považován za pozitivní, pokud jsou příznaky pacientů reprodukovány, když je kyčel umístěn do rozšířené a addukované polohy.

Long-stride walking test

požádejte pacienta, aby chodil s dlouhými, přehnanými kroky. Test je považován za pozitivní, pokud jejich dlouhé kroky reprodukovaly jejich zadní bolest hýždí a chůze s krátkými kroky zmírnila jejich bolest (10).

Diagnostický blok

Diagnózu IFI je často odloženo, protože pacient je historie (přední a zadní bolesti kyčle, hluboké praskání pocit) a omezené klinické závěry nejsou definitivní. U pacientů s bolestí třísel a hýždí a nálezy MRI IFI ultrazvukem řízené anestetické injekce svalu quadratus femoris a ischiofemorálního prostoru potvrdí, že IFI je příčinou bolesti kyčle pacienta (11).

Imaging

MRI kyčle mohou ukázat zvýšené intenzity signálu z quadratus femoris a abnormální zúžení ischiofemoral a quadratus femoris prostor(6,12). V radiologické literatuře byla debata o příčině abnormálně vysokého signálu vráceného na MRI,který byl přičítán buď nárazu, nebo slzám quadratus femoris. V přítomnosti IFI budou kvalitní axiální obrazy vážené T2 vykazovat edém ve svalovém břiše quadratus femoris bez narušení jeho vláken (13). Skleróza menšího trochanteru může být také pozorována na MRI, což opět naznačuje spíše chronický stav než akutní zranění (13). Koronální části mohou také ukázat, edém mezi menší trochanteru a sedací kosti.

ve studii MRI našli Khodair et al svalové abnormality quadratus femoris svědčící o patologii typu IFI (14). Osm pacientů (57,1%) vykazovalo difúzní svalový edém, tři (21,4%) fokální edém, dva (14,3%) parciální slzy a jednu (7,2%) difúzní svalovou atrofii. Přidružené částečné roztržení šlachy hamstringu bylo zjištěno u jednoho pacienta se syndromem IFI (7, 2%). Žádný edém dřeně nebo cystické změny nebyly zaznamenány u ischiální tuberosity nebo menšího trochanteru u žádného z pacientů se syndromem IFI v této studii.

Zpracování

*Konzervativní léčba

léčebný přístup, který zahrnuje posílení hýžďové svaly, pomáhá kontrolovat pánve a dolních končetin při pohybu do extenze, addukce a zevní rotace. Vzhledem k přidružené atrofii quadratus femoris s IFI může být prospěšné posílení hlubokých rotátorů kyčle. Posílení může také znecitlivění quadratus femoris prostřednictvím odstupňované expozice. Cvičení, jako je sedící vnější rotace kyčle, mohou pomoci. Proveďte sezení a Připoutejte kolena spolu se zavazadlovým pásem. Umístěte odporový pás kolem kotníku, abyste postupně odolávali vnější rotaci(viz obrázek 2).

s výjimkou případů, kdy konkrétně pracují externí rotátory, cvičte sportovce v pozicích, které nekomprimují quadratus femoris. Přemostění a véčko cvičení posilují pánevní svalstvo, zatímco vyhýbání v kombinaci rozšíření, addukce a zevní rotace. Pro zvýšení komfortu, naznačují, sportovci, omezit dlouhé sezení a spát ležící na boku s velkým polštářem mezi nohama, drží kyčle mírně unesen a v neutrální rotaci.

Obrázek 2: Sedící kyčle zevní Rotace

*Chirurgická léčba

Chirurgické léčbě IFI je špatně chápána a k dnešnímu dni existuje jen několik zpráv o diagnostice a léčbě tohoto problému(4-7,13,15-17). Chirurgická léčba pro sportovce a aktivní jedince, jejichž bolest a praskání nejsou vystřídán činnost, úprava a ischiofemoral prostor injekce nebyl jasně definován(10,18-20), ale Johnson původně popsal otevřít excizi menší trochanteru zvládnout tento problém(4). K dnešnímu dni však existuje pouze pět publikovaných zpráv týkajících se artroskopické léčby IFI(9,10,18-20).

společné funkce artroskopické chirurgické intervence je, že menší trochanteru je vyříznut nebo částečně vyříznuté, čímž se odstraní anatomické abnormality: Toho lze dosáhnout:

  • úspěšné endoskopické uvolnění její šlachy iliopsoas a resekce menšího trochanteru pomocí předního přístupu (18).
  • Endoskopická resekce (částečné) menší trochanteru přes dva anterolaterální portály stanoveny na úrovni méně trochanteru(19).
  • posterolaterální přístup pro dekompresi ischiofemorálního prostoru pomocí techniky „řezného bloku“ k částečné resekci menšího trochanteru pro dekompresi ischiofemorálního prostoru. Tato technika je minimálně invazivní a zachovává připojení menšího trochanteru (20).
  • dosud největší hlášenou sérií případů byla série Hatem et al (10). Oni hlásili, 2-leté výsledky pěti pacientů s IFI, kteří podstoupili endoskopické parciální resekcí jejich menší trochanteru přes zadní přístup, které jsou přístupné vyjmout a vytvořit malé okno v quadratus femoris na úrovni menší trochanteru. Zadní třetina menšího trochanteru byla resekována.
  • Wilson a Keene hodnoceny klinické výsledky ze sedmi pacientů s IFI, kde artroskopické iliopsoas tenotomies byly provedeny ve spojení s resekcí menší trochanteru přes přední přístup(9). Skóre kyčle a funkční zlepšení po jednom roce byly významné a žádný z pacientů neměl opakované prasknutí šlachy, slabost flexoru kyčle nebo heterotopickou tvorbu kostí.

závěr

IFI je vzácný stav, který může napodobovat jiné syndromy vyvoláním bolesti zadního kyčle a stehna u sportovce. Tento vzácný stav se častěji vyskytuje u sportovců, kteří potřebují rozšířit, adduct a externě otáčet kyčle, jako jsou baletní tanečníci, sprinteři, závodní chodci a veslaři. Je zapotřebí dalšího výzkumu ke zlepšení diagnostiky i léčby, zejména role fyzikální terapie v jejím konzervativním řízení.

  1. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16:1605-13
  2. Svalová Nervová 2009;40:10-8
  3. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:253-65
  4. J Bone Joint Surg Am 1977;59:268-9
  5. Skeletal Radiol 2008;37:939-41
  6. AJR Am J Roentgenol 2009;193:18690
  7. Kosterní Radiol 2011;40:653-6
  8. 2016. 32(1): 13-8
  9. žurnál chirurgie zachování kyčle. 2016. 3(2), 146-153
  10. Artroskopie 2015; 31:239-46
  11. AJR Am J Roentgenol 2014; 203: 589-93
  12. Ann rehabilitačního procesu těch Med 2013;37(1):143-146
  13. AJR Am J Roentgenol 2008;190:W379
  14. Např J Radiol Nukleární Med. 2014;45(3):819-24
  15. Skelet Radiol 2012; 41: 575-87
  16. J Bone Joint Surg Am 2012; 2: 2-6
  17. Hip Int. 2013; 23: 35-41
  18. Koleno Surg Sport Traumatol Arthrosc 2014; 22: 781-5
  19. Journal pf Hip Preservation Surgery. 2015; 2: 184-9
  20. Arthrosc Tech 2014; 3: e661–5