Nem gyakori sérülések: ischio-femorális ütközés

míg a csípőfájdalom gyakori panasz a sportolók körében, az ischia-femorális ütközés (IFI) diagnózisa hátsó fájdalom esetén ritka. Chris Mallac elmagyarázza az IFI patoanatómiáját, a tipikus jeleket és tüneteket, valamint azt, hogyan diagnosztizálják és kezelik.

a sportolók gyakran panaszkodnak a hátsó csípő fájdalmára,amely néha a comb hátsó részén sugárzik. Ennek okai közé tartoznak a jól ismert patológiák, mint például a lumbosacral radiculopathia, isiász, csípős iliopsoas ín, piriformis szindróma, hamstring tendinopathia, csípőízületi labral sérülés, ischialis bursitis, spinalis stenosis. A ritkább IFI-t a kisebb trochanter és az ischium oldalsó határa közötti abnormális érintkezés okozza, a csípőhosszabbítás, az addukció és a külső rotáció szélsőséges következményei miatt olyan sportolóknál, akiknek bizonyos szerkezeti anatómiai hibái lehetnek(1-3). Az IFI-re hajlamos atlétikai populációk közé tartoznak a hosszú lépésekkel rendelkező futók, a versenyjárók, a balett-táncosok és az evezősök (akik a stroke fázisuk végén csípőhosszabbításra kényszerítik magukat).

Patho-anatomy

Johnson először 1977-ben dokumentálta az IFI-t, amikor észrevette, hogy néhány betegnek (nem sportolóknak) tartós fájdalma van a mediális combban és az ágyékban a teljes csípőízületi műtét után(4). Ezek a betegek átmeneti enyhülést észleltek az érzéstelenítő injekció beadása után a lesser trochanter közelében. Ez arra késztette az elképzelést, hogy a kisebb trochanter és az ischium valójában ütközhet bizonyos sebészeti beavatkozások során, mint például a teljes csípőprotézis. A hosszú távú megkönnyebbülést a kisebb trochanter kivágásával értük el. Az IFI-t azonban 2008-ig nem írták le jól a nem műtéti betegben(5,6).

ezeknek a struktúráknak az ütközése nem gyakori, mivel a kisebb trochanter és az ischium közötti normál távolság (az ischiofemoralis távolság) körülbelül 20 mm a csípőhosszabbítás, az addukció és a külső forgatás során (lásd 1.ábra)(4-6). Ez lehetővé teszi a combcsont forgását az ischialis tuberositás vagy a proximális combhajlító ín ütközése nélkül(6). A Harvard Medical School egyik tanulmánya szerint az ischiofemorális távolság jelentősen csökkent az IFI-ben szenvedő alanyoknál, összehasonlítva a kontroll alanyokkal(6). Ez arra utal, hogy a strukturális rendellenességek szerepet játszanak a szindróma kialakulásában.

keskeny ischiofemorális távolság esetén a kisebb trochanter az ischiumnak ütközhet, és összezúzhatja a beavatkozó lágy szöveteket. Ez ödémához vagy a quadratus femoris izom vagy a combhajlító ín szakadásához vezethet. Fontolja meg az IFI-t azoknál a betegeknél, akik csípős fájdalomra panaszkodnak. Az IFI késleltetett diagnosztizálása bursa-szerű képződményhez vezethet a kisebb trochanter körül vagy zsíros infiltráció a quadratus femoris-ban (6).

1. ábra: hátsó csípő, amely az ischiofemorális távolságot mutatja

a quadratus femoris izom külsőleg forog, és a csípőt adja hozzá. Az ischium inferolaterális margójától származik az ischialis tuberosity elülső része mentén, közvetlenül a hamstrings eredete előtt, valamint a hátsó mediális combcsont hátsó intertrochanterikus gerincének kvadrát tubercle-jében helyezkedik el. Anatómiai helyzete sebezhetővé teszi a kisebb trochanter és az ischium közötti ütközést.

szerzett, pozicionális és veleszületett tényezők az IFI-ben

bizonyos szerzett mozgás (helyzeti) és veleszületett hibák szűkíthetik az ischiofemorális teret, és hajlamosíthatják a combcsontot az ischiumhoz való ütközésre(7).

a megszerzett okok a következők(4):

• Intertrochanterikus törések a kisebb trochanter bevonásával.
• valgus termelő intertrochanterikus osteotomia.
• csökkent Vízszintes eltolás csípőízületi műtétben.
• Osteoarthritis, amely a combcsont felső és mediális migrációjához vezet.

a helyzeti hibák a következők:

• olyan mozgások, amelyek növelik a nyújtást, az addukciót és a csípő külső forgási mozgásait – például a balett és a gyors gyaloglás.
• gyenge csípő / medence kontroll miatt gluteális gyengeség

veleszületett hibák közé tartozik:

• combnyak anteverzió. Ez szignifikánsan magasabb a tüneti IFI-ben szenvedő betegeknél, mint a tünetmentes csípő(8).
• valgus combnyak(6).
• megnövekedett femorális átmérő a kisebb trochanter-nél(6).
• Posteromedial femoralis helyzet(6).
• széles sekély medence női morfológiája(6).

jelek és tünetek

a hátsó csípő mélyén érezhető fájdalom, amelyet gyakran csípős csípő kísér, IFI-t jelezhet. Az ülőideg duzzadt quadratus femoris izom általi irritációja további fájdalmat okozhat a comb hátsó részén. Az IFI-ben szenvedő betegek fő tünetei a következők(9):

1. mély alsó fenék fájdalom.
2. elülső ágyékfájdalom, amely a comb belső része körül hátul sugárzik az alsó fenék területére.
3. érzékenység az ischiofemoralis tér tapintására (lásd 1.háttérmagyarázat).
4. kellemetlen érzés az ischialis tuberositáson ülve hosszabb ideig.
5. vagy pozitív IFI teszt, vagy pozitív hosszú lépéses séta teszt (lásd 1.háttérmagyarázat)(10).
6. az ischiofemoralis térbe adott injekcióval enyhített fájdalom (lásd 1.háttérmagyarázat)(11).

1.Háttérmagyarázat: diagnosztikai vizsgálatok

Ischiofemoralis térérzékenység

ezt úgy lehet kiváltani, hogy a beteget fekvő vagy ülő helyzetbe helyezzük, és a területet az ischialis tuberositás felé oldalirányban tapintjuk. Az IFI-ben szenvedő betegek érzékenysége az ischiumra az ischiofemorális tér felett oldalirányban alkalmazott nyomással, az ischium felé oldalirányú fájdalom helye pedig fontos az IFI diagnosztizálásában (9).

az IFI-tesztet

először Hatem és munkatársai írták le, akik megjegyezték, hogy az IFI tünetei reprodukálhatók a csípő meghosszabbításának, addukciójának és külső forgatásának kombinációjával(10). Ezt a tesztet laterális dekubitus helyzetben lévő betegekkel, az kontralaterális csípővel pedig az asztalon lehet elvégezni. Az érintett csípőt ezután meghosszabbítják és hozzáadják. A teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha a beteg tünetei reprodukálódnak, amikor a csípőt meghosszabbított helyzetbe helyezik.

hosszú lépéses séta teszt

kérje meg a beteget, hogy járjon hosszú, eltúlzott lépésekkel. A teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha hosszú lépéseik reprodukálják a hátsó fenékfájdalmukat, a rövid lépésekkel való járás pedig enyhítette fájdalmukat(10).

diagnosztikai blokk

az IFI diagnosztizálása gyakran késik, mert a beteg anamnézise (elülső és hátsó csípőfájdalom, mély csattanó érzés) és a korlátozott klinikai eredmények nem véglegesek. Az ágyék-és fenékfájdalomban szenvedő betegeknél, valamint az IFI MRI-eredményei, a quadratus femoris izom és az ischiofemoralis tér ultrahang-vezérelt érzéstelenítő injekciói megerősítik, hogy az IFI okozza a beteg csípőfájdalmát(11).

képalkotás

a csípő MRI-je a quadratus femoris izom megnövekedett jelintenzitását és az ischiofemoralis és quadratus femoris tér abnormális szűkületét mutathatja(6,12). A radiológiai szakirodalomban vita folyt az MRI-n visszatérő rendellenesen magas jel okáról, amelyet vagy ütközésnek, vagy quadratus femoris könnynek tulajdonítottak. IFI jelenlétében a jó minőségű axiális T2-súlyozott képek ödémát mutatnak a quadratus femoris izomhasában a rostok megzavarása nélkül (13). A kisebb trochanter szklerózisa az MRI-n is látható, ami ismét krónikus állapotra utal, nem pedig akut sérülésre(13). A koronális szakaszok ödémát is mutathatnak a kisebb trochanter és az ischialis tuberosity között.

egy MRI vizsgálatban Khodair et al talált quadratus femoris izom rendellenességek, amelyek az IFI típusú patológiára utalnak(14). Nyolc beteg (57,1%) diffúz izomödémát, három (21,4%) fokális ödémát, két (14,3%) részleges könnyet és egy (7,2%) diffúz izom atrófiát mutatott. A combhajlító ín társult részleges szakadását egy IFI-szindrómás betegnél találták (7,2%). Ebben a vizsgálatban egyetlen IFI-szindrómás betegnél sem észleltek csontvelő oedemát vagy cisztás elváltozást sem az ischialis tuberositásban, sem a kisebb trochanterben.

kezelés

*konzervatív kezelés

a kezelési megközelítés, amely magában foglalja a farizmok erősítését, segít a medence és az alsó végtagok szabályozásában, amikor kiterjesztésbe, addukcióba és külső forgatásba lép. Az IFI-vel járó quadratus femoris atrófia miatt a mély csípő rotátorok erősítése előnyös lehet. Az erősítés fokozatos expozíció révén deszenzitizálhatja a quadratus femorist is. Az olyan gyakorlatok, mint az ülő csípő külső forgatása, segíthetnek. Végezze el az ülést, és rögzítse a térdét egy poggyászszíjjal. Helyezzen egy ellenállási sávot a boka köré, hogy fokozatosan ellenálljon a külső forgásnak (lásd a 2.ábrát).

kivéve, ha a külső forgatók kifejezetten dolgoznak, a sportolókat olyan pozíciókban gyakorolják, amelyek nem tömörítik a quadratus femorist. Az áthidaló és kagyló gyakorlatok erősítik a medence izomzatát, elkerülve a kombinált kiterjesztést, addukciót és külső forgatást. A kényelem növelése érdekében javasoljuk, hogy a sportolók korlátozzák a hosszan tartó ülést és alvást a lábak között fekvő nagy párnával, a csípőt kissé Elrabolva és semleges forgatásban tartva.

2. ábra: ülő csípő külső forgatás

*sebészeti kezelés

az IFI sebészeti kezelése kevéssé ismert,és a mai napig csak néhány jelentés van a probléma diagnózisáról és kezeléséről(4-7,13, 15-17). Sebészeti kezelés a sportolók és az aktív egyének, akiknek a fájdalom és a harapós nem enyhíti a tevékenység módosítása és ischiofemoral tér injekciók nem volt egyértelműen meghatározott(10,18-20), de Johnson kezdetben leírt nyílt kimetszése a kisebb trochanter kezelni ezt a problémát(4). A mai napig azonban csak öt közzétett jelentés található az ifi artroszkópos kezeléséről (9,10,18-20).

az artroszkópos műtéti beavatkozások közös jellemzője, hogy a kisebb trochantert kivágják vagy részlegesen kivágják, ezáltal eltávolítva az anatómiai rendellenességet: Ezt úgy lehet elérni, hogy:

• az iliopsoas ín sikeres endoszkópos felszabadulása és a kisebb trochanter reszekciója elülső megközelítéssel(18).
• a kisebb trochanter endoszkópos reszekciója (részleges) a kisebb trochanter szintjén létrehozott két anterolaterális portálon keresztül(19).
• poszterolaterális megközelítés az ischiofemorális tér dekompressziójához ‘vágóblokk’ technikával a kisebb trochanter részleges reszekciójához az ischiofemorális tér dekompressziójához. Ez a technika minimálisan invazív, és megőrzi a kötődés a kisebb trochanter (20).
• az eddigi legnagyobb esetsorozat Hatem et al(10) volt. Beszámoltak öt IFI-ben szenvedő beteg 2 éves eredményeiről, akik endoszkópos részleges reszekciókon estek át a kisebb trochanter egy hátsó megközelítésen keresztül, amelyhez a quadratus femoris izom kis ablakának reszekciójával és létrehozásával jutottak el a kisebb trochanter szintjén. A kisebb trochanter hátsó egyharmadát reszektálták.
• Wilson és Keene hét IFI-ben szenvedő beteg klinikai eredményeit értékelték, ahol artroszkópos iliopsoas tenotómiákat végeztek a kisebb trochanter reszekciójával együtt egy anterior megközelítéssel(9). A csípő pontszámok és a funkcionális javulás egy év után szignifikáns volt, és egyik betegnél sem fordult elő visszatérő íncsípés, csípő flexor gyengeség vagy heterotóp csontképződés.

következtetés

az IFI ritka állapot, amely más szindrómákat utánozhat azáltal, hogy a sportoló hátsó csípő-és combfájdalmát okozza. Ez a ritka állapot gyakrabban fordul elő olyan sportolóknál, akiknek ki kell terjeszteniük, kiegészíteniük és külsőleg el kell forgatniuk a csípőt, mint például balett-táncosok, sprinterek, versenyfutók és evezősök. További kutatásokra van szükség mind a diagnózis, mind a kezelés javításához, különös tekintettel a fizikoterápia konzervatív kezelésében betöltött szerepére.

1. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16:1605-13
2. izom ideg 2009;40:10-8
3. legjobb Pract res Clin Rheumatol 2010;24:253-65
4. J csont közös Surg Am 1977;59:268-9
5. Skeletal Radiol 2008;37:939-41
6. AJR Am J Roentgenol 2009;193:18690
7. Csontváz Radiol 2011;40:653-6
8. 2016. 32(1): 13-8
9. Journal of Hip megőrzése műtét. 2016. 3(2), 146-153
10. Arthroscopy 2015; 31:239-46
11. AJR Am J Roentgenol 2014; 203: 589-93
12. Ann Rehabil Med 2013;37(1):143-146
13. AJR Am J Roentgenol 2008;190: W379
14. pl. 2014;45(3):819-24
15. Skelet Radiol 2012; 41: 575-87
16. J Csont Közös Surg Am 2012; 2: 2-6
17. Hip Int. 2013; 23: 35-41
18. Térd Surg Sport Traumatol Arthrosc 2014; 22: 781-5
19. folyóirat PF Csípőmegőrző műtét. 2015; 2: 184-9
20. Arthrosc Tech 2014; 3: e661-5