Mindre vanliga skador: ischio-femoral impingement

BY admin
|
av Chris Mallac vid diagnos & behandla, höftskador

medan höftsmärta är ett vanligt klagomål bland idrottare, är diagnosen ischia-femoral impingement’ (IFI) i fall av bakre smärta sällsynt. Chris Mallac förklarar IFI: s patoanatomi, de typiska tecknen och symtomen, och hur det diagnostiseras och behandlas.

idrottare klagar ofta på smärta i den bakre höften som ibland strålar ner på lårets baksida. Orsaker till detta inkluderar välkända patologier såsom lumbosakral radikulopati, ischias, knäppande iliopsoas sena, piriformis syndrom, hamstring tendinopati, höftledslabral skada, ischial bursit och ryggradsstenos. Den mer sällsynta IFI orsakas av onormal kontakt mellan den mindre trochanteren och ischiumets laterala kant, på grund av extremiteter av höftförlängning, adduktion och yttre rotation, hos idrottare som kan ha särskilda strukturella anatomiska fel(1-3). Atletiska populationer som är benägna att IFI inkluderar löpare med långa steglängder, tävlingsvandrare, balettdansare och roddare (som tvingar sig till höftförlängning i slutet av sin strokefas).

Pato-anatomi

Johnson dokumenterade först IFI 1977, när han märkte att vissa patienter (icke-idrottare) hade ihållande smärta i medial lår och ljumske efter total höftartroplastik(4). Dessa patienter märkte tillfällig lättnad efter en injektion av bedövningsmedel nära lesser trochanter. Detta föranledde tanken att den mindre trochanter och ischium kan faktiskt inkräkta under särskilda kirurgiska ingrepp såsom total höftledsplastik. Långsiktig lättnad uppnåddes genom excision av den mindre trochanteren. IFI var emellertid inte väl beskrivet hos den icke-kirurgiska patienten fram till 2008 (5,6).

Impingement mellan dessa strukturer är ovanligt eftersom det normala avståndet mellan mindre trochanter och ischium (ischiofemoral avstånd) är ungefär 20 mm i höftförlängning, adduktion och yttre rotation (se figur 1)(4-6). Detta gör att lårbenet kan rotera utan impingement av ischial tuberositet eller proximal hamstring sena(6). En studie vid Harvard Medical School fann ischiofemoral avståndet signifikant minskat hos personer med IFI jämfört med kontrollpersoner(6). Detta tyder på att strukturella avvikelser spelar en roll i utvecklingen av detta syndrom.

med ett smalt ischiofemoral avstånd kan den mindre trochanteren stöta mot ischium och squash de mellanliggande mjuka vävnaderna. Detta kan leda till ödem eller rivning av quadratus femoris-muskeln eller hamstring-senan. Tänk på IFI hos patienter som klagar på höftsmärta med knäppning. Fördröjd diagnos av IFI kan leda till en bursa-liknande bildning som omger den mindre trochanter eller fet infiltration i quadratus femoris(6).

Figur 1: bakre höft som visar ischiofemoral avstånd

quadratus femoris-muskeln roterar externt och addukter höften. Den har sitt ursprung i ischiumets inferolaterala marginal längs den främre delen av ischial tuberosity, precis anterior till hamstrings ursprung, och sätter in vid quadrate tubercle i den bakre intertrochanteriska åsen i den bakre mediala lårbenet. Dess anatomiska position lämnar den sårbar för impingement mellan den mindre trochanter och ischium.

förvärvade, positionella och medfödda faktorer i IFI

särskild förvärvad rörelse (positionell) och medfödda fel kan begränsa ’ischiofemoral’ utrymme och predisponera lårbenet att inkräkta mot ischium(7).

förvärvade orsaker inkluderar(4):

  • intertrochanteriska frakturer med involvering av den mindre trochanteren.
  • Valgus som producerar intertrochanterisk osteotomi.
  • minskad horisontell förskjutning i höftartroplastik.
  • artros, vilket leder till överlägsen och medial migration av lårbenet.

positionsfel inkluderar:

  • rörelser som ökar förlängningen, adduktion och yttre rotationsrörelser i höften – till exempel balett och snabb gång kan göra detta.
  • Dålig höft / bäckenkontroll på grund av gluteal svaghet

medfödda fel inkluderar:

  • Femoral hals anteversion. Detta är signifikant högre hos patienter med symtomatisk IFI jämfört med asymptomatiska höfter (8).
  • Valgus femoral hals (6).
  • ökad femoral diameter vid den mindre trochanteren (6).
  • Posteromedial femoral position (6).
  • Kvinnlig morfologi av ett brett Grunt bäcken (6).

tecken och symtom

smärta kände djupt till den bakre höften, ofta åtföljd av en ’knäppande höft’ kan indikera ifi. Irritation av ischiasnerven av en svullen quadratus femoris-muskel kan orsaka ytterligare smärta längs den bakre låret. De viktigaste symptomen hos patienter med IFI är följande(9):

  1. djup smärta i nedre skinkan.
  2. Anterior ljumsksmärta, som strålar bakom det inre låret till det nedre skinkområdet.
  3. ömhet mot palpation av ischiofemoral utrymme (se ruta 1).
  4. obehag vid sittande på ischial tuberositet under längre perioder.
  5. antingen ett positivt IFI-testare ett positivt långstegstest (se ruta 1) (10).
  6. smärta lindras genom injektion i ischiofemoral utrymme(se ruta 1) (11).

ruta 1: diagnostiska tester

Ischiofemoral space tenderness

detta framkallas genom att sätta patienten i benägen eller sittande position och palpera området precis lateralt mot ischial tuberositet. Patienter med IFI kommer att ha märkt ömhet med tryck applicerat lateralt mot ischium över ischiofemoral utrymme, och platsen för deras smärta lateralt mot ischium är viktigt vid diagnosen IFI(9).

IFI-testet

beskrivs först av Hatem et al som noterade att symtomen på ifi kunde reproduceras genom en kombination av förlängning, adduktion och yttre rotation av höften(10). Detta test kan utföras med patienter i lateral decubitusposition och den kontralaterala höften ner på bordet. Den drabbade höften förlängs sedan och adduceras. Testet anses vara positivt om patientens symtom reproduceras när höften sätts i en förlängd och adducerad position.

Long-stride walking test

be patienten att gå med långa, överdrivna steg. Testet anses vara positivt om deras långa framsteg reproducerade deras bakre skinksmärta och att gå med korta steg lindrade deras smärta(10).

diagnostiskt block

diagnos av IFI försenas ofta eftersom patientens historia (främre och bakre höftsmärta, djup knäppande känsla) och begränsade kliniska fynd inte är definitiva. Hos patienter med ljumsk-och skinksmärta och Mr-fynd av IFI, ultraljudsstyrda anestetiska injektioner av quadratus femoris-muskeln och ischiofemoral utrymme kommer att bekräfta att IFI är orsaken till patientens höftsmärta(11).

Imaging

MRT av höften kan visa en ökad signalintensitet av quadratus femoris muskeln och onormal förträngning av ischiofemoral och quadratus femoris utrymme (6,12). Det har diskuterats i radiologilitteraturen om orsaken till den onormalt höga signalen som returneras på MR, som har tillskrivits antingen impingement eller till en quadratus femoris tår. I närvaro av IFI kommer axiella T2-viktade bilder av god kvalitet att visa ödem i muskelmagen i quadratus femoris utan att dess fibrer störs(13). Skleros av den mindre trochanter kan också ses på MR, vilket igen tyder på ett kroniskt tillstånd snarare än en akut skada(13). Koronala sektioner kan också visa ödem mellan mindre trochanter och ischial tuberositet.

i en MR-studie fann Khodair et al quadratus femoris muskelavvikelser som indikerar patologi av IFI-Typ (14). Åtta patienter (57, 1%) visade diffust muskelödem, tre (21, 4%) fokalt ödem, två (14, 3%) partiella tårar och en (7, 2%) diffus muskelatrofi. Associerad partiell tår av hamstringsenen hittades hos en IFI-syndrompatient (7,2%). Inga benmärgsödem eller cystiska förändringar noterades hos ischial tuberositet eller mindre trochanter hos någon av IFI-syndrom patienter i denna studie.

behandling

* konservativ behandling

en behandlingsmetod som inkluderar förstärkning av gluteal muskler hjälper till att kontrollera bäckenet och underbenen när de flyttas till förlängning, adduktion och yttre rotation. På grund av tillhörande quadratus femoris atrofi med IFI kan förstärkning av de djupa höftrotatorerna vara fördelaktigt. Förstärkning kan också desensibilisera quadratus femoris genom graderad exponering. Övningar som sittande höft extern rotation kan hjälpa till. Utför i sittande och band knäna tillsammans med ett bagagebälte. Placera ett motståndsband runt vristen för att gradvis motstå yttre rotation (se figur 2).

förutom när du specifikt arbetar med externa rotatorer, träna idrottare i positioner som inte komprimerar quadratus femoris. Bridging och clamshell övningar stärker bäckenmuskulaturen samtidigt som man undviker kombinerad förlängning, adduktion och yttre rotation. För att öka komforten, föreslår idrottare begränsa långvarigt sittande och sova i sidan liggande med en stor kudde mellan benen, hålla höften något bortförd och i neutral rotation.

Figur 2: sittande höft yttre Rotation

*kirurgisk behandling

kirurgisk hantering av IFI är dåligt förstådd och hittills finns det bara några rapporter om diagnos och behandling av detta problem(4-7,13,15-17). Kirurgisk behandling för idrottare och aktiva individer vars smärta och knäppning inte lindras av aktivitetsmodifiering och ischiofemoral rymdinjektioner har inte klart definierats(10,18-20)Men Johnson beskrev initialt öppen excision av lesser trochanter för att hantera detta problem(4). Hittills finns det dock bara fem publicerade rapporter om artroskopisk behandling av IFI(9,10,18-20).

det vanliga inslaget i artroskopiska kirurgiska ingrepp är att den mindre trochanteren skärs ut eller delvis skärs ut, vilket tar bort den anatomiska abnormiteten: Detta kan uppnås genom:

  • framgångsrik endoskopisk frisättning av hennes iliopsoas sena och en resektion av den mindre trochanteren genom en främre tillvägagångssätt(18).
  • endoskopisk resektion (partiell) av den mindre trochanter genom två anterolaterala portaler etablerade på nivån av den mindre trochanter(19).
  • ett posterolateralt tillvägagångssätt för dekompression av ischiofemoral utrymme med hjälp av en ’skärblock’ – teknik för att delvis resektera den mindre trochanteren för dekompression av ischiofemoral utrymme. Denna teknik är minimalt invasiv och bevarar fästningen av den mindre trochanteren(20).
  • den största fallserien som hittills rapporterats var Hatem et al(10). De rapporterade de 2-åriga resultaten av fem patienter med IFI som genomgick endoskopiska partiella resektioner av deras mindre trochanter genom ett bakre tillvägagångssätt, som de åtkom genom att resektera och skapa ett litet fönster i quadratus femoris-muskeln vid nivån av mindre trochanter. Den bakre en tredjedel av den mindre trochanteren resekterades.
  • Wilson och Keene utvärderade de kliniska resultaten av sju patienter med IFI där artroskopiska iliopsoas tenotomier utfördes i samband med resektion av den mindre trochanteren genom en främre tillvägagångssätt(9). Höftpoäng och funktionell förbättring efter ett år var signifikanta, och ingen av patienterna hade återkommande knäppning av sin sena, höftböjningssvaghet eller heterotopisk benbildning.

slutsats

IFI är ett sällsynt tillstånd som kan efterlikna andra syndrom genom att producera bakre höft-och lårsmärta hos idrottaren. Detta sällsynta tillstånd förekommer oftare hos idrottare som behöver förlänga, addukta och externt rotera höften som balettdansare, sprinters, racervandrare och roddare. Ytterligare forskning behövs för att förbättra både diagnos och behandling, särskilt fysioterapins roll i dess konservativa hantering.

  1. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16:1605-13
  2. muskel nerv 2009;40:10-8
  3. bästa Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:253-65
  4. J ben gemensamma Surg Am 1977;59:268-9
  5. Skelettradiol 2008;37:939-41
  6. AJR Am J Roentgenol 2009;193:18690
  7. Skelettradiol 2011;40:653-6
  8. 2016. 32(1): 13-8
  9. Journal of Hip bevarande kirurgi. 2016. 3(2), 146-153
  10. artroskopi 2015; 31:239-46
  11. AJR Am J Roentgenol 2014; 203: 589-93
  12. Ann Rehabil Med 2013;37(1):143-146
  13. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: W379
  14. t.ex. 2014;45(3):819-24
  15. Skelet Radiol 2012; 41: 575-87
  16. J Ben Gemensamma Surg Am 2012; 2: 2-6
  17. Hip Int. 2013; 23: 35-41
  18. Knä Surg Sport Traumatol Arthrosc 2014; 22: 781-5
  19. Journal PF Höftbevarande kirurgi. 2015; 2: 184-9
  20. Arthrosc Tech 2014; 3: e661-5