D-Laktatazidose: Eine seltene Ursache für metabolische Azidose / Endocrinología y Nutrición (Englische Ausgabe)

D-Laktatazidose ist eine seltene Ursache für metabolische Azidose. Seine Inzidenz ist unbekannt, aber es ist wahrscheinlich häufiger als normalerweise angenommen.1D-Laktatazidose wurde in den letzten Jahren häufiger berichtet aufgrund der erhöhten Überlebensrate von Patienten mit Kurzdarmsyndrom (SBS) und der Entwicklung von Programmen zur parenteralen Ernährung zu Hause (HPN).2

Der Fall eines 39-jährigen männlichen Patienten, der 20 Jahre lang von der Ernährungseinheit der endokrinologischen Abteilung unseres Krankenhauses aufgrund von SBS, das HPN erfordert, überwacht wurde, wird gemeldet. Seine persönliche Geschichte beinhaltete einen Verkehrsunfall, bei dem er ein Abdominaltrauma erlitt, das eine massive Darmresektion erforderte und einen linken Kolonrest und 15 cm Jejunum hinterließ.

In den letzten zwei Jahren hatte der Patient über selbstlimitierte Episoden geklagt, die aus Ataxie, Dysarthrie und Inkoordination der Gliedmaßen bestanden und weniger als 24 Stunden dauerten. Er hatte andere Zentren besucht, in denen der Zustand als schwindelerregendes Syndrom angesehen worden war. In den drei Monaten vor der Aufnahme hatten sowohl die Häufigkeit als auch die Dauer dieser Episoden zugenommen, bis sie wöchentlich auftraten und länger als 24 Stunden waren. Aufgrund dieser klinischen Beeinträchtigung wurde dem Patienten geraten, unser Krankenhaus zu besuchen, wenn eine dieser Episoden auftrat.

Er besuchte unser Krankenhaus mit klinischen Anzeichen von Kopfinstabilität, Schwierigkeiten beim Sprechen und Ataxie. Eine neurologische Untersuchung ergab Dysarthrie, Nystagmus und instabilen Gang. Basierend auf einer Erstdiagnose des zentralen Schwindelsyndroms wurden ein CT-Scan des Kopfes, eine MRT des Gehirns und ein Elektroenzephalogramm mit normalen Ergebnissen durchgeführt. Angeforderte Labortests zeigten, dass eine metabolische Azidose die Anionenlücke und die normale Osmolarlücke vergrößert hatte. Seine Blutchemie war ansonsten unauffällig (Tabelle 1). Bei diesem Patienten mit einer Vorgeschichte von SBS und Restkolon, der Enzephalopathie und metabolische Azidose mit einer erhöhten Anionenlücke ohne ersichtlichen Grund zeigte, wurde D-Laktatazidose vermutet. Eine Probe wurde daher an ein externes Labor geschickt, das einen deutlich erhöhten D-Lactat-Spiegel (>6000µmol/l) meldete.

Die D-Laktatazidose wurde somit bestätigt, und der Patient wurde hydratisiert gehalten und Natriumbicarbonat intravenös verabreicht. Eine orale Diät mit hohem Proteingehalt wurde ebenfalls begonnen, und langsam absorbierende Kohlenhydrate (CHs) wurden anschließend mit ausreichender Verträglichkeit wieder eingeführt. Eine siebentägige orale Antibiotikatherapie mit Metronidazol wurde ebenfalls verabreicht, wobei die klinischen Symptome verschwanden. Der Patient wurde ohne Symptome nach Hause entlassen.

Nach einem Jahr Follow-up bleibt der Patient paucisymptomatisch auf einer Diät mit kontrollierter langsamer Absorption CHs und eingeschränkter schneller Absorption CHs, einer probiotischen Ergänzung, die kein D-Lactat produziert, Bivos® (Lactobacillus rhamnosus) und Antibiotikatherapie für eine Woche monatlich. Es sind keine neuen behindernden Episoden aufgetreten, aber der Patient hat gelegentlich leichte Symptome nach Ernährungsübertretungen.

D-Laktatazidose tritt nicht nur bei SBS auf. Es kann auch nach einer bariatrischen Operation, der Bereitstellung von Propylenglykol oder diabetischer Ketoazidose auftreten.3 L-Lactat ist das Hauptisomer beim Menschen, und D-Lactat kann in geringen Konzentrationen aus dem Stoffwechselweg der Glyoxilase nach Einnahme fermentierter Lebensmittel auftreten.4 D-Lactat wird durch das Enzym D-2-Hydroxysäuredehydrogenase (D-2-HDH) metabolisiert, das hauptsächlich in Niere und Leber vorkommt und dessen Aktivität in einem Zustand der Azidose abnimmt.1,4

Bei SBS tritt die Bildung von D-Lactat aufgrund der massiven Ankunft unverdauter CHs im Dickdarm auf, die von der Bakterienflora fermentiert werden, was zu einer erhöhten Produktion organischer Säuren und zur Versauerung der Darmumgebung führt. Dies fördert das Wachstum säurefester Bakterien, die größere Mengen an D-Lactat und L-Lactat erzeugen und D-2-HDH hemmen, wodurch ein Teufelskreis entsteht, in dem die Produktion von D-Lactat die Fähigkeit zur Entfernung übersteigt.4

Die Symptome treten einige Monate bis mehrere Jahre nach Feststellung der Grunderkrankung auf5 und bestehen aus einer episodischen Enzephalopathie, die typischerweise nach der Einnahme von CHs-reichen Nahrungsmitteln auftritt, insbesondere CHs mit schneller Resorption.6 Zu den häufigsten Symptomen zählen Dysarthrie, Ataxie, Gangstörungen oder motorische Koordinationsstörungen. Kopfschmerzen, Sehstörungen, Krampfanfälle oder Koma können ebenfalls auftreten. Der pathophysiologische Mechanismus ist nicht vollständig bekannt7, aber die Plasma-D-Lactat-Spiegel korrelieren nicht mit der Schwere der Symptome, so dass andere organische Säuren als falsche Neurotransmitter wirken können.4

Die Diagnose verzögert sich häufig und erfordert einen hohen Verdachtsindex. D-Laktatazidose sollte bei Patienten mit SBS und intaktem Dickdarm vermutet werden, bei denen episodische neurologische Symptome auftreten und eine metabolische Azidose auftritt, die nicht anderweitig erklärbar ist. Eine metabolische Azidose mit einer hohen Anionenlücke ist typisch, es kann jedoch eine hyperchlorämische Azidose auftreten. Die Messung des Plasma-D-Lactatspiegels erfordert einen speziellen Test mit D-Lactatdehydrogenase, der in den meisten klinischen Labors nicht verfügbar ist. Es ist eine herausfordernde Diagnose wegen der episodischen Natur der Erkrankung, und es ist wichtig, die klinische Vorgeschichte des Patienten zu untersuchen, um die Beziehung zwischen den Symptomen und der Aufnahme von CH-reichen Lebensmitteln herzustellen.1,4

In der akuten Phase basiert die Behandlung auf Wasser- und Elektrolytersatz, der Verwendung von Natriumbicarbonat und der Unterdrückung von oralem / enteralem CHs. Orale Antibiotika mit schlechter intestinaler Resorption wie Clindamycin, Vancomycin, Neomycin oder Metronidazol werden verwendet. In schweren Fällen wurde die Hämodialyse erfolgreich eingesetzt.1,4

Die Langzeitwirksamkeit der Behandlung ist begrenzt.1 Exogene enterale / orale CH-Quellen, insbesondere einfache Zucker, sollten reduziert werden. Es wurden periodische Antibiotikazyklen vorgeschlagen, die auf der antimikrobiellen Empfindlichkeit von Keimen basieren, die in Stuhlkulturen vorhanden sind.1,8 Die Verwendung von Probiotika ist umstritten, und es liegen keine schlüssigen Daten vor.4 Wenn die oben genannten Maßnahmen fehlschlagen, können chirurgische Optionen in Betracht gezogen werden, einschließlich Darmverlängerung, Dünndarmtransplantation und in extremen Fällen totale Kolektomie.2,5

D-Laktatazidose ist eine seltene Erkrankung mit negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität von Patienten mit SBS. Es ist in der Regel schwer zu erkennen, und Kliniker sollten dies berücksichtigen, um eine frühzeitige Diagnose stellen und eine angemessene Behandlung durchführen zu können.

Autorschaft

Alle Autoren haben wesentlich zu einem oder mehreren der folgenden Punkte beigetragen: Studienkonzeption und -design, Sammlung von Informationen, Datenanalyse und Interpretation sowie Genehmigung der endgültigen Version des Manuskripts zur Einreichung bei der Zeitschrift.

Interessenkonflikte

Die Autoren geben an, dass sie keine Interessenkonflikte haben.