tumora celulară Sertoli-Leydig ovariană slab diferențiată la o femeie singură în vârstă de 16 ani: un raport de caz și o revizuire a literaturii
o radiografie toracică (radiografie) nu a arătat nicio dovadă de noduli pulmonari. Ecografia (SUA) a arătat ascite intraperitoneale și o masă extrem de mare, bine vascularizată, cu componente chistice și solide, care rezultă în cea mai mare parte din ovarul stâng. O tomografie computerizată (CT) îmbunătățită cu contrast toracic, abdominal și pelvin la faza venoasă portală cu contrast rectal a arătat o leziune uriașă, intraperitoneală, complexă, chistică și multiloculară, care se extinde de la pelvis până la mijlocul abdomenului chiar deasupra ombilicului, măsurând colectiv 13,5 23,3 21,5 cm. Sursa leziunii a fost mai probabil să fie ovarul stâng, care a fost probabil rupt și scurs în leziunea chistică menționată mai sus. În plus, au fost identificate ascite mari. Nu s-au observat limfadenopatii semnificative în abdomen și pelvis (Figura 1). Având în vedere un posibil proces neoplazic care implică ovarul stâng cu manifestări în exces de androgeni (adică neoplasm ovarian virilizant), pacientul a fost supus laparotomiei.
o tomografie computerizată (CT) îmbunătățită cu contrast toracic, abdominal și pelvin la faza venoasă portală cu contrast rectal a arătat o leziune uriașă, intraperitoneală, complexă, chistică și multiloculară, care se extinde de la pelvis până la midabdomen chiar deasupra ombilicului, măsurând colectiv 13,5 inkt 23,3 inkt 21,5 cm. Sursa leziunii a fost mai probabil să fie ovarul stâng, care a fost probabil rupt și scurs în leziunea chistică menționată mai sus. În plus, au fost identificate ascite mari. Nu s-au observat limfadenopatii semnificative în abdomen și pelvis.
în timpul laparotomiei, biopsia secțiunii înghețate din masa ovariană stângă a fost în concordanță cu tumora celulară Sertoli-Leydig slab diferențiată. Ulterior, pacientul a suferit salpingooforectomie unilaterală stângă, omentectomie și apendicectomie. Probele rezecate au fost trimise pentru evaluare histopatologică. Examinarea macroscopică și microscopică a omentului, a apendicelui și a trompei uterine stângi nu a evidențiat nicio patologie semnificativă și a fost negativă pentru neoplasm.
din punct de vedere macroscopic, masa ovariană a cântărit 1945 g și a măsurat 24 de Centimetre 21 de Centimetre 7 cm. Masa era bine circumscrisă și avea o suprafață exterioară nodulară albicioasă. O ruptură a capsulei ovariene a fost observată pentru o distanță de 5,5 cm. Suprafața tăiată a arătat mai mulți noduli separați prin septa fibroasă. Unii dintre noduli au fost necrotici, iar alții au avut aspect nodular galben-cafeniu (Figura 2).
examinarea macroscopică a masei ovariene stângi. Masa a cântărit 1945 g și a măsurat 24 xtct 21 xtct 7 cm. Masa era bine circumscrisă și avea o suprafață exterioară nodulară albicioasă. O ruptură a capsulei ovariene a fost observată pentru o distanță de 5,5 cm. Suprafața tăiată a arătat mai mulți noduli separați prin septa fibroasă. Unele dintre noduli au fost necrotice, iar altele au avut aspect nodular galben-cafeniu.
microscopic, masa tumorală ovariană a fost compusă din celule Sertoli imature, slab diferențiate, în formă de fus, care formează corzi și tubuli prost definiți (Figura 3(a)). Celulele Sertoli neoplazice au prezentat atipie nucleară și indice mitotic ridicat(Figura 3 (b)). A fost identificată zona focală mixoidă care conține celule în formă de fus(Figura 3 (c)). Au fost identificate focal celule Leydig rare cu citoplasmă eozinofilă(Figura 3 (d)).
imunohistochimic, celulele neoplazice au fost colorate pozitiv pentru calretinină, inhibină, CD56, WT-1 și CK 8/18 (figurile 4(a)-4(e). În schimb, celulele neoplazice au colorat negativ pentru Ema, PLAP, cromogranina A și sinaptofizina. Pe baza constatărilor clinice, histopatologice și imunohistochimice, a fost stabilit un diagnostic al tumorii celulare Sertoli-Leydig ovariene slab diferențiate (SLCT).
având în vedere SLCT ovarian slab diferențiat, pacientul a fost luat în considerare pentru schema chimioterapică adjuvantă de bleomicină, etopozidă și cisplatină (BEP). O urmărire postoperatorie de 3 luni nu a reușit să arate nicio dovadă de recurență.
3. Discuție
tumora celulară Sertoli-Leydig (SLCT) a ovarului este un neoplasm extrem de neobișnuit care aparține unui grup de tumori cord-stromale sexuale ale ovarului și reprezintă mai puțin de 0,5% din toate neoplasmele ovariene primare . Se caracterizează prin proliferarea necontrolată a structurilor testiculare naturale (celule Sertoli și Leydig) cu diferite grade de diferențiere în ovar. Celulele Sertoli și Leydig neoplazice prezintă diferite grade de diferențiere (clasificare) care includ bine diferențiate, moderat diferențiate, slab diferențiate și cu elemente heterologe .
SLCT-urile pot afecta orice grup de vârstă cuprins între 2 și 75 de ani. Cu toate acestea, 75% din SLCT-uri au loc în a doua și a treia decadă de viață. Vârsta medie la momentul diagnosticului clinic este de aproximativ 25 de ani. Aproximativ mai puțin de 10% din SLCT-uri au loc înainte de menarche sau după menopauză . Gradul de diferențiere a tumorii (clasificare) pare a fi legat de vârstă. Pacienții care prezintă SLCT slab diferențiate par a fi în medie cu 10 ani mai tineri decât pacienții care prezintă SLCT bine diferențiate . Marea majoritate a SLCT-urilor sunt frecvent unilaterale, în mare parte limitate la ovar și aproape 90% clasificate ca stadiul I la momentul diagnosticului clinic . La momentul diagnosticului clinic, apariția răspândirii ovariene suplimentare a SLCT este extrem de neobișnuită, reprezentând aproximativ 2-3% . Mai mult, SLCT–urile ovariene bilaterale sunt extrem de rare, reprezentând aproximativ 1,5-2,0% din toate cazurile de SLCT .
semnele clinice și simptomele SLCT pot fi legate fie de producția hormonală, fie de prezența leziunii ocupante în masă . În timp ce SLCT-urile pot fi inactive din punct de vedere funcțional, producția hormonală anormală (mai ales androgeni sau rareori exces de estrogen) poate fi identificată la mai mult de jumătate dintre pacienți . Expresia clinică a virilizării este recunoscută la mai mult de o treime (33-38%) dintre pacienți . Androgeni-exces manifestări cu grade diferite includ virilism, hirsutism, hiperseboree, acnee, indepartezi linia parului, alopecie, răgușeală de voce, pierderea depozitelor de țesut subcutanat, atrofie de San, clitoromegalie, oligomenoree și amenoree. În schimb, deși rare, manifestările în exces de estrogen includ: pubertate precoce, sângerare uterină anormală, sângerare vaginală anormală, nereguli menstruale, edem generalizat, creștere în greutate, hipertrofie mamară, hiperplazie endometrială, polipi endometriali și carcinom endometrial.
nivelurile serice crescute de testosteron și androstendionă pot fi adesea identificate la aproximativ 80% dintre pacienții cu SLCT ovarian și manifestări virlizante . Nivelurile serice de testosteron mai mari de 200 ng / dL (7 nmol/L) sunt în general asociate cu un neoplasm care secretă androgeni din ovare, suprarenale sau din altă parte . Nivelurile urinare de 17-cetosteroid sunt adesea normale sau puțin crescute la pacienții cu SLCT, spre deosebire de pacienții cu tumori suprarenale virilizante, care exprimă adesea niveluri extrem de ridicate ale nivelurilor urinare de 17-cetosteroid .
aproape jumătate dintre pacienții cu SLCT prezintă simptome legate de creșterea leziunilor ovariene care ocupă spațiu . Aceste simptome se manifestă frecvent ca masă abdominală / pelvină sau durere . Masa este adesea adnexală, unilaterală și mobilă . Masa poate fi detectată prin autoexaminare sau examinare clinică (abdominală, vaginală sau rectovaginală). Durerea este de obicei cronică și plictisitoare în natură și apare secundar la expansiunea capsulară și posibila comprimare ulterioară a structurilor viscerale din apropiere . Durerea abdominală acută care necesită intervenție promptă de urgență se întâmplă în aproximativ mai puțin de o cincime (15%) din cazurile de SLCT și poate fi atribuită torsiunii ovariene, rupturii capsulare sau sângerării .
studiile imagistice pot fi utilizate în diagnosticul SLCT-urilor ovariene. Sonografia (ultrasunete) rămâne cea mai bună modalitate imagistică de preferință pentru evaluarea inițială a maselor adnexale, datorită sensibilității sale ridicate, adecvării și rentabilității . Sonografia transvaginală, spre deosebire de sonografia abdominală, pare să producă caracteristici morfologice mai bune ale maselor adnexale . SLCT-urile prezintă de obicei aspect sonografic solid și în mare parte tumori unilaterale ; tumorile bilaterale sunt excepțional de rare . Componentele SLCT-urilor pot fi pur solide, pur chistice sau mixte . Componentele mixte (solide și chistice) sunt cel mai frecvent întâlnite în aproximativ 60% din toate SLCT-urile ovariene ; SLCT-urile ovariene chistice pure sunt extrem de neobișnuite . Diametrul mediu al SLCT este de 13,5 cm și poate ajunge până la 50 cm în variante histologice slab diferențiate . În setările dovezilor clinice și de laborator ale excesului de androgeni sau estrogeni, un studiu sonografic normal nu exclude diagnosticul de SLCT ovarian, deoarece dimensiunea tumorii poate fi uneori nedetectabilă prin sonografie . Sonografia Doppler Color oferă o clasificare și o evaluare suplimentară a maselor neoplazice. Masele vasculare ovariene Moderate până la bogate, cu indici de rezistență scăzută, sugerează foarte mult leziuni maligne, mai degrabă decât benigne . Alte modalități imagistice, cum ar fi tomografia computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și tomografia imagistică pozitronică (PET) scanează pot fi utilizate pentru o mai bună caracterizare a SLCT-urilor ovariene, detectarea bolii/metastazelor extraovariene și identificarea altor posibile neoplasme primare (de exemplu, o tumoră funcțională a glandei suprarenale producătoare de androgeni).
macroscopic , SLCT-urile sunt frecvent unilaterale, bine încapsulate, solide, ferme, lobulate și galben-gri mase de aproximativ 7 cm în diametru în medie. Suprafața secțiunii tăiate prezintă diferite grade de consistență grasă/cărnoasă, fluid de culoare paie, necroză, hemoragie și spații chistice separate prin septuri fibroase.
microscopic , SLCT-urile sunt alcătuite clasic din proliferarea necontrolată a diferitelor grade de diferențiere a tubulilor căptușiți de celulele Sertoli și cuiburile care intervin de celule Leydig. SLCT-urile bine și moderat diferențiate sunt cele mai frecvent întâlnite variante histologice. Celulele Leydig se găsesc de obicei în grupuri în stroma interstițială și prezintă de obicei celule poligonale cu margini bine definite, nuclee centrice, nucleoli proeminenți și citoplasmă eozinofilă. Celulele Sertoli formează de obicei structuri tubulare căptușite de straturi unice sau multiple de celule cuboidale-coloane cu margini bine delimitate, nuclee ovale întunecate (bazale), nucleoli inconspicuoși și citoplasmă eozinofilă sau vacuolată. Cifrele mitotice sunt extrem de rare. SLCT-urile slab diferențiate, ca și în raportul nostru de caz, reprezintă o provocare diagnostică considerabilă datorită gamei uriașe de diversitate microscopică/histopatologică. Aranjamentul clasic al tubulilor căptușiți de celulele Sertoli și cuiburile care intervin de celule Leydig este foarte minim, foarte ocazional și cel mai adesea dificil de identificat. Celulele neoplazice din cordonul Sexual prezintă o diferențiere imatură (slabă) cu atipie nucleară ridicată, raport nuclear-citoplasmatic crescut, cromatină grosieră și cifre mitotice extrem de abundente. Pentru histopatologii cu indice scăzut de suspiciune de SLCT ovarian, toate aceste caracteristici microscopice pot fi înșelătoare și ușor confundate cu un diagnostic de sarcom nediferențiat.
imunohistochimic, aproape toate SLCT-urile, inclusiv variantele moderat și slab diferențiate, colorează pozitiv pentru inhibină și calretinină și negativ pentru antigenul membranei epiteliale (EMA) . În plus, s-a demonstrat că SLCT-urile pătează pozitiv pentru WT-1 și CD56 . Un profil colectiv al petelor de hematoxilină și eozină (H&E) în plus față de studiile imunohistochimice este de așteptat să producă cel mai precis diagnostic definitiv al SLCT-urilor .
Managementul SLCT ovarian rămâne o provocare din cauza lipsei de orientări standardizate de protocol de management . Rezecția chirurgicală reprezintă pilonul principal al managementului SLCT ovarian . Din fericire, marea majoritate a SLCT-urilor sunt în mare parte diagnosticate în timpul vârstei de reproducere , frecvent unilaterale, în mare parte limitate la ovar și aproape 90% clasificate ca stadiul I la momentul diagnosticului clinic . Prin urmare, chirurgia care economisește fertilitatea (salpingoooforectomie unilaterală) poate fi luată în considerare la toți pacienții cu SLCT ovariene bine diferențiate. Pacienții care doresc fertilitate și prezintă SLCT ovarian moderat sau slab diferențiat pot fi luați în considerare pentru salpingo-ovarectomie unilaterală plus intervenții chirurgicale standard de stadializare (omentectomie, apendicectomie și limfadenectomie pelvină) . Necesitatea limfadenectomiei pelvine este încă discutabilă. Cu toate acestea, concluzia larg acceptată este că metastazele ganglionilor limfatici pelvieni sunt extrem de rare în SLCT-urile ovariene și, prin urmare, limfadenectomia pelviană poate fi exclusă în timpul intervenției chirurgicale de stadializare . Pacienții vârstnici, care nu doresc fertilitate sau cu SLCT avansat progresiv trebuie luați în considerare pentru histerectomie totală, salpingoooforectomie bilaterală, în plus față de intervenția chirurgicală standard completă de stadializare .
datorită rarității SLCT-urilor ovariene, numărului limitat de rapoarte/serii de cazuri documentate și lipsei studiilor clinice randomizate, eficacitatea chimioterapiei postoperatorii rămâne discutabilă și necesită o evaluare suplimentară . În general, chimioterapia postoperatorie este luată în considerare la pacienții cu factori prognostici slabi, cum ar fi: stadializarea avansată a bolii, clasificarea tumorală moderată până la slabă, profilul mitotic ridicat, existența elementelor heterologe și ruptura tumorii . Regimul chimioterapeutic de primă linie și cel mai frecvent utilizat este bleomicina, etopozida și cisplatina (BEP) . Există și alte regimuri, cum ar fi (1) cisplatină, adriamicină și ciclofosfamidă (CAP) și (2) cisplatină, vinblastină și bleomicină (PVB).
prognosticul SLCT ovarian este corelat semnificativ cu gradul de diferențiere tumorală (clasificare) și amploarea tumorii (stadializare) . SLCT-urile bine diferențiate (gradul 1) sunt asociate cu potențial malign zero, în timp ce SLCT-urile diferențiate moderat (gradul 2) și slab (gradul 3) sunt asociate cu 11% și respectiv 59% potențial malign . Rata generală de supraviețuire de 5 ani pentru SLCT-urile bine diferențiate (gradul 1) este de 100%, în timp ce pentru SLCT-urile diferențiate moderat (gradul 2) și slab (gradul 3) este colectiv de 80% . În ceea ce privește stadializarea tumorii, rata generală de supraviețuire de 5 ani pentru stadiul I este de 95%, în timp ce pentru stadiile III și IV este aproape zero la sută . Urmărirea pe termen lung este foarte recomandată la toți pacienții.
recunoaștere
autorii recunosc sincer Asistența editorială a doamnei Ranim Chamseddin, Colegiul de Medicină, Universitatea Alfaisal, Riyadh, Arabia Saudită.