Tumor das células Sertoli-Leydig ováricas mal diferenciado numa mulher solteira de 16 anos: um relatório de caso e revisão da literatura
uma radiografia torácica (raio-X) não mostrou evidência de nódulos pulmonares. O ultrassom (US) mostrou ascite intraperitoneal e uma enorme massa vascularizada com componentes císticos e sólidos, a maioria proveniente do ovário esquerdo. Uma tomografia computadorizada com contraste torácico, abdominal e pélvico na fase venosa portal com contraste rectal mostrou uma enorme lesão intraperitoneal, complexa, cística e multilocular, estendendo-se da pélvis até o abdômen médio, pouco acima do umbigo, medindo coletivamente 13,5 × 23,3 × 21,5 cm. A fonte da lesão era mais provável de ser o ovário esquerdo que foi provavelmente Rompido e vazou para a lesão cística acima mencionada. Além disso, foi identificada uma grande ascite. Não foram observadas linfadenopatias significativas no abdómen e na pélvis (Figura 1). Tendo em vista um possível processo neoplásico envolvendo o ovário esquerdo com manifestações androgênicas excessivas (isto é, neoplasia do ovário virilizante), a doente foi submetida a laparotomia.
Um torácica, abdominal, pélvica e contraste tomografia computadorizada (TC) de verificação no portal venosa fase com retal contraste mostrou uma enorme, intraperitoneal, complexo, cística, e multilocular lesão, estendendo-se a partir da pelve até midabdomen logo acima do umbigo, coletivamente medição de 13,5 × 23.3 × 21,5 cm. A fonte da lesão era mais provável de ser o ovário esquerdo que foi provavelmente Rompido e vazou para a lesão cística acima mencionada. Além disso, foi identificada uma grande ascite. Não foram observadas linfadenopatias significativas no abdómen e na pélvis.
durante a laparotomia, a biópsia da secção congelada da massa ovárica esquerda foi consistente com tumor de células Sertoli-Leydig mal diferenciado. Posteriormente, o paciente passou por salpingooforectomia unilateral esquerda, omentectomia e apendicectomia. Foram enviadas amostras ressecadas para avaliação histopatológica. O exame macroscópico e microscópico de omento, apêndice e tubo Falópio esquerdo não revelou patologia significativa e foram negativos para neoplasma.Macroscopicamente, a massa ovárica pesava 1945 g e media 24 × 21 × 7 cm. A massa era bem circunscrita e tinha uma superfície exterior nodular esbranquiçada. Foi observada uma ruptura da cápsula ovárica para uma distância de 5, 5 cm. A superfície de corte mostrou múltiplos nódulos separados por septa fibrosa. Alguns dos nódulos eram necróticos e outros tinham aparência nodular tan-amarela (Figura 2).
exame Macroscópico da esquerda da massa do ovário. A massa foi de 1945 g e medida 24 × 21 × 7 cm. A massa era bem circunscrita e tinha uma superfície exterior nodular esbranquiçada. Foi observada uma ruptura da cápsula ovárica para uma distância de 5, 5 cm. A superfície de corte mostrou múltiplos nódulos separados por septa fibrosa. Alguns dos nódulos eram necróticos e outros tinham aparência nodular tan-amarela.
microscopicamente, a massa tumoral do ovário era composta por células Sertólias imaturas, mal diferenciadas, em forma de fuso formando cordas, e túbulos mal definidos [Figura 3 (a)]. As células Sertoli neoplásicas exibiram atípia nuclear e índice mitótico elevado [Figura 3 (b)]. Foi identificada uma área mixóide Focal contendo células em forma de fuso [Figura 3 (c)]. As células Leydig pouco frequentes com citoplasma eosinofílico foram identificadas focalmente(Figura 3 (d)).
Imunohistocemicamente, as células neoplásicas são positivas para a calretinina, inibição, CD56, WT-1 e CK 8/18 (Figuras 4(a) – 4(e). Inversamente, as células neoplásicas mancharam negativo para EMA, PLAP, cromogranina A e sinaptofisina. Com base nos resultados clínicos, histopatológicos e imunohistoquímicos, foi estabelecido um diagnóstico de tumor de células Sertoli-Leydig ovárico mal diferenciado (SLCT).
tendo em conta o SLCT ovárico mal diferenciado, o doente foi considerado para o regime de quimioterapia adjuvante de bleomicina, etoposido e cisplatina (BEP). Uma continuação pós-operatória de 3 meses não mostrou qualquer evidência de recorrência.
3. Discussão
tumor das células de Sertoli-Leydig (SLCT) do ovário é um neoplasma extremamente incomum que pertence a um grupo de tumores do ovário do cordão estromal sexual e é responsável por menos de 0, 5% de todas as neoplasias ováricas primárias . Caracteriza-se pela proliferação descontrolada de estruturas testiculares de ocorrência natural (células Sertoli e Leydig) de diferentes graus de diferenciação no ovário. As células neoplásicas de Sertoli e Leydig apresentam diferentes graus de diferenciação (classificação) que incluem bem diferenciados, moderadamente diferenciados, mal diferenciados, e com elementos heterólogos .
SLCTs pode afetar qualquer grupo etário que varie de 2 a 75 anos de idade. No entanto, 75% das SLCTs ocorrem durante a segunda e terceira décadas de vida. A Idade Média no momento do diagnóstico clínico é de aproximadamente 25 anos de idade. Cerca de 10% das SLCTs ocorrem antes da menarche ou após a menopausa . Grau de diferenciação tumoral (classificação) parece estar ligado à idade. Os pacientes que exibem SLCTs mal diferenciados parecem ser, em média, 10 anos mais jovens do que os pacientes que exibem SLCTs bem diferenciados . A grande maioria dos SLCTs são frequentemente unilaterais, na sua maioria confinados ao ovário, e quase 90% classificados como fase I no momento do diagnóstico clínico . No momento do diagnóstico clínico, a ocorrência de propagação ovárica extra de SLCTs é extremamente incomum, representando cerca de 2-3% . Além disso, os SLCT ováricos bilaterais são excepcionalmente raros, representando aproximadamente 1,5–2,0% de todos os casos SLCT .
os sinais e sintomas clínicos de SLCT podem estar relacionados com a produção hormonal ou a presença de lesão ocupante em massa . Enquanto SLCTs podem ser funcionalmente inativos, a produção hormonal anormal (principalmente androgênio ou raramente excesso de estrogênio) pode ser identificada em mais de metade dos pacientes . A expressão clínica da virilização é reconhecida em mais de um terço (33-38%) dos pacientes . As manifestações de excesso de andrógeno com vários graus incluem virilismo, hirsutismo, hiperseborréia, acne, queda de cabelo, alopecia, rouquidão da voz, perda de depósitos de tecidos subcutâneos, atrofia mamária, clitoromegalia, oligomenorreia e amenorreia. Inversamente, embora raras, as manifestações de excesso de estrogénio incluem: puberdade precoce, hemorragia uterina anormal, hemorragia vaginal anormal, irregularidades menstruais, edema generalizado, aumento de peso, hipertrofia mamária, hiperplasia do endométrio, pólipos do endométrio e carcinoma do endométrio.
níveis séricos elevados de testosterona e androstenediona podem ser frequentemente identificados em aproximadamente 80% das doentes com SLCTs ováricos e manifestações virlizantes . Os níveis séricos de testosterona superiores a 200 ng/dL (7 nmol/L) estão geralmente associados a um neoplasma androgénico secretorante dos ovários, das supra-renais ou de outros locais . Os níveis urinários de 17-cetosteróides são muitas vezes normais ou um pouco elevados em doentes com SLCTs, por oposição a doentes com tumores adrenais virilizantes que expressam frequentemente níveis extremamente elevados de níveis urinários de 17-cetosteróides .
quase metade dos doentes com SLCT apresentam sintomas relacionados com o crescimento de lesões de ocupação do espaço no ovário . Estes sintomas manifestam-se frequentemente sob a forma de massa abdominal/pélvica ou dor . A massa é muitas vezes adnexal, unilateral e móvel . A massa pode ser detectada por auto-exame ou exame clínico (abdominal, vaginal ou rectovaginal). A dor é tipicamente crônica e monótona na natureza, e ocorre secundariamente a expansão capsular e possível compressão subsequente de estruturas viscerais próximas . A dor abdominal aguda que requer uma intervenção de emergência imediata ocorre em aproximadamente menos de um quinto (15%) dos casos SLCT e pode ser atribuída a torção ovárica, ruptura capsular ou hemorragia .Estudos de imagem podem ser utilizados no diagnóstico de SLCTs ováricos. A sonografia (ultrassom) continua a ser a melhor modalidade de imagem de preferência para a avaliação inicial de massas adnexais, devido à sua alta sensibilidade, adequação e custo-eficácia . A sonografia Transvaginal, ao contrário da sonografia abdominal, parece produzir melhores características morfológicas das massas adnexais . SLCTs tipicamente exibem aparência sonográfica sólida e principalmente tumores unilaterais ; tumores bilaterais são excepcionalmente incomuns . Componentes de SLCTs podem ser puramente sólidos, puramente císticos ou misturados . Componentes mistos (sólidos e císticos) são mais comumente encontrados em cerca de 60% de todos os SLCTs ováricos ; SLCTs ováricos puros são extremamente incomuns . O diâmetro médio da SLCT é de 13,5 cm e pode atingir 50 cm em variantes histológicas pouco diferenciadas . No cenário de provas clínicas e laboratoriais do excesso de androgênio ou estrogênio, um estudo sonográfico normal não exclui o diagnóstico de SLCT ovárico, uma vez que o tamanho do tumor pode às vezes ser indetectável por sonografia . A sonografia Doppler de cores oferece mais categorização e avaliação de massas neoplásicas. Massas vasculares do ovário moderadas a ricas com índices de baixa resistência sugerem lesões malignas e não benignas . Outras modalidades de imagem, tais como tomografia computadorizada (CT), ressonância magnética (MRI), e pósitrons de imagens de tomografia computadorizada (PET), os exames podem ser utilizados para uma melhor caracterização do ovário SLCTs, a detecção de extraovarian doença/metástase e a identificação de outros possíveis neoplasias primárias (por exemplo, um funcional andrógeno-produção de tumor da glândula adrenal). Macroscopicamente, as SLCTs são frequentemente unilaterais, bem encapsuladas, sólidas, firmes, lobuladas e massas amareladas de aproximadamente 7 cm de diâmetro em média. A superfície de corte apresenta vários graus de consistência gordurosa/carnuda, fluido de cor palha, necrose, hemorragia e espaços císticos separados por septas fibrosas.
microscopicamente, os SLCTs são constituídos classicamente por proliferação não controlada de diferentes graus de diferenciação dos túbulos forrados por células de Sertoli e ninhos intermediários das células de Leydig. SLCTs bem e moderadamente diferenciados são as variantes histológicas mais frequentemente encontradas. As células de Leydig são tipicamente encontradas em aglomerados no estroma intersticial e tipicamente exibem células poligonais com margens bem definidas, núcleos Centricos, núcleos proeminentes e citoplasma eosinofílico. As células de Sertoli tipicamente formam estruturas tubulares alinhadas por camadas únicas ou múltiplas de células cuboidais-colunares com margens bem delimitadas, núcleos ovais escuros (basais), núcleos inconstantes e citoplasma eosinófilo ou citoplasma vacuolado. Figuras mitóticas são extremamente raras. SLCTs mal diferenciados, como no nosso relatório de caso, representam um desafio de diagnóstico considerável devido à grande variedade de diversidade microscópica/histopatológica. O arranjo clássico de túbulos forrados por células de Sertoli e ninhos intermediários de células de Leydig é muito mínimo, muito ocasional e muitas vezes difícil de identificar. As células neoplásicas apresentam uma diferenciação imatura (pobre) com alta atipia nuclear, aumento da razão nuclear-citoplasmática, cromatina grosseira e figuras mitóticas extremamente abundantes. Para os histopatologistas com baixo índice de suspeita de SLCTs ováricos, todas estas características microscópicas podem ser enganosas e facilmente confundidas com um diagnóstico de sarcoma indiferenciado.
Imunohistocemicamente, quase todos os SLCTs, incluindo variantes moderadamente e pouco diferenciadas, manchas positivas para inibina e calretinina, e negativas para antigénio da membrana epitelial (EMA) . Além disso, foi demonstrado que a mancha SLCTs é positiva para WT-1 e CD56 . Espera-se que um perfil coletivo de manchas de hematoxilina e eosina (H&e), além de estudos imunohistoquímicos, produza o diagnóstico definitivo mais preciso de SLCTs .
a gestão das SLCTs ováricas continua a ser um desafio devido à falta de directrizes padronizadas do protocolo de gestão . A ressecção cirúrgica representa o suporte do manejo de SLCTs ováricos . Felizmente , a grande maioria dos SLCTs são diagnosticados em grande parte durante a idade reprodutiva, frequentemente unilateral, na maioria confinada ao ovário e quase 90% classificada como fase I no momento do diagnóstico clínico . Assim, a cirurgia poupadora da fertilidade (salpingoooforectomia unilateral) pode ser considerada em todas as doentes com SLCTs ováricos bem diferenciados. Os pacientes que desejam fertilidade e exibem SLCTs ováricos moderadamente ou mal diferenciados podem ser considerados para a salpingo-ooforectomia unilateral mais cirurgia padrão de estadiamento (omentectomia, apendectomia e linfadenectomia pélvica) . A necessidade de linfadenectomia pélvica ainda é discutível. No entanto, a conclusão amplamente aceite é que a metástase dos gânglios linfáticos pélvicos é extremamente rara em SLCTs ováricos e, portanto, a linfadenectomia pélvica pode ser excluída durante a cirurgia de Estadio . Os doentes idosos que não desejem fertilidade ou com SLCTs progressivamente avançados devem ser considerados para a histerectomia total, salpingoooforectomia bilateral, para além de uma cirurgia de estadiamento completa .
devido à raridade dos SLCTs ováricos, ao número limitado de notificações/séries de casos documentadas e à ausência de ensaios clínicos aleatorizados, a eficácia da quimioterapia pós-operatória permanece questionável e requer uma avaliação mais aprofundada . Geralmente, a quimioterapia pós-operatória é considerada para pacientes com maus prognósticos, tais como: estadiamento avançado da doença, classificação moderada a pobre do tumor, alto perfil mitótico, existência de elementos heterólogos e ruptura do tumor . O regime quimioterapêutico de primeira linha e mais frequentemente utilizado é bleomicina, etoposido e cisplatina (BEP) . Existem também outros regimes, tais como (1) cisplatina, Adriamicina, e ciclofosfamida (CAP), e (2) cisplatina, vinblastina e bleomicina (PVB) .
prognóstico dos SLCTs ováricos está significativamente correlacionado com o grau de diferenciação tumoral (classificação) e extensão tumoral (estadiamento) . SLCTs bem diferenciados (grau 1) estão associados com potencial maligno zero, enquanto slcts moderadamente (grau 2) e mal (grau 3) diferenciados estão associados com potencial maligno de 11% e 59%, respectivamente . A taxa de sobrevivência global de 5 anos para SLCTs bem diferenciados (grau 1) é de 100%, enquanto para SLCTs moderadamente (grau 2) e mal diferenciados (grau 3) é de 80% coletivamente . No que diz respeito ao Estadio do tumor, a taxa global de sobrevivência de 5 anos para o estágio I é de 95%, enquanto para os estágios III e IV é quase zero por cento . O acompanhamento a longo prazo é altamente aconselhado em todos os doentes.
reconhecimento
os autores reconhecem sinceramente a assistência editorial da Sra. Ranim Chamseddin, College of Medicine, Alfaisal University, Riyadh, Arábia Saudita.