Dårlig Differensiert Ovarie Sertoli-Leydig Celletumor i en 16 År Gammel Enslig Kvinne: En Saksrapport Og Litteraturgjennomgang
en brystradiografi (røntgen) viste ingen tegn på lungeknuter. Ultralyd (US) viste intraperitoneal ascites og ekstremt stor godt vaskularisert masse med cystiske og faste komponenter, hovedsakelig som følge av venstre eggstokk. En kontrastforsterket computertomografi (CT) i brystet, buken og bekkenet ved den portale venøse fasen med rektal kontrast viste en stor, intraperitoneal, kompleks, cystisk og multilokulær lesjon, som strekker seg fra bekkenet opp til midten av buken like over navlen, samlet målt 13,5 × 23,3 × 21,5 cm. Kilden til lesjon var mer sannsynlig å være igjen eggstokk som trolig ble sprukket og lekket inn i ovennevnte cystisk lesjon. I tillegg ble store ascites identifisert. Ingen signifikante lymfadenopatier i mage og bekken ble observert (Figur 1). I lys av en mulig neoplastisk prosess som involverer venstre eggstokk med androgen-overskytende manifestasjoner (dvs.viriliserende ovarie neoplasma), ble pasienten utsatt for laparotomi.
en kontrastforsterket computertomografi (CT) i brystet, buken og bekkenet ved den portale venøse fasen med rektal kontrast viste en stor, intraperitoneal, kompleks, cystisk og multilokulær lesjon, som strekker seg fra bekkenet opp til midabdomen like over navlen, samlet målt 13,5 × 23,3 × 21,5 cm. Kilden til lesjon var mer sannsynlig å være igjen eggstokk som trolig ble sprukket og lekket inn i ovennevnte cystisk lesjon. I tillegg ble store ascites identifisert. Ingen signifikante lymfadenopatier i mage og bekken ble lagt merke til.
under laparotomi var frossen seksjonsbiopsi fra venstre eggstokkmasse i samsvar med dårlig differensiert Sertoli-Leydig – celletumor. Deretter gjennomgikk pasienten ensidig salpingoophorektomi, omentektomi og appendektomi. Resekterte prøver ble sendt til histopatologisk evaluering. Makroskopisk og mikroskopisk undersøkelse av omentum, appendiks og venstre eggleder viste ingen signifikant patologi og var negativ for neoplasma.
Makroskopisk veide eggstokkmassen 1945 g og målt 24 × 21 × 7 cm. Massen var godt omskrevet og hadde hvitaktig nodulær ytre overflate. En pause av ovariekapsel ble notert for en avstand på 5,5 cm. Cut-overflaten viste flere knuter adskilt av fibrøs septa. Noen av knutene var nekrotiske og andre hadde tangult nodulært utseende (Figur 2).
Makroskopisk undersøkelse av venstre eggstokkmasse. Massen veide 1945 g og målte 24 × 21 × 7 cm. Massen var godt omskrevet og hadde hvitaktig nodulær ytre overflate. En pause av ovariekapsel ble notert for en avstand på 5,5 cm. Cut-overflaten viste flere knuter adskilt av fibrøs septa. Noen av knuter var nekrotiske og andre hadde tan-gul nodulær utseende.
Mikroskopisk var ovarietumormassen sammensatt av umodne, dårlig differensierte, spindelformede sertoli-celler som danner ledninger og dårlig definerte tubuli (Figur 3(a)). De neoplastiske sertoli-cellene viste nukleær atypi og høy mitotisk indeks (Figur 3 (b)). Fokal myxoidområde som inneholder spindelformede celler ble identifisert(Figur 3 (c)). Sjeldne Leydig-celler med eosinofil cytoplasma ble identifisert focalt (Figur 3 (d)).
immunhistokjemisk er neoplastiske celler farget positive for kalretinin, inhibin, CD56, WT-1 og CK 8/18 (Figur 4 (a) -4 (e). Omvendt ble neoplastiske celler farget negativt FOR EMA, PLAP, kromogranin A og synaptofysin. Basert på kliniske, histopatologiske og immunhistokjemiske funn ble det etablert en diagnose av dårlig differensiert ovarial sertoli-Leydig celletumor (SLCT).
med tanke på dårlig differensiert ovarial SLCT ble pasienten vurdert for adjuvant kjemoterapiregime av bleomycin, etoposid og cisplatin (BEP). En postoperativ 3-måneders oppfølging viste ikke tegn på tilbakefall.
3. Diskusjon
SERTOLI-Leydig celletumor (SLCT) av ovarie er en svært uvanlig svulst som tilhører en gruppe kjønnsnormale svulster i ovarie og står for mindre enn 0,5% av alle primære ovarietumorer . Det er preget av ukontrollert proliferasjon av naturlig forekommende testikkelstrukturer (Sertoli og Leydig-celler) av varierende grad av differensiering i eggstokk. De neoplastiske sertoli-og Leydig-cellene viser varierende grad av differensiering (gradering) som inkluderer godt differensiert, moderat differensiert, dårlig differensiert og med heterologe elementer .
SLCTs kan påvirke alle aldersgrupper fra 2 til 75 år. Imidlertid finner 75% Av Slctene sted i løpet av andre og tredje tiår av livet. Gjennomsnittlig alder ved klinisk diagnose er omtrent 25 år. Rundt mindre enn 10% Av SLCTs skje før menarche eller etter overgangsalderen . Grad av tumordifferensiering (gradering) synes å være aldersrelatert. Pasienter som viser dårlig differensierte Slcter synes å være i gjennomsnitt 10 år yngre enn pasienter som viser godt differensierte Slcter . De aller fleste Slcter er ofte ensidige, for det meste begrenset til eggstokk, og nesten 90% klassifisert som stadium I ved klinisk diagnose . På tidspunktet for klinisk diagnose er forekomsten av ekstra ovariespredning av Slcter ekstremt uvanlig med omtrent 2-3%. I tillegg er bilaterale ovarie-Slcter eksepsjonelt sjeldne og står for omtrent 1,5-2,0% av ALLE SLCT-tilfeller .
Kliniske tegn og symptomer PÅ SLCT kan være relatert til enten hormonproduksjon eller tilstedeværelse av masseokkuperende lesjon . Mens SLCTs kan være funksjonelt inaktiv, unormal hormonproduksjon (for det meste androgen eller sjelden østrogen overskudd) kan identifiseres i mer enn halvparten av pasientene . Klinisk uttrykk for virilisering er anerkjent hos mer enn en tredjedel (33-38%) av pasientene . Androgen-overskytende manifestasjoner med varierende grad inkluderer virilisme, hirsutisme, hyperseborrhea, akne, tilbakevendende hårlinje, alopecia, heshet av stemme, tap av subkutane vevsavsetninger, brystatrofi, klitoromegali, oligomenorrhea og amenorrhea. Omvendt, selv om sjeldne, østrogen-overflødig manifestasjoner inkluderer: veslevoksne puberteten, unormal livmor blødning, unormal vaginal blødning, menstruasjonsforstyrrelser, generalisert ødem, vektøkning, bryst hypertrofi, endometriehyperplasi, endometriepolypper og endometrial karsinom.
Forhøyede serumnivåer av testosteron og androstenedion kan ofte identifiseres hos omtrent 80% av pasientene med ovarial SLCTs og virlizing manifestasjoner . Testosteronserumnivåer større enn 200 ng / dL (7 nmol / L) er vanligvis forbundet med en androgen-sekreterende neoplasma fra eggstokkene, binyrene eller andre steder . Urin 17-ketosteroid nivåer er ofte normalt eller litt forhøyet hos pasienter med SLCTs i motsetning til pasienter med virilizing adrenal svulster som ofte uttrykker ekstremt forhøyede nivåer av urin 17-ketosteroid nivåer .
Nesten halvparten AV SLCT-pasientene opplever symptomer relatert til økende plassbesatte lesjoner av eggstokk . Disse symptomene manifesterer seg ofte som abdominal / bekkenmasse eller smerte . Masse er ofte adnexal, ensidig og mobil . Masse kan påvises ved selvundersøkelse eller klinisk (abdominal, vaginal eller rektovaginal) undersøkelse . Smerte er vanligvis kronisk og kjedelig i naturen, og oppstår sekundært til kapselutvidelse og mulig etterfølgende komprimering av nærliggende viscerale strukturer . Akutt magesmerter som krever rask nødintervensjon skjer i omtrent mindre enn en femtedel (15%) AV SLCT-tilfellene og kan skyldes ovarievridning, kapselbrudd eller blødning .
Imaging studier kan benyttes i diagnostisering av ovarian SLCTs. Sonografi (ultralyd) er fortsatt den beste avbildningsmodaliteten for preferanse for innledende vurdering av adnexale masser, på grunn av sin høye følsomhet, egnethet og kostnadseffektivitet . Transvaginal sonografi, i motsetning til abdominal sonografi, synes å gi bedre morfologiske trekk ved adnexal massene . SLCTs viser vanligvis solid sonografisk utseende og for det meste ensidige svulster; bilaterale svulster er svært uvanlige . Komponenter Av SLCTs kan være rent faste, rent cystiske eller blandede . Blandede (faste og cystiske) komponenter oppstår oftest i omtrent 60% av alle ovarieslcter ; rene cystiske ovarieslcter er ekstremt uvanlige . Gjennomsnittlig SLCT diameter er 13,5 cm og kan nå så stor som 50 cm i dårlig differensierte histologiske varianter . I innstillingene av kliniske og laboratoriebevis på androgen eller østrogenoverskudd utelukker en normal sonografisk studie ikke diagnose av ovarial SLCT, da størrelsen på svulsten noen ganger kan være uoppdagelig ved sonografi . Fargedoppler sonografi gir ytterligere kategorisering og evaluering av neoplastiske masser. Moderat til rik ovarie vaskulære masser med lav motstand indekser sterkt foreslå ondartet snarere enn godartede lesjoner . Andre imaging modaliteter som computertomografi (CT), magnetisk resonans imaging (MRI), og positron imaging tomografi (PET) skanner kan brukes for bedre karakterisering av ovarial SLCTs, påvisning av ekstraovarian sykdom / metastase og identifisering av andre mulige primære neoplasmer(f. eks, en funksjonell androgen-produserende binyrene svulst).
Makroskopisk Er Slcter ofte ensidige, godt innkapslede, faste, faste, lobulerte og gulgrå masser på omtrent 7 cm i diameter i gjennomsnitt. Cut-seksjon overflaten viser varierende grad av fettete / kjøttfulle konsistens, halm-farget væske, nekrose, blødning, og cystisk mellomrom atskilt med fibrøs septae.
Mikroskopisk Består Slcter klassisk av ukontrollert spredning av varierende grad av differensiering av tubuli foret Av sertoli-celler og mellomliggende reir Av Leydig-celler. Vel-og moderat differensierte Slcter er de mest oppdagede histologiske varianter. Leydig-celler finnes vanligvis i klynger i interstitial stroma og viser typisk polygonale celler med veldefinerte marginer, sentriske kjerner, fremtredende nukleoler og eosinofil cytoplasma. Sertoli-celler danner vanligvis rørformede strukturer foret av enkelt eller flere lag av kuboidale kolonneceller med godt avgrensede marginer, ovale mørke (basale) kjerner, uoppdagede nukleoler og eosinofil eller vakuolert cytoplasma. Mitotiske figurer er ekstremt sjeldne. Dårlig differensierte Slcter, som i vår kasusrapport, representerer en betydelig diagnostisk utfordring på grunn av det store spekteret av mikroskopisk/histopatologisk mangfold. Det klassiske arrangementet av tubuli foret av sertoli-celler og mellomliggende reir Av Leydig-celler er sterkt minimal, veldig sporadisk og oftest vanskelig å identifisere. Kjønnsneoplastiske celler utviser umoden (dårlig) differensiering med høy nukleær atypi, økt atom-til-cytoplasmisk forhold, grov kromatin og ekstremt rikelig mitotiske figurer. For histopatologer med lav indeks for mistanke om ovarial SLCTs, kan alle disse mikroskopiske egenskapene være misvisende og lett forveksles med en diagnose av utifferentiert sarkom.
Immunhistokjemisk, nesten alle Slcter, inkludert moderat og dårlig differensierte varianter, flekk positiv for inhibin og calretinin, og negativ for epithelial membran antigen (EMA) . I tillegg har Det blitt vist At SLCTs flekker positivt FOR WT-1 og CD56 . En kollektiv profil av hematoksylin og eosin (H&E) flekker i tillegg til immunhistokjemiske studier forventes å gi den mest nøyaktige definitive diagnosen Av Slcter .
Styring av ovarial SLCTs forblir utfordrende på grunn av mangel på standardiserte retningslinjer for styringsprotokoll . Kirurgisk reseksjon representerer bærebjelken i forvaltningen av ovarian SLCTs . Heldigvis er Det store flertallet Av Slcter i stor grad diagnostisert under reproduktiv alder, ofte ensidig, for det meste begrenset til eggstokk og nesten 90% klassifisert som stadium I ved klinisk diagnose . Derfor kan fertilitetssparende kirurgi (unilateral salpingooophorektomi) vurderes hos alle pasienter med godt differensiert ovarialt Slct. Pasienter som ønsker fertilitet og viser moderat eller dårlig differensiert Ovarialt Slct, kan vurderes for ensidig salpingo-ooforektomi pluss standard staging kirurgi (omentektomi, appendektomi og bekkenlymfadenektomi) . Behovet for bekkenlymfadenektomi er fortsatt diskutabelt. Imidlertid er den allment aksepterte konklusjonen at bekken lymfeknute metastase er ekstremt sjelden i ovarial SLCTs og derfor, bekken lymfadenektomi kan utelukkes under iscenesettelse kirurgi . Pasienter som er eldre, som ikke ønsker fertilitet eller med progressivt fremskredne Slcter, bør vurderes for total hysterektomi, bilateral salpingoooforektomi i tillegg til fullstendig standard iscenesettelse .
på grunn av sjeldne ovariale Slcter, begrenset antall dokumenterte kasusrapporter / serier og mangel på randomiserte kliniske studier, er effekten av postoperativ kjemoterapi fortsatt tvilsom og krever videre evaluering . Vanligvis vurderes postoperativ kjemoterapi for pasienter med dårlige prognostiske faktorer som: avansert sykdomsstaging, moderat til dårlig tumorgradering, høy mitotisk profil, tilstedeværelse av heterologe elementer og tumorbrudd . Det første og mest brukte kjemoterapeutiske regimet er bleomycin, etoposid og cisplatin (BEP) . Andre regimer finnes også som (1) cisplatin, Adriamycin og cyklofosfamid (CAP), og (2) cisplatin, vinblastin og bleomycin (PVB).
Prognose for ovarial SLCTs er signifikant korrelert med grad av tumordifferensiering (gradering) og tumorutbredelse (staging) . Godt differensierte (grad 1) Slcter er assosiert med null malignt potensial, mens moderat (grad 2) og dårlig (grad 3) differensierte Slcter er assosiert med henholdsvis 11% og 59% malignt potensial . Den totale 5-års overlevelsesraten for godt differensierte (grad 1) Slcter er 100%, mens for moderat (grad 2) og dårlig (grad 3) differensierte Slcter er samlet 80% . Med hensyn til tumorstaging er den totale 5-års overlevelsesraten for stadium i 95%, MENS for TRINN III OG IV er nesten null prosent . Langsiktig oppfølging anbefales sterkt hos alle pasienter.
Anerkjennelse
forfatterne oppriktig erkjenner redaksjonell bistand Av Ms. Ranim Chamseddin, College Of Medicine, Alfaisal University, Riyadh, Saudi-Arabia.