dårligt differentieret ovarie Sertoli-Leydig celletumor hos en 16-årig enlig kvinde: en sagsrapport og litteraturgennemgang
en røntgenbillede af brystet (røntgen) viste ingen tegn på lungeknuder. Ultralyd (US) viste intraperitoneal ascites og ekstremt enorm velvaskulariseret masse med cystiske og faste komponenter, der hovedsagelig stammer fra venstre æggestok. En bryst -, abdominal-og bækkenkontrastforbedret computertomografi (CT) – scanning ved portalens venøse fase med rektal kontrast viste en enorm, intraperitoneal, kompleks, cystisk og multilokulær læsion, der strakte sig fra bækkenet op til midten af maven lige over umbilicus, samlet måling 13,5 liter 23,3 liter 21,5 cm. Kilden til læsion var mere tilbøjelig til at blive efterladt æggestok, som sandsynligvis blev brudt og lækket ind i den ovennævnte cystiske læsion. Derudover blev store ascites identificeret. Ingen signifikante lymfadenopatier i maven og bækkenet blev bemærket (Figur 1). I betragtning af en mulig neoplastisk proces, der involverer venstre ovarie med androgenoverskydende manifestationer (dvs.viriliserende ovarie-neoplasma), blev patienten udsat for laparotomi.
en bryst -, abdominal-og bækkenkontrastforbedret computertomografi (CT) – scanning ved portalens venøse fase med rektal kontrast viste en enorm, intraperitoneal, kompleks, cystisk og multilokulær læsion, der strækker sig fra bækken op til midabdomen lige over umbilicus, samlet måling 13,5 liter 23,3 liter 21,5 cm. Kilden til læsion var mere tilbøjelig til at blive efterladt æggestok, som sandsynligvis blev brudt og lækket ind i den ovennævnte cystiske læsion. Derudover blev store ascites identificeret. Ingen signifikante lymfadenopatier i maven og bækkenet blev bemærket.
under laparotomi var frossen sektionsbiopsi fra venstre æggestokkemasse i overensstemmelse med dårligt differentieret Sertoli-Leydig celletumor. Derefter gennemgik patienten ensidig salpingoophorektomi, omentektomi og appendektomi. Resekterede prøver blev sendt til histopatologisk evaluering. Makroskopisk og mikroskopisk undersøgelse af omentum, appendiks og venstre æggeleder afslørede ingen signifikant patologi og var negativ for neoplasma.
makroskopisk vejede ovariemassen 1945 g og målte 24 liter 21 liter 7 cm. Massen var godt omskrevet og havde hvidlig nodulær ydre overflade. En pause af æggestokkens kapsel blev noteret for en afstand på 5,5 cm. Cut-overflade viste flere knuder adskilt af fibrøs septa. Nogle af knuderne var nekrotiske, og andre havde tan-gul nodulært udseende (figur 2).
makroskopisk undersøgelse af venstre æggestokkemasse. Massen vejede 1945 g og målte 24 liter 21 liter 7 cm. Massen var godt omskrevet og havde hvidlig nodulær ydre overflade. En pause af æggestokkens kapsel blev noteret for en afstand på 5,5 cm. Cut-overflade viste flere knuder adskilt af fibrøs septa. Nogle af knuder var nekrotiske, og andre havde tan-gul nodulært udseende.
mikroskopisk var æggestokkens tumormasse sammensat af umodne, dårligt differentierede, spindelformede Sertoli-celler, der dannede ledninger, og dårligt definerede tubuli (figur 3(a)). De neoplastiske Sertoli-celler udviste nuklear atypi og højt mitotisk indeks (figur 3(b)). Fokal myksoid område indeholdende spindelformede celler blev identificeret(figur 3 (c)). Sjældne Leydig-celler med eosinofil cytoplasma blev identificeret fokalt (figur 3(d)).
immunhistokemisk farves de neoplastiske celler positivt for calretinin, inhibin, CD56, vægt-1 og CK 8/18 (figur 4(a)-4(e). Omvendt farves de neoplastiske celler negativt for EMA, PLAP, chromogranin A og synaptophysin. Baseret på de kliniske, histopatologiske og immunhistokemiske fund blev der etableret en diagnose af dårligt differentieret ovarie Sertoli-Leydig celletumor (SLCT).
i betragtning af dårligt differentieret ovarie SLCT blev patienten overvejet til adjuverende kemoterapiregime af bleomycin, etoposid og cisplatin (BEP). En postoperativ 3-måneders opfølgning viste ikke tegn på gentagelse.
3. Diskussion
Sertoli-Leydig celletumor (SLCT) af ovarie er en yderst usædvanlig neoplasma, der tilhører en gruppe af kønsnor-stromale tumorer i ovarie og tegner sig for mindre end 0,5% af alle primære ovarie neoplasmer . Det er kendetegnet ved ukontrolleret proliferation af naturligt forekommende testikelstrukturer (Sertoli og Leydig celler) af forskellig grad af differentiering i ovarie. De neoplastiske Sertoli-og Leydig-celler udviser forskellige grader af differentiering (klassificering), som inkluderer godt differentieret, moderat differentieret, dårligt differentieret og med heterologe elementer .
Slct ‘ er kan påvirke enhver aldersgruppe fra 2 til 75 år. Imidlertid finder 75% af Slct ‘ er sted i løbet af andet og tredje årtier af livet. Gennemsnitsalderen på tidspunktet for klinisk diagnose er omkring 25 år. Omkring mindre end 10% af Slct ‘ er finder sted før menarche eller efter overgangsalderen . Graden af tumordifferentiering (gradering) synes at være aldersrelateret. Patienter, der udviser dårligt differentierede Slct ‘er, ser ud til at være i gennemsnit 10 år yngre end patienter, der udviser veldifferentierede Slct’ er . Langt størstedelen af Slct ‘ er er ofte ensidige, for det meste begrænset til æggestok, og næsten 90% klassificeres som trin i på tidspunktet for klinisk diagnose . På tidspunktet for klinisk diagnose er forekomsten af ekstra ovariespredning af Slct ‘ er ekstremt usædvanlig og tegner sig for ca .2-3%. Desuden er bilaterale ovarie Slct ‘ er usædvanligt sjældne, der tegner sig for cirka 1,5–2,0% af alle SLCT-tilfælde .
kliniske tegn og symptomer på SLCT kan relateres til enten hormonel produktion eller tilstedeværelse af massebesættende læsion . Mens Slct ‘ er kan være funktionelt inaktive, kan unormal hormonproduktion (for det meste androgen eller sjældent østrogenoverskud) identificeres hos mere end halvdelen af patienterne . Klinisk ekspression af virilisering anerkendes hos mere end en tredjedel (33-38%) af patienterne . Androgen-overskydende manifestationer med varierende grad omfatter virilisme, hirsutisme, hyperseborrhea, acne, vigende hårgrænse, alopeci, hæshed, tab af subkutane væv indskud, brystatrofi, klitoromegali, oligomenorrhea og amenorrhea. Omvendt, selvom sjældne, østrogen-overskydende manifestationer inkluderer: for tidlig pubertet, unormal livmoderblødning, unormal vaginal blødning, menstruelle uregelmæssigheder, generaliseret ødem, vægtøgning, brysthypertrofi, endometriehyperplasi, endometriepolypper og endometriecarcinom.
forhøjede serumniveauer af testosteron og androstenedion kan ofte identificeres hos cirka 80% af patienterne med ovarie-Slct ‘ er og virliserende manifestationer . Testosteron serumniveauer større end 200 ng/dL (7 nmol/L) er generelt forbundet med en androgen-udskillende neoplasma fra æggestokke, binyrer eller andre steder . Urin 17-ketosteroidniveauer er ofte normale eller lidt forhøjede hos patienter med Slct ‘ er i modsætning til patienter med viriliserende binyretumorer, der ofte udtrykker ekstremt forhøjede niveauer af urin 17-ketosteroidniveauer .
næsten halvdelen af SLCT-patienter oplever symptomer relateret til voksende pladsbesættende læsioner i æggestokken . Disse symptomer manifesterer sig ofte som abdominal / bækkenmasse eller smerte . Masse er ofte adneksal, ensidig og mobil . Masse kan påvises ved selvundersøgelse eller klinisk (abdominal, vaginal eller rektovaginal) undersøgelse . Smerter er typisk kroniske og kedelige og forekommer sekundært til kapseludvidelse og mulig efterfølgende kompression af nærliggende viscerale strukturer . Akut mavesmerter, der kræver hurtig nødintervention, sker i omtrent mindre end en femtedel (15%) af SLCT-tilfælde og kan tilskrives ovarietorsion, kapselbrud eller blødning .
billeddannelsesundersøgelser kan anvendes til diagnosticering af ovarie Slct ‘ er. Sonografi (ultralyd) forbliver den bedste billeddannelsesmodalitet, der foretrækkes til indledende vurdering af adneksale masser på grund af dens høje følsomhed, egnethed og omkostningseffektivitet . Transvaginal sonografi, i modsætning til abdominal sonografi, ser ud til at give bedre morfologiske træk ved adneksale masser . Slct ‘ er udviser typisk solidt sonografisk udseende og for det meste ensidige tumorer ; bilaterale tumorer er usædvanligt ualmindelige . Komponenter af Slct ‘ er kan være rent faste, rent cystiske eller blandede . Blandede (faste og cystiske) komponenter er mest almindeligt forekommende i omkring 60% af alle ovarie Slct ‘er ; rene cystiske ovarie Slct’ er er yderst usædvanlige . Gennemsnitlig SLCT-diameter er 13,5 cm og kan nå så stor som 50 cm i dårligt differentierede histologiske varianter . I indstillingerne for kliniske og laboratoriebeviser for androgen-eller østrogenoverskud udelukker en normal sonografisk undersøgelse ikke diagnose af ovarie SLCT, da tumorens størrelse undertiden ikke kan påvises ved sonografi . Farve Doppler sonografi tilbyder yderligere kategorisering og evaluering af neoplastiske masser. Moderate til rige ovarie vaskulære masser med lavresistensindekser antyder stærkt ondartede snarere end godartede læsioner . Andre billeddannelsesmetoder såsom computertomografi (CT), magnetisk resonansafbildning (MRI) og positronafbildningstomografi (PET) scanninger kan bruges til bedre karakterisering af æggestokkene Slct ‘ er, påvisning af ekstraovarisk sygdom/metastase og identifikation af andre mulige primære neoplasmer (f.eks. en funktionel androgenproducerende binyretumor).
makroskopisk er Slct ‘ er ofte ensidige , godt indkapslede, faste, faste, lobulerede og gulgrå masser på gennemsnitligt 7 cm i diameter. Klippesektionsoverflade udviser forskellige grader af fedtet / kødfuld konsistens, halmfarvet væske, nekrose, blødning og cystiske rum adskilt af fibrøs septa.
mikroskopisk består Slct ‘ er klassisk af ukontrolleret proliferation af varierende grader af differentiering af tubuli foret af Sertoli-celler og mellemliggende reder af Leydig-celler. Godt og moderat differentierede Slct ‘ er er de hyppigst forekommende histologiske varianter. Leydig-celler findes typisk i klynger i interstitiel stroma og udviser typisk polygonale celler med veldefinerede margener, centriske kerner, fremtrædende nukleoler og eosinofil cytoplasma. Sertoli-celler danner typisk rørformede strukturer foret med enkelt eller flere lag af kuboid-søjleformede celler med godt afgrænsede marginer, ovale mørke (basale) kerner, iøjnefaldende nukleoler og eosinofil eller vakuoleret cytoplasma. Mitotiske figurer er yderst sjældne. Dårligt differentierede Slct ‘ er, som i vores case-rapport, repræsenterer en betydelig diagnostisk udfordring på grund af det enorme udvalg af mikroskopisk/histopatologisk mangfoldighed. Det klassiske arrangement af tubuli foret af Sertoli-celler og mellemliggende reder af Leydig-celler er meget minimal, meget lejlighedsvis og oftest vanskeligt at identificere. De kønsnorale neoplastiske celler udviser umoden (dårlig) differentiering med høj nuklear atypi, øget nukleart til cytoplasmatisk forhold, groft kromatin og ekstremt rigelige mitotiske figurer. For histopatologer med lavt indeks for mistanke om ovarie Slct ‘ er kan alle disse mikroskopiske træk være vildledende og let forveksles med en diagnose af udifferentieret sarkom.
immunhistokemisk pletter næsten alle Slct ‘ er, inklusive moderat og dårligt differentierede varianter, positive for inhibin og calretinin og negative for epitelmembranantigen (EMA) . Derudover har det vist sig, at Slct ‘ er pletter positivt for vægt-1 og CD56 . En kollektiv profil af hæmatoksylin og eosin (h&E) pletter ud over immunhistokemiske undersøgelser forventes at give den mest nøjagtige endelige diagnose af Slct ‘ er .
styring af ovarie Slct ‘ er er fortsat udfordrende på grund af manglende standardiserede retningslinjer for styringsprotokoller . Kirurgisk resektion repræsenterer grundpillen i forvaltningen af æggestokkene Slct ‘ er . Heldigvis diagnosticeres langt størstedelen af Slct ‘ er stort set under reproduktiv alder , ofte ensidig, for det meste begrænset til æggestok og næsten 90% klassificeret som fase i på tidspunktet for klinisk diagnose . Derfor kan fertilitetsbesparende kirurgi (ensidig salpingooophorektomi) overvejes hos alle patienter med veldifferentierede ovarie-Slct ‘ er. Patienter, der ønsker fertilitet og udviser moderat eller dårligt differentieret ovarie-Slct ‘ er, kan overvejes til ensidig salpingo-oophorektomi plus standard iscenesættelsesoperation (omentektomi, appendektomi og bækkenlymfadenektomi) . Behovet for bækkenlymfadenektomi kan stadig diskuteres. Den bredt accepterede konklusion er imidlertid, at metastase i bækkenlymfeknuder er ekstremt sjælden i æggestokkene, og derfor kan bækkenlymfadenektomi udelukkes under iscenesættelsesoperationen . Patienter, der er ældre, ikke ønsker fertilitet eller med progressivt avanceret Slct ‘ er, bør overvejes til total hysterektomi, bilateral salpingooophorektomi ud over komplet standard iscenesættelsesoperation .
på grund af sjældenhed af ovarie Slct ‘ er, begrænset antal dokumenterede sagsrapporter/serier og mangel på randomiserede kliniske forsøg, effektivitet af postoperativ kemoterapi forbliver tvivlsom og kræver yderligere evaluering . Generelt overvejes postoperativ kemoterapi for patienter med dårlige prognostiske faktorer, såsom: avanceret sygdomsstaging, moderat til dårlig tumorgradering, høj mitotisk profil, eksistens af heterologe elementer og tumorbrud . Det første og hyppigst anvendte kemoterapeutiske regime er bleomycin, etoposid og cisplatin (BEP) . Andre regimer findes også, såsom (1) cisplatin, Adriamycin og cyclophosphamid (CAP) og (2) cisplatin, vinblastin og bleomycin (PVB).
prognose for ovarie Slct ‘ er er signifikant korreleret med graden af tumordifferentiering (klassificering) og tumoromfang (iscenesættelse) . Veldifferentieret (grad 1) Slct ‘er er forbundet med nul malignt potentiale, mens moderat (grad 2) og dårligt (grad 3) differentieret Slct’ er er forbundet med henholdsvis 11% og 59% malignt potentiale . Den samlede 5-årige overlevelsesrate for veldifferentierede (grad 1) Slct ‘er er 100%, mens for moderat (grad 2) og dårligt (grad 3) differentierede Slct’ er er samlet 80% . Med hensyn til tumor iscenesættelse er den samlede 5-årige overlevelsesrate for trin i 95%, mens for trin III og IV er næsten nul procent . Langsigtet opfølgning anbefales stærkt hos alle patienter.
anerkendelse
forfatterne anerkender oprigtigt den redaktionelle hjælp fra fru Ranim Chamseddin, College of Medicine, Alfaisal University, Riyadh, Saudi-Arabien.