Blessures peu fréquentes: impact ischio-fémoral

Alors que la douleur à la hanche est une plainte fréquente chez les athlètes, le diagnostic d’impact ischia-fémoral ‘ (IF) en cas de douleur postérieure est rare. Chris Mallac explique la pathoanatomie de l’I, les signes et symptômes typiques, et comment elle est diagnostiquée et traitée.

Les athlètes se plaignent souvent de douleurs à la hanche postérieure qui irradient parfois à l’arrière de la cuisse. Les causes en sont des pathologies bien connues telles que la radiculopathie lombo-sacrée, la sciatique, le tendon iliopsoas claquant, le syndrome de piriforme, la tendinopathie des ischio-jambiers, la lésion labrale de l’articulation de la hanche, la bursite ischiatique et la sténose spinale. L’I plus rare est causée par un contact anormal entre le petit trochanter et la bordure latérale de l’ischion, dû à des extrêmes d’extension de la hanche, d’adduction et de rotation externe, chez les athlètes pouvant présenter des défauts anatomiques structurels particuliers (1-3). Les populations sportives sujettes à l’I comprennent les coureurs avec de longues longueurs de foulée, les marcheurs de course, les danseurs de ballet et les rameurs (qui se forcent à l’extension de la hanche à la fin de leur phase de course).

Patho-anatomie

Johnson a documenté pour la première fois l’I en 1977, lorsqu’il a remarqué que certains patients (non athlètes) présentaient des douleurs persistantes à la cuisse médiale et à l’aine après une arthroplastie totale de la hanche (4). Ces patients ont remarqué un soulagement temporaire suite à une injection d’anesthésique près du petit trochanter. Cela a incité l’idée que le petit trochanter et l’ischion peuvent en fait empiéter lors d’interventions chirurgicales particulières telles que l’arthroplastie totale de la hanche. Le soulagement à long terme a été obtenu par excision du petit trochanter. Cependant, l’I n’a pas été bien décrite chez le patient non chirurgical avant 2008 (5,6).

L’impact entre ces structures est rare car la distance normale entre le petit trochanter et l’ischion (la distance ischiofémorale) est d’environ 20 mm en extension de la hanche, en adduction et en rotation externe (voir figure 1) (4-6). Cela permet au fémur de tourner sans heurter la tubérosité ischiatique ou le tendon proximal des ischio-jambiers (6). Une étude de la Harvard Medical School a révélé que la distance ischiofémorale était significativement réduite chez les sujets atteints d’I par rapport aux sujets témoins (6). Cela suggère que les anomalies structurelles jouent un rôle dans le développement de ce syndrome.

Avec une distance ischiofémorale étroite, le petit trochanter peut se cogner contre l’ischium et écraser les tissus mous intermédiaires. Cela peut entraîner un œdème ou une déchirure du muscle quadratus femoris ou du tendon des ischio-jambiers. Considérez l’I chez les patients se plaignant de douleurs à la hanche avec claquement. Un diagnostic retardé de l’I peut entraîner une formation de type bourse entourant le petit trochanter ou une infiltration graisseuse dans le quadratus femoris (6).

Figure 1: Hanche postérieure montrant la distance ischiofémorale

Le muscle quadratus femoris tourne extérieurement et adduit la hanche. Il prend naissance au bord inférolatéral de l’ischion le long de la partie antérieure de la tubérosité ischiatique, juste avant l’origine des ischio-jambiers, et s’insère au niveau du tubercule quadratique de la crête intertrochantérique postérieure du fémur médial postérieur. Sa position anatomique le rend vulnérable à l’impact entre le petit trochanter et l’ischion.

Les facteurs acquis, positionnels et congénitaux dans l’I

Des mouvements acquis particuliers (positionnels) et des anomalies congénitales peuvent rétrécir l’espace « ischiofémoral » et prédisposer le fémur à venir percuter l’ischion (7).

Les causes acquises comprennent(4):

• Fractures intertrochantériques avec implication du petit trochanter.
• Valgus produisant une ostéotomie intertrochantérique.
• Décalage horizontal réduit dans l’arthroplastie de la hanche.
• Arthrose, conduisant à une migration supérieure et médiale du fémur.

Les défauts de position incluent:

• Les mouvements qui augmentent l’extension, l’adduction et les mouvements de rotation externes au niveau de la hanche – par exemple le ballet et la marche rapide peuvent le faire.
• Mauvais contrôle de la hanche / du bassin en raison d’une faiblesse fessière

Les anomalies congénitales comprennent:

• Antéversion du col fémoral. Ceci est significativement plus élevé chez les patients présentant uneI symptomatique par rapport aux hanches asymptomatiques (8).
• Col fémoral Valgus (6).
• Augmentation du diamètre fémoral au niveau du petit trochanter (6).
• Position fémorale postéro-médiale (6).
• Morphologie féminine d’un bassin large et peu profond (6).

Signes et symptômes

Une douleur ressentie profondément à la hanche postérieure, souvent accompagnée d’un « claquement de hanche », peut indiquer uneI. L’irritation du nerf sciatique par un muscle quadratus femoris enflé peut provoquer une douleur supplémentaire le long de la cuisse postérieure. Les principaux symptômes chez les patients atteints d’I sont les suivants(9):

1. Douleur profonde au bas des fesses.
2. Douleur antérieure à l’aine, qui irradie vers l’arrière autour de l’intérieur de la cuisse jusqu’à la région inférieure de la fesse.
3. Sensibilité à la palpation de l’espace ischiofémoral (voir encadré 1).
4. Inconfort en position assise sur la tubérosité ischiatique pendant de longues périodes.
5. Soit un test IF positif ou un test de marche à grande foulée positif (voir encadré 1) (10).
6. Douleur soulagée par injection dans l’espace ischiofémoral (voir encadré 1) (11).

Encadré 1: Tests diagnostiques

Sensibilité de l’espace ischiofémoral

Ceci est obtenu en plaçant le patient en position couchée ou assise et en palpant la zone juste latérale à la tubérosité ischiatique. Les patients atteints d’I auront une sensibilité marquée avec une pression appliquée latéralement à l’ischion sur l’espace ischiofémoral, et la localisation de leur douleur latérale à l’ischion est importante dans le diagnostic de l’I (9).

Le test IF

Décrit pour la première fois par Hatem et al qui ont noté que les symptômes de l’I pouvaient être reproduits par une combinaison d’extension, d’adduction et de rotation externe de la hanche (10). Ce test peut être effectué avec des patients en position de décubitus latéral et la hanche controlatérale sur la table. La hanche affectée est ensuite étendue et adductée. Le test est considéré comme positif si les symptômes du patient sont reproduits lorsque la hanche est mise en position étendue et adductée.

Test de marche à grande foulée

Demandez au patient de marcher en faisant de longues foulées exagérées. Le test est considéré comme positif si leurs longues foulées reproduisaient leur douleur à la fesse postérieure et si la marche à pas courts atténuait leur douleur (10).

Bloc diagnostique

Le diagnostic d’I est souvent retardé car les antécédents du patient (douleur à la hanche antérieure et postérieure, sensation de claquement profond) et les résultats cliniques limités ne sont pas définitifs. Chez les patients présentant une douleur à l’aine et à la fesse et des résultats IRM d’I, des injections anesthésiques guidées par échographie du muscle quadratus femoris et de l’espace ischiofémoral confirmeront que l’ IF est la cause de la douleur à la hanche du patient (11).

Imagerie

L’IRM de la hanche peut montrer une intensité de signal accrue du muscle quadratus femoris et un rétrécissement anormal de l’espace ischiofémoral et quadratus femoris (6,12). Il y a eu débat dans la littérature radiologique quant à la cause du signal anormalement élevé renvoyé à l’IRM, qui a été attribué soit à un impact, soit à une déchirure du quadratus femoris. En présence d’I, des images axiales pondérées en T2 de bonne qualité montreront un œdème dans le ventre musculaire de quadratus femoris sans perturbation de ses fibres (13). La sclérose du petit trochanter peut également être observée à l’IRM, ce qui suggère à nouveau une maladie chronique plutôt qu’une lésion aiguë (13). Les coupes coronaires peuvent également présenter un œdème entre le petit trochanter et la tubérosité ischiatique.

Dans une étude IRM, Khodair et al ont trouvé des anomalies musculaires quadratus femoris indicatives d’une pathologie de type IF (14). Huit patients (57,1%) ont présenté un œdème musculaire diffus, trois (21,4%) un œdème focal, deux (14,3%) des déchirures partielles et une (7,2%) une atrophie musculaire diffuse. Une déchirure partielle du tendon des ischio-jambiers associée a été trouvée chez un patient atteint du syndrome de l’I (7,2%). Aucun œdème médullaire ou changement kystique n’a été noté dans la tubérosité ischiatique ou un trochanter moindre chez l’un des patients atteints du syndrome IF dans cette étude.

Traitement

* Traitement conservateur

Une approche thérapeutique qui comprend le renforcement des muscles fessiers aide à contrôler le bassin et les membres inférieurs lors de l’extension, de l’adduction et de la rotation externe. En raison de l’atrophie associée du quadratus femoris avec l’I, le renforcement des rotateurs profonds de la hanche peut être bénéfique. Le renforcement peut également désensibiliser le quadratus femoris par une exposition graduelle. Des exercices tels que la rotation externe de la hanche assise peuvent aider. Effectuer en position assise et attacher les genoux avec une ceinture à bagages. Placez une bande de résistance autour de la cheville pour résister progressivement à la rotation externe (voir figure 2).

Sauf en travaillant spécifiquement les rotateurs externes, exercez les athlètes dans des positions qui ne compriment pas le quadratus femoris. Les exercices de pontage et de clamshell renforcent la musculature pelvienne tout en évitant l’extension combinée, l’adduction et la rotation externe. Pour augmenter le confort, suggérez aux athlètes de limiter la position assise prolongée et de dormir sur le côté allongé avec un grand oreiller entre les jambes, en gardant la hanche légèrement enlevée et en rotation neutre.

Figure 2: Rotation externe de la hanche assise

* Traitement chirurgical

La prise en charge chirurgicale de l’I est mal comprise et à ce jour, il n’existe que quelques rapports concernant le diagnostic et le traitement de ce problème (4-7, 13, 15-17). Le traitement chirurgical pour les athlètes et les personnes actives dont la douleur et le claquement ne sont pas soulagés par la modification de l’activité et les injections d’espace ischiofémoral n’a pas été clairement défini (10,18-20), mais Johnson a initialement décrit une excision ouverte du petit trochanter pour gérer ce problème (4). À ce jour, cependant, il n’y a que cinq rapports publiés concernant le traitement arthroscopique desI (9,10,18- 20).

La caractéristique commune des interventions chirurgicales arthroscopiques est que le petit trochanter est excisé ou partiellement excisé, éliminant ainsi l’anomalie anatomique: Ceci peut être réalisé par:

• Libération endoscopique réussie de son tendon iliopsoas et résection du petit trochanter par une approche antérieure (18).
• Résection endoscopique (partielle) du petit trochanter à travers deux portails antérolatéraux établis au niveau du petit trochanter (19).
• Une approche postérolatérale pour la décompression de l’espace ischiofémoral utilisant une technique de « bloc de coupe » pour réséquer partiellement le petit trochanter pour la décompression de l’espace ischiofémoral. Cette technique est peu invasive et préserve la fixation du petit trochanter (20).
• La plus grande série de cas rapportée à ce jour était celle de Hatem et al (10). Ils ont rapporté les résultats à 2 ans de cinq patients atteints d’I qui ont subi des résections partielles endoscopiques de leur petit trochanter par une approche postérieure, auxquelles ils ont accédé en réséquant et en créant une petite fenêtre dans le muscle quadratus femoris au niveau du petit trochanter. Le tiers postérieur du petit trochanter a été réséqué.
• Wilson et Keene ont évalué les résultats cliniques de sept patients atteints d’I où des ténotomies iliopsoas arthroscopiques ont été réalisées en conjonction avec une résection du petit trochanter par une approche antérieure (9). Les scores à la hanche et l’amélioration fonctionnelle après un an étaient significatifs, et aucun des patients n’avait de rupture récurrente de leur tendon, de faiblesse du fléchisseur de la hanche ou de formation osseuse hétérotopique.

Conclusion

L’I est une affection rare qui peut imiter d’autres syndromes en produisant une douleur postérieure à la hanche et à la cuisse chez l’athlète. Cette affection rare survient plus souvent chez les athlètes qui ont besoin d’étendre, d’adducteur et de faire pivoter la hanche de l’extérieur, tels que les danseurs de ballet, les sprinters, les marcheurs de course et les rameurs. D’autres recherches sont nécessaires pour améliorer à la fois le diagnostic et le traitement, en particulier le rôle de la physiothérapie dans sa prise en charge conservatrice.

1. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16:1605-13
2. Nerf Musculaire 2009;40:10-8
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4. J Joint Osseux Surg Am 1977;59:268-9
5. Radiol Squelettique 2008;37:939-41
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7. Radiol squelettique 2011;40:653-6
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9. Journal de Chirurgie de Préservation de la Hanche. 2016. 3(2), 146-153
10. Arthroscopie 2015; 31:239-46
11. AJR Am J Roentgenol 2014; 203: 589-93
12. Ann Rehabil Med 2013;37(1):143-146
13. AJR Am J Roentgénol 2008; 190: W379
14. Eg J Radiol Nucléaire Med. 2014;45(3):819-24
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16. J Joint Osseux Surg Am 2012; 2: 2-6
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19. Journal pf Chirurgie de préservation de la hanche. 2015; 2: 184-9
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