Gelegentliche Verletzungen: Ischio-femoral Impingement

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von Chris Mallac in Diagnose & Treat, Hüftverletzungen

Während Hüftschmerzen eine häufige Beschwerde bei Sportlern sind, ist die Diagnose von Ischia-Femoral Impingement (IFI) bei posterioren Schmerzen selten. Chris Mallac erklärt die Pathoanatomie von IFI, die typischen Anzeichen und Symptome, und wie es diagnostiziert und behandelt wird.

Sportler klagen oft über Schmerzen in der hinteren Hüfte, die manchmal über die Rückseite des Oberschenkels ausstrahlen. Ursachen dafür sind bekannte Pathologien wie lumbosakrale Radikulopathie, Ischias, schnappende Iliopsoas-Sehne, Piriformis-Syndrom, Achillessehnen-Tendinopathie, Hüftgelenk-Labralverletzung, Ischialbursitis und Spinalstenose. Der seltenere IFI wird durch abnormalen Kontakt zwischen dem Trochanter minor und dem lateralen Rand des Sitzbeins verursacht, aufgrund extremer Hüftstreckung, Adduktion und Außenrotation bei Sportlern, die bestimmte strukturelle anatomische Fehler aufweisen können (1-3). Athletische Populationen, die anfällig für IFI sind, umfassen Läufer mit langen Schrittlängen, Rennläufer, Balletttänzer und Ruderer (die sich am Ende ihrer Schlagphase in die Hüftstreckung zwingen).

Patho-Anatomie

Johnson dokumentierte IFI erstmals 1977, als er feststellte, dass einige Patienten (Nichtsportler) nach einer Hüftendoprothetik anhaltende Schmerzen im medialen Oberschenkel und in der Leiste hatten (4). Diese Patienten bemerkten eine vorübergehende Linderung nach einer Narkoseinjektion in der Nähe des Trochanter minor. Dies veranlasste die Idee, dass der kleine Trochanter und das Sitzbein tatsächlich während bestimmter chirurgischer Eingriffe wie dem totalen Hüftersatz auftreffen können. Eine langfristige Linderung wurde durch Exzision des Trochanter minor erreicht. Allerdings war IFI bei nicht-chirurgischen Patienten bis 2008 nicht gut beschrieben (5,6).

Ein Aufprall zwischen diesen Strukturen ist ungewöhnlich, da der normale Abstand zwischen dem Trochanter minor und dem Sitzbein (der ischiofemorale Abstand) bei Hüftstreckung, Adduktion und Außenrotation ungefähr 20 mm beträgt (siehe Abbildung 1) (4-6). Dadurch kann sich der Femur drehen, ohne dass die Ischiatuberosität oder die proximale Oberschenkelsehne (6) berührt werden. Eine Studie an der Harvard Medical School fand heraus, dass der ischiofemorale Abstand bei Probanden mit IFI im Vergleich zu Kontrollpersonen signifikant reduziert war (6). Dies deutet darauf hin, dass strukturelle Anomalien eine Rolle bei der Entwicklung dieses Syndroms spielen.

Bei einem engen ischiofemoralen Abstand kann der kleine Trochanter gegen das Ischium stoßen und die dazwischenliegenden Weichteile quetschen. Dies kann zu Ödemen oder Rissen des Musculus quadratus femoris oder der Oberschenkelsehne führen. Betrachten Sie IFI bei Patienten, die über Hüftschmerzen mit Schnappen klagen. Eine verzögerte Diagnose von IFI kann zu einer schleimbeutelartigen Formation um den Trochanter minor oder einer Fettinfiltration im Quadratus femoris führen (6).

Abbildung 1: Hintere Hüfte zeigt den ischiofemoralen Abstand

Der Musculus quadratus femoris rotiert nach außen und adduziert die Hüfte. Es entsteht am inferolateralen Rand des Ischiums entlang des vorderen Teils der Ischiatuberosität, direkt vor dem Ursprung der Kniesehnen, und fügt sich am quadratischen Tuberkel des hinteren intertrochanterischen Kamms des hinteren medialen Femurs ein. Aufgrund seiner anatomischen Lage ist es anfällig für ein Auftreffen zwischen dem Trochanter minor und dem Sitzbein.

Erworbene, positionelle und angeborene Faktoren bei IFI

Insbesondere erworbene Bewegungs- (Positions-) und angeborene Fehler können den ischiofemoralen Raum verengen und den Femur zum Auftreffen auf das Ischium prädisponieren(7).

Erworbene Ursachen sind(4):

  • Intertrochanter Frakturen mit Beteiligung des Trochanter minor.
  • Valgus produzierende intertrochanterische Osteotomie.
  • Reduzierter horizontaler Versatz in der Hüftendoprothetik.
  • Osteoarthritis, die zu einer oberen und medialen Migration des Femurs führt.

Positionsfehler umfassen:

  • Bewegungen, die die Streck–, Adduktions- und Außenrotationsbewegungen an der Hüfte erhöhen – zum Beispiel Ballett und schnelles Gehen – können dies tun.
  • Schlechte Hüft- / Beckenkontrolle aufgrund von Gesäßschwäche

Angeborene Fehler umfassen:

  • Schenkelhals-Anteversion. Dies ist bei Patienten mit symptomatischem IFI im Vergleich zu asymptomatischem Hips signifikant höher(8).
  • Valgus-Schenkelhals(6).
  • Vergrößerter Femurdurchmesser am Trochanter minor(6).
  • Posteromediale Femurstellung(6).
  • Weibliche Morphologie eines breiten flachen Beckens(6).

Anzeichen und Symptome

Schmerzen tief in der hinteren Hüfte, oft begleitet von einer schnappenden Hüfte, können auf eine IFI hinweisen. Eine Reizung des Ischiasnervs durch einen geschwollenen Quadratus femoris-Muskel kann zusätzliche Schmerzen entlang des hinteren Oberschenkels verursachen. Die Hauptsymptome bei Patienten mit IFI sind wie folgt(9):

  1. Tiefer unterer Gesäßschmerz.
  2. Anteriorer Leistenschmerz, der posterior um den inneren Oberschenkel in den unteren Gesäßbereich ausstrahlt.
  3. Empfindlichkeit gegenüber Palpation des ischiofemoralen Raums (siehe Kasten 1).
  4. Beschwerden beim längeren Sitzen auf der Ischiatuberosität.
  5. Entweder ein positiver IFI-Testoder ein positiver Langschritttest (siehe Kasten 1)(10).
  6. Schmerzlinderung durch Injektion in den Ischiofemoralraum (siehe Kasten 1)(11).

Kasten 1: Diagnostische Tests

Ischiofemorale Raumempfindlichkeit

Dies wird ausgelöst, indem der Patient in Bauchlage oder Sitzposition gebracht und der Bereich seitlich der Ischiatuberosität abgetastet wird. Patienten mit IFI haben eine ausgeprägte Empfindlichkeit, wenn der Druck lateral auf das Ischium über dem Ischiofemoralraum ausgeübt wird, und der Ort ihrer Schmerzen lateral zum Ischium ist wichtig für die Diagnose von IFI (9).

Der IFI-Test

Wurde zuerst von Hatem et al. beschrieben, die feststellten, dass die Symptome von IFI durch eine Kombination von Extension, Adduktion und Außenrotation der Hüfte reproduziert werden konnten(10). Dieser Test kann mit Patienten in der lateralen Dekubitus-Position und der kontralateralen Hüfte auf dem Tisch durchgeführt werden. Die betroffene Hüfte wird dann gestreckt und adduziert. Der Test gilt als positiv, wenn die Symptome des Patienten reproduziert werden, wenn die Hüfte in eine gestreckte und adduzierte Position gebracht wird.

Gehtest mit langen Schritten

Bitten Sie den Patienten, lange, übertriebene Schritte zu machen. Der Test gilt als positiv, wenn ihre langen Schritte ihre hinteren Gesäßschmerzen reproduzierten und das Gehen mit kurzen Schritten ihre Schmerzen linderte (10).

Diagnoseblock

Die Diagnose von IFI verzögert sich häufig, da die Vorgeschichte des Patienten (Schmerzen in der Hüfte anterior und posterior, tiefes Schnappgefühl) und begrenzte klinische Befunde nicht endgültig sind. Bei Patienten mit Leisten- und Gesäßschmerzen und MRT-Befunden von IFI, ultraschallgeführte anästhetische Injektionen des Musculus quadratus femoris und des Ischiofemoralraums bestätigen, dass IFI die Ursache für die Hüftschmerzen des Patienten ist (11).

Bildgebung

Die MRT der Hüfte kann eine erhöhte Signalintensität des Musculus quadratus femoris und eine abnormale Verengung des ischiofemoralen und quadratus femoris-Raums zeigen(6,12). In der radiologischen Literatur wurde über die Ursache des abnormal hohen Signals diskutiert, das im MRT zurückgegeben wurde, was entweder einem Aufprall oder einem Quadratus femoris-Riss zugeschrieben wurde. Bei Vorliegen einer IFI zeigen axiale T2-gewichtete Bilder von guter Qualität Ödeme im Muskelbauch des Quadratus femoris ohne Unterbrechung seiner Fasern (13). Sklerose des Trochanter minor kann auch im MRT gesehen werden, was wiederum eher auf eine chronische Erkrankung als auf eine akute Verletzung hindeutet (13). Koronale Schnitte können auch Ödeme zwischen dem Trochanter minor und der Tuberositas ischialis zeigen.

In einer MRT-Studie fanden Khodair et al. quadratus femoris Muskelanomalien, die auf eine Pathologie vom Typ IFI hindeuten (14). Acht Patienten (57,1%) zeigten ein diffuses Muskelödem, drei (21,4%) fokale Ödeme, zwei (14,3%) partielle Tränen und eine (7,2%) diffuse Muskelatrophie. Ein assoziierter partieller Riss der Achillessehne wurde bei einem Patienten mit IFI-Syndrom festgestellt (7,2%). Bei keinem der Patienten mit IFI-Syndrom wurden in dieser Studie Marködeme oder zystische Veränderungen der Ischiatuberosität oder des Trochanter minor festgestellt.

Behandlung

*Konservative Behandlung

Ein Behandlungsansatz, der die Stärkung der Gesäßmuskulatur umfasst, hilft bei der Kontrolle des Beckens und der unteren Gliedmaßen bei der Bewegung in Extension, Adduktion und Außenrotation. Aufgrund der damit verbundenen Quadratus femoris-Atrophie mit IFI kann die Stärkung der tiefen Hüftrotatoren von Vorteil sein. Die Stärkung kann auch den Quadratus femoris durch abgestufte Exposition desensibilisieren. Übungen wie sitzende Hüftaußenrotation können helfen. Führen Sie im Sitzen und schnallen Sie die Knie zusammen mit einem Gepäckgurt. Legen Sie ein Widerstandsband um den Knöchel, um der Außenrotation schrittweise zu widerstehen (siehe Abbildung 2).

Trainieren Sie Athleten in Positionen, die den Quadratus femoris nicht komprimieren, außer wenn sie speziell an den externen Rotatoren arbeiten. Überbrückungs- und Clamshell-Übungen stärken die Beckenmuskulatur und vermeiden kombinierte Extension, Adduktion und Außenrotation. Um den Komfort zu erhöhen, empfehlen wir Sportlern, längeres Sitzen zu begrenzen und seitlich mit einem großen Kissen zwischen den Beinen zu schlafen, wobei die Hüfte leicht entführt und in neutraler Rotation gehalten wird.

Abbildung 2: Sitzende Hüftaußenrotation

* Chirurgische Behandlung

Das chirurgische Management von IFI ist schlecht verstanden und bisher gibt es nur wenige Berichte zur Diagnose und Behandlung dieses Problems (4-7,13,15-17). Die chirurgische Behandlung von Sportlern und aktiven Personen, deren Schmerzen und Schnappen nicht durch Aktivitätsmodifikation und ischiofemorale Rauminjektionen gelindert werden, wurde nicht klar definiert (10,18-20), Johnson beschrieb jedoch zunächst die offene Exzision des Trochanter minor, um dieses Problem zu lösen (4). Bisher gibt es jedoch nur fünf veröffentlichte Berichte zur arthroskopischen Behandlung von IFI (9,10,18-20).

Das gemeinsame Merkmal arthroskopischer chirurgischer Eingriffe ist, dass der Trochanter minor exzidiert oder teilweise exzidiert wird, wodurch die anatomische Anomalie beseitigt wird: Dies kann erreicht werden durch:

  • Erfolgreiche endoskopische Freisetzung ihrer Iliopsoas-Sehne und eine Resektion des Trochanter minor durch einen anterioren Ansatz(18).
  • Endoskopische Resektion (partiell) des Trochanter minor durch zwei anterolaterale Portale auf Höhe des Trochanter minor(19).
  • Ein posterolateraler Ansatz zur Dekompression des Ischiofemoralraums unter Verwendung einer ‚Cutting Block‘ -Technik, um den Trochanter minor zur Dekompression des Ischiofemoralraums teilweise zu resezieren. Diese Technik ist minimal invasiv und bewahrt die Befestigung des Trochanter minor(20).
  • Die bisher größte gemeldete Fallserie war die von Hatem et al(10). Sie berichteten über die 2-Jahres-Ergebnisse von fünf Patienten mit IFI, die endoskopische Teilresektionen ihres Trochanter minor durch einen posterioren Ansatz durchliefen, auf den sie durch Resektion und Schaffung eines kleinen Fensters im Quadratus femoris-Muskel in Höhe des Trochanter minor zugingen. Das hintere Drittel des Trochanter minor wurde reseziert.
  • Wilson und Keene bewerteten die klinischen Ergebnisse von sieben Patienten mit IFI, bei denen arthroskopische Iliopsoas-Tenotomien in Verbindung mit einer Resektion des Trochanter minor durch einen anterioren Ansatz durchgeführt wurden(9). Hüft-Scores und funktionelle Verbesserung nach einem Jahr waren signifikant, und keiner der Patienten hatte wiederkehrende Schnappen ihrer Sehne, Hüftbeuger Schwäche oder heterotope Knochenbildung.

Schlussfolgerung

IFI ist eine seltene Erkrankung, die andere Syndrome nachahmen kann, indem sie beim Sportler hintere Hüft- und Oberschenkelschmerzen hervorruft. Diese seltene Erkrankung tritt häufiger bei Sportlern auf, die die Hüfte verlängern, adduzieren und extern drehen müssen, wie Balletttänzer, Sprinter, Rennläufer und Ruderer. Weitere Forschung ist erforderlich, um sowohl die Diagnose als auch die Behandlung zu verbessern, insbesondere die Rolle der Physiotherapie bei der konservativen Behandlung.

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  5. Skelettradiol 2008;37:939-41
  6. AJR Am J Röntgen; 2009;193:18690
  7. Skelettradiol 2011;40:653-6
  8. 2016. 32(1): 13-8
  9. In:Journal of Hip Preservation Surgery. 2016. 3(2), 146-153
  10. Arthroskopie 2015; 31:239-46
  11. AJR Am J Röntgenol 2014; 203: 589-93
  12. Ann Rehabil Med 2013;37(1):143-146
  13. AJR Am J Röntgen 2008;190:W379
  14. Eg J Radiol Kern Med. 2014;45(3):819-24
  15. Skelet Radiol 2012; 41: 575-87
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  17. Hip Int. 2013; 23: 35-41
  18. Knie Surg Sport Traumatol Arthrosc 2014; 22: 781-5
  19. Zeitschrift für Hüftchirurgie. 2015; 2: 184-9
  20. Arthroskopie 2014; 3: e661-5