Niezbyt częste urazy: udo-udowe uderzenie

BY admin
|
Chris Mallac w diagnozowaniu & leczenie, urazy biodra

podczas gdy ból biodra jest częstą skargą wśród sportowców, rozpoznanie niedokrwienno-udowego uderzenia ” (IFI) w przypadkach bólu tylnego jest rzadkie. Chris Mallac wyjaśnia patoanatomię IFI, typowe objawy i oznaki oraz sposób diagnozowania i leczenia.

sportowcy często skarżą się na ból w tylnym biodrze, który czasami promieniuje w dół tylnej części uda. Przyczyny tego obejmują dobrze znane patologie, takie jak radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa, rwa kulszowa, ścięgno biodrowe, zespół piriformis, ścięgno ścięgna ścięgna stawu biodrowego, uszkodzenie stawu biodrowego, zapalenie kaletki kulszowej i zwężenie kręgosłupa. Rzadsze IFI jest spowodowane nieprawidłowym kontaktem pomiędzy krętarzem mniejszym a boczną granicą kości kulszowej, ze względu na skrajne wyprostowanie biodra, przywodzenie i rotację zewnętrzną, u sportowców, którzy mogą mieć szczególne strukturalne wady anatomiczne (1-3). Populacje sportowe podatne na IFI obejmują biegaczy z długimi krokami, spacerowiczów, tancerzy baletowych i wioślarzy (którzy zmuszają się do przedłużenia biodra pod koniec fazy udaru).

Pato-anatomia

Johnson po raz pierwszy udokumentował IFI w 1977 roku, kiedy zauważył, że niektórzy pacjenci (nie-sportowcy) mieli uporczywy ból w przyśrodkowej części uda i pachwinie po całkowitej artroplastyce biodra(4). Pacjenci ci zauważyli chwilową ulgę po wstrzyknięciu środka znieczulającego w pobliżu krętarza mniejszego. To skłoniło pomysł, że krętarz mniejszy i kości kulszowej może w rzeczywistości uderzać podczas poszczególnych zabiegów chirurgicznych, takich jak całkowita wymiana stawu biodrowego. Długotrwała ulga została osiągnięta przez wycięcie krętarza mniejszego. Jednak IFI nie był dobrze opisany u pacjentów niechirurgicznych do 2008 r. (5,6).

uderzenie między tymi strukturami jest rzadkie, ponieważ normalna odległość między krętarzem mniejszym a punktem kulszowym (odległość kulszowo-udowa) wynosi około 20 mm w wydłużeniu biodra, przywodzeniu i rotacji zewnętrznej (patrz rysunek 1)(4-6). Umożliwia to obracanie kości udowej bez naruszania guzowatości kulszowej lub bliższego ścięgna ścięgna ścięgna ścięgna ścięgna ścięgna ścięgna ścięgna ścięgna ścięgna (6). Badanie przeprowadzone w Harvard Medical School wykazało, że odległość kości udowej znacznie się zmniejszyła u osób z IFI w porównaniu z osobami kontrolnymi (6). Sugeruje to, że nieprawidłowości strukturalne odgrywają rolę w rozwoju tego zespołu.

przy wąskiej odległości kulszowo-udowej krętarz mniejszy może uderzać o kulsz i zgniatać tkanki miękkie. Może to prowadzić do obrzęku lub rozdarcia mięśnia czworogłowego kości udowej lub ścięgna ścięgna ścięgna ścięgna ścięgna. Rozważ IFI u pacjentów skarżących się na ból biodra z pstrykaniem. Opóźniona diagnoza IFI może prowadzić do powstawania Bursy wokół krętarza mniejszego lub nacieku tłuszczowego w kości udowej (quadratus femoris) (6).

ryc. 1: tylne biodro pokazujące odległość kulszowo-udową

mięsień czworoboczny kości udowej zewnętrznie obraca się i przywodzi biodro. Pochodzi z przednio-bocznego brzegu kości kulszowej wzdłuż przedniej części guzowatości kulszowej, tuż przed początkiem ścięgien ścięgnistych i wstawia się w czworonożnym guzku tylnego grzbietu międzykanteryjnego tylnej przyśrodkowej kości udowej. Jego anatomiczne położenie pozostawia go podatnym na uderzenia między krętarzem mniejszym a kulszowym.

czynniki nabyte, pozycyjne i wrodzone w IFI

szczególne nabyte ruchy (pozycyjne) i wady wrodzone mogą zawęzić przestrzeń „kulszowo-udową” i predysponować kość udową do uderzenia w kulsz(7).

(4):

  • złamania Międzykanteryjne z udziałem krętarza mniejszego.
  • koślawość wywołująca osteotomię międzykanteryjną.
  • zmniejszone Przesunięcie poziome w artroplastyce stawu biodrowego.
  • choroba zwyrodnieniowa stawów, prowadząca do migracji górnej i przyśrodkowej kości udowej.

:

  • mogą to być ruchy zwiększające wyprostowanie, przywodzenie i zewnętrzne ruchy obrotowe w biodrze – na przykład balet i szybkie chodzenie.
  • słaba kontrola biodra / miednicy spowodowana osłabieniem pośladków

wady wrodzone obejmują:

  • Przedwiośnie szyjki kości udowej. Jest to istotnie większe u pacjentów z objawowym IFI w porównaniu z bezobjawowym biodrem(8).
  • koślawość kości udowej(6).
  • zwiększona średnica kości udowej w krętarzu mniejszym (6).
  • Posteromedialna pozycja kości udowej (6).
  • Kobieca morfologia szerokiej miednicy płytkiej (6).

objawy przedmiotowe i podmiotowe

ból odczuwany głęboko w tylnym biodrze, często któremu towarzyszy „pęknięcie biodra”, może wskazywać na IFI. Podrażnienie nerwu kulszowego przez opuchnięty mięsień czworoboczny kości udowej może powodować dodatkowy ból wzdłuż tylnego uda. Główne objawy u pacjentów z IFI są następujące(9):

  1. głęboki ból pośladków.
  2. ból przedni pachwiny, który promieniuje tylnie wokół wewnętrznej części uda do dolnej części pośladka.
  3. wrażliwość na palpację przestrzeni kulszowo-udowej (patrz ramka 1).
  4. dyskomfort podczas siedzenia na guzowatości kulszowej przez dłuższy czas.
  5. dodatni Tester IFI dodatni test chodzenia z długim krokiem (patrz ramka 1)(10).
  6. złagodzenie bólu po wstrzyknięciu do przestrzeni kulszowo-udowej (patrz ramka 1)(11).

Ramka 1: badania diagnostyczne

tkliwość przestrzeni kulszowo-udowej

jest to wywoływane przez umieszczenie pacjenta w pozycji leżącej lub siedzącej i palpowanie obszaru po prostu bocznego do guzowatości kulszowej. Pacjenci z IFI będą mieli wyraźną tkliwość z naciskiem przyłożonym bocznie do kości kulszowej nad przestrzenią kulszowo-udową, a położenie ich bólu bocznie do kości kulszowej jest ważne w diagnostyce IFI (9).

test IFI

po raz pierwszy opisany przez Hatem i wsp., którzy zauważyli, że objawy IFI mogą być odtworzone przez połączenie wydłużenia, przywodzenia i zewnętrznego obrotu biodra(10). Badanie to można wykonać u pacjentów w pozycji bocznej odleżyny, a kontralateralnie biodra w dół na stole. Dotknięte biodro jest następnie przedłużone i przywodzone. Test uważa się za pozytywny, jeśli objawy u pacjentów są odtwarzane, gdy biodro jest umieszczone w pozycji rozszerzonej i wypukłej.

test chodzenia Z Długim krokiem

poproś pacjenta, aby chodził wykonując długie, przesadzone kroki. Test uważa się za pozytywny, jeśli ich długie kroki odtwarzają ból tylnego pośladka, a chodzenie z krótkimi krokami łagodzi ich ból(10).

blok diagnostyczny

diagnoza IFI jest często opóźniona, ponieważ wywiad pacjenta (ból przedni i tylny biodra, uczucie głębokiego pęknięcia) i ograniczone wyniki kliniczne nie są ostateczne. U pacjentów z bólem pachwiny i pośladka oraz wynikami rezonansu magnetycznego IFI, zastrzyki znieczulające mięśnia czworogłowego kości udowej i przestrzeni kulszowo-udowej z użyciem ultradźwięków potwierdzą, że IFI jest przyczyną bólu biodra pacjenta(11).

obrazowanie

MRI stawu biodrowego może wykazywać zwiększone natężenie sygnału mięśnia czworogłowego kości udowej i nieprawidłowe zwężenie przestrzeni kości udowej i czworogłowego(6,12). W literaturze radiologicznej dyskutowano o przyczynie nieprawidłowo wysokiego sygnału zwróconego w MRI, co przypisywano albo uderzeniu, albo rozdarciu czworoboku kości udowej. W obecności IFI dobrej jakości osiowe obrazy ważone T2 pokażą obrzęk w obrębie brzucha mięśnia czworobocznego kości udowej bez rozerwania jej włókien(13). Stwardnienie krętarza mniejszego może być również widoczne na rezonansie magnetycznym, ponownie sugerując stan przewlekły, a nie ostry uraz (13). Odcinki koronalne mogą również wykazywać obrzęk między krętarzem mniejszym a guzowatością kulszową.

w badaniu MRI, Khodair i wsp.stwierdzili nieprawidłowości mięśnia czworogłowego kości udowej wskazujące na patologię typu IFI(14). U ośmiu pacjentów (57,1%) wystąpił rozlany obrzęk mięśni, u trzech (21,4%) obrzęk ogniskowy, u dwóch (14,3%) częściowe łzy i u jednego (7,2%) rozlany zanik mięśni. U jednego pacjenta z zespołem IFI (7,2%) stwierdzono częściowe rozerwanie ścięgna ścięgna ścięgna ścięgna ścięgna. Nie stwierdzono obrzęku szpiku ani zmian torbielowych w guzowatości niedokrwiennej lub mniejszym krętarzu u któregokolwiek z pacjentów z zespołem IFI w tym badaniu.

leczenie

*leczenie zachowawcze

podejście terapeutyczne, które obejmuje wzmocnienie mięśni pośladkowych, pomaga kontrolować miednicę i kończyny dolne podczas przechodzenia do wyprostu, przywodzenia i rotacji zewnętrznej. Ze względu na towarzyszący atrofii quadratus femoris z IFI, wzmocnienie głębokich rotatorów biodrowych może być korzystne. Wzmocnienie może również odczulać czworokąt kości udowej poprzez stopniową ekspozycję. Pomocne mogą być ćwiczenia takie jak rotacja zewnętrzna stawu biodrowego w pozycji siedzącej. Wykonaj na siedząco i przymocuj kolana razem z pasem bagażowym. Umieścić opaskę wokół kostki, aby stopniowo oprzeć się rotacji zewnętrznej (patrz rysunek 2).

z wyjątkiem szczególnych prac zewnętrznych rotatorów, ćwiczcie sportowców w pozycjach, które nie kompresują czworokąta kości udowej. Ćwiczenia mostkowe i clamshell wzmacniają muskulaturę miednicy, unikając połączonego rozszerzenia, przywodzenia i rotacji zewnętrznej. Dla zwiększenia komfortu proponujemy sportowcom ograniczenie długotrwałego siedzenia i snu w leżeniu bocznym z dużą poduszką między nogami, utrzymując biodra lekko uniesione i w neutralnej rotacji.

Rysunek 2: rotacja zewnętrzna stawu biodrowego w pozycji siedzącej

*leczenie operacyjne

leczenie operacyjne IFI jest słabo poznane i do tej pory istnieje tylko kilka doniesień dotyczących diagnozy i leczenia tego problemu(4-7,13,15-17). Leczenie chirurgiczne sportowców i osób aktywnych, których ból i przyciąganie nie są złagodzone przez modyfikację aktywności, a iniekcje kosmiczne z kości udowej nie zostały jasno określone(10,18-20), ale Johnson początkowo opisał otwarte wycięcie krętarza mniejszego, aby poradzić sobie z tym problemem(4). Do tej pory opublikowano jednak tylko pięć doniesień dotyczących artroskopowego leczenia IFI (9,10,18-20).

wspólną cechą zabiegów chirurgicznych artroskopowych jest to, że krętarz mniejszy jest wycięty lub częściowo wycięty, co usuwa nieprawidłowości anatomiczne: Można to osiągnąć poprzez:

  • udane endoskopowe uwolnienie ścięgna biodrowego i resekcja krętarza mniejszego przez podejście przednie(18).
  • endoskopowa resekcja (częściowa) krętarza małego przez dwa portale przednio-boczne ustanowione na poziomie krętarza małego(19).
  • podejście tylno-boczne do dekompresji przestrzeni kulszowo-udowej za pomocą techniki „cięcia” w celu częściowego wycięcia krótkofalowca w celu dekompresji przestrzeni kulszowo-udarowej. Technika ta jest minimalnie inwazyjna i zachowuje mocowanie krętarza mniejszego(20).
  • największą dotychczas zgłoszoną serią przypadków była seria Hatem i wsp. (10). Opisali oni dwuletnie wyniki pięciu pacjentów z IFI, którzy przeszli endoskopowe częściowe resekcje krętarza mniejszego poprzez podejście tylne, do którego uzyskali dostęp poprzez resekcję i utworzenie małego okna w mięśniu czworobocznym kości udowej na poziomie krętarza mniejszego. Wycięto tylną 1/3 krętarza mniejszego.
  • Wilson i Keene ocenili wyniki kliniczne siedmiu pacjentów z IFI, u których wykonano artroskopową tenotomię biodrowo-biodrową w połączeniu z resekcją krętarza mniejszego przez podejście przednie(9). Wyniki w stawie biodrowym i poprawa funkcjonalna po roku były znaczące, a u żadnego z pacjentów nie wystąpiły nawracające pęknięcia ścięgna, osłabienie zginacza biodrowego lub heterotopowe tworzenie kości.

wniosek

IFI jest rzadką chorobą, która może naśladować inne zespoły, wytwarzając ból tylnego biodra i uda u sportowca. Ten rzadki stan częściej występuje u sportowców, którzy muszą rozciągać, przywodzić i zewnętrznie obracać biodro, takich jak tancerze baletowi, sprinterzy,spacerowicze i wioślarze. Potrzebne są dalsze badania w celu poprawy zarówno diagnostyki, jak i leczenia, w szczególności roli fizykoterapii w jej zachowawczym zarządzaniu.

  1. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16:1605-13
  2. nerw mięśniowy 2009;40:10-8
  3. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:253-65
  4. J kość Stawowa Surg Am 1977;59:268-9
  5. radiol szkieletowy 2008;37:939-41
  6. AJR Am J Roentgenol 2009;193:18690
  7. 2011;40:653-6
  8. 2016. 32(1): 13-8
  9. Journal of Hip Preservation Surgery. 2016. 3(2), 146-153
  10. artroskopia 2015; 31:239-46
  11. AJR Am J Roentgenol 2014; 203: 589-93
  12. Ann Rehabil Med 2013;37(1):143-146
  13. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: W379
  14. Eg J Radiol Nuclear Med. 2014;45(3):819-24
  15. Skelet Radiol 2012; 41: 575-87
  16. J Kość Stawowa Surg Am 2012; 2: 2-6
  17. Hip Int. 2013; 23: 35-41
  18. Kolano Surg Sport Traumatol Arthrosc 2014; 22: 781-5
  19. Journal PF Hip Preservation Surgery. 2015; 2: 184-9
  20. Arthrosc Tech 2014; 3: e661–5