Lesiones poco frecuentes: pinzamiento isquiofemoral

Mientras que el dolor de cadera es una queja común entre los atletas, el diagnóstico de pinzamiento isquiofemoral (IF) en casos de dolor posterior es raro. Chris Mallac explica la patoanatomía de IF, los signos y síntomas típicos, y cómo se diagnostica y trata.

Los atletas a menudo se quejan de dolor en la cadera posterior que a veces se irradia hacia la parte posterior del muslo. Las causas de esto incluyen patologías bien conocidas como radiculopatía lumbosacra, ciática, tendón iliopsoas roto, síndrome piriforme, tendinopatía isquiotibial, lesión labral de la articulación de la cadera, bursitis isquiática y estenosis espinal. El IF más raro es causado por el contacto anormal entre el trocánter menor y el borde lateral del isquion, debido a extremos de extensión de cadera, aducción y rotación externa, en atletas que pueden poseer fallas anatómicas estructurales particulares(1-3). Las poblaciones atléticas propensas a IF incluyen corredores con zancadas largas, caminantes de carreras, bailarines de ballet y remeros (que se fuerzan a la extensión de la cadera al final de su fase de carrera).

Anatomía patológica

Johnson documentó por primera vez IF en 1977, cuando notó que algunos pacientes (no atletas) tenían dolor persistente en el muslo medial y la ingle después de la artroplastia total de cadera(4). Estos pacientes notaron alivio temporal después de una inyección de anestesia cerca del trocánter menor. Esto llevó a la idea de que el trocánter menor y el isquion pueden, de hecho, afectar durante procedimientos quirúrgicos particulares, como el reemplazo total de cadera. El alivio a largo plazo se logró mediante la escisión del trocánter menor. Sin embargo, elI no estaba bien descrito en el paciente no quirúrgico hasta 2008(5,6).

El pinzamiento entre estas estructuras es poco común, ya que la distancia normal entre el trocánter menor y el isquion (la distancia isquiofemoral) es de aproximadamente 20 mm en extensión de cadera, aducción y rotación externa (ver figura 1)(4-6). Esto permite que el fémur gire sin pinzamiento de la tuberosidad isquiotibial o del tendón isquiotibial proximal(6). Un estudio en la Escuela de Medicina de Harvard encontró que la distancia isquiofemoral se redujo significativamente en los sujetos con IF en comparación con los sujetos de control(6). Esto sugiere que las anomalías estructurales juegan un papel en el desarrollo de este síndrome.

Con una estrecha distancia isquiofemoral, el trocánter menor puede chocar contra el isquion y aplastar los tejidos blandos intermedios. Esto puede provocar edema o desgarro del músculo cuadrato femoral o del tendón isquiotibial. Considere la posibilidad de IF en pacientes que se quejan de dolor de cadera con chasquido. El diagnóstico tardío de IF puede llevar a una formación similar a una bursa que rodea el trocánter menor o a una infiltración de grasa en el cuadrato femoral(6).

Figura 1: Cadera posterior que muestra la distancia isquiofemoral

El músculo del cuadrato femoral gira externamente y aducta la cadera. Se origina en el margen inferolateral del isquion a lo largo de la porción anterior de la tuberosidad isquiotibial, justo anterior al origen de los isquiotibiales, y se inserta en el tubérculo cuadrado de la cresta intertrocantérica posterior del fémur medial posterior. Su posición anatómica lo deja vulnerable al impacto entre el trocánter menor y el isquion.

Factores adquiridos, posicionales y congénitos en IF

El movimiento adquirido particular (posicional) y las fallas congénitas pueden reducir el espacio «isquiofemoral» y predisponer al fémur a incidir contra el isquion(7).

Las causas adquiridas incluyen(4):

• Fracturas intertrocantéricas con compromiso del trocánter menor.
• Osteotomía intertrocantérica que produce valgos.
• Desplazamiento horizontal reducido en artroplastia de cadera.
• Osteoartritis, que conduce a la migración superior y media del fémur.

Las fallas de posición incluyen:

• Los movimientos que aumentan la extensión, la aducción y los movimientos de rotación externos en la cadera, por ejemplo, el ballet y la marcha rápida, pueden hacer esto.
• Control deficiente de cadera/pelvis debido a debilidad glútea

Las fallas congénitas incluyen:

• Anteversión del cuello femoral. Esto es significativamente mayor en pacientes conI sintomáticas en comparación con caderas asintomáticas (8).
• Valgo cuello femoral(6).
• Aumento del diámetro femoral en el trocánter menor(6).
• Posición femoral posteromedial (6).
• Morfología femenina de una pelvis ancha y superficial (6).

Signos y síntomas

El dolor que se siente profundamente en la cadera posterior, a menudo acompañado de un «chasquido de cadera», puede indicarI. La irritación del nervio ciático por un músculo cuadrato femoral hinchado puede causar dolor adicional a lo largo de la parte posterior del muslo. Los síntomas principales en pacientes con IF son los siguientes(9):

1. Dolor profundo en la parte inferior de las nalgas.
2. Dolor en la ingle anterior, que se irradia posteriormente alrededor de la parte interna del muslo a la zona inferior de las nalgas.
3. Sensibilidad a la palpación del espacio isquiofemoral (ver recuadro 1).
4. Incomodidad al sentarse en la tuberosidad isquiática durante períodos prolongados.
5. O bien un test de IF positivo una prueba de marcha a zancada larga positiva (véase el recuadro 1)(10).
6. Dolor aliviado mediante inyección en el espacio isquiofemoral(ver recuadro 1) (11).

Recuadro 1: Pruebas diagnósticas

Sensibilidad del espacio isquiofemoral

Esto se obtiene colocando al paciente en posición prona o sentada y palpando el área justo lateral a la tuberosidad isquiática. Los pacientes conI tendrán una sensibilidad marcada con presión aplicada lateral al isquion sobre el espacio isquiofemoral, y la ubicación de su dolor lateral al isquion es importante en el diagnóstico de IF (9).

La prueba de IF

Descrita por primera vez por Hatem et al, quienes observaron que los síntomas de IF podían reproducirse mediante una combinación de extensión, aducción y rotación externa de la cadera(10). Esta prueba se puede realizar con pacientes en la posición de decúbito lateral y la cadera contralateral hacia abajo sobre la mesa. La cadera afectada se extiende y se aducta. La prueba se considera positiva si los síntomas del paciente se reproducen cuando se coloca la cadera en una posición extendida y aducida.

Prueba de marcha a pasos largos

Pida al paciente que camine dando pasos largos y exagerados. La prueba se considera positiva si sus zancadas largas reprodujeron su dolor de nalgas posterior y caminar con zancadas cortas alivió su dolor (10).

Bloqueo diagnóstico

El diagnóstico deI a menudo se retrasa porque los antecedentes del paciente (dolor de cadera anterior y posterior, sensación de chasquido profundo) y los hallazgos clínicos limitados no son definitivos. En pacientes con dolor en la ingle y las nalgas y hallazgos de IRM deI, las inyecciones anestésicas guiadas por ultrasonido del músculo cuadrato femoral y el espacio isquiofemoral confirmarán que las IF son la causa del dolor de cadera del paciente(11).

Imágenes

La RMN de cadera puede mostrar un aumento de la intensidad de la señal del músculo del cuadrato femoral y un estrechamiento anormal del espacio isquiofemoral y del cuadrato femoral(6,12). Ha habido debate en la literatura radiológica sobre la causa de la señal anormalmente alta devuelta en la resonancia magnética, que se ha atribuido a un pinzamiento o a un desgarro del cuadrato femoral. En presencia deI, las imágenes axiales ponderadas en T2 de buena calidad mostrarán edema dentro del vientre muscular del cuadrato femoral sin interrupción de sus fibras(13). La esclerosis del trocánter menor también se puede ver en la resonancia magnética, lo que de nuevo sugiere una afección crónica en lugar de una lesión aguda(13). Las secciones coronales también pueden mostrar edema entre el trocánter menor y la tuberosidad isquiática.

En un estudio de RMN, Khodair et al encontraron anomalías musculares en el cuadrato femoral indicativas de patología de tipo IF(14). Ocho pacientes (57,1%) mostraron edema muscular difuso, tres (21,4%) edema focal, dos (14,3%) desgarros parciales y uno (7,2%) atrofia muscular difusa. Se encontró desgarro parcial asociado del tendón isquiotibial en un paciente con síndrome de IF (7,2%). En este estudio no se observó edema medular ni cambios quísticos en la tuberosidad isquiática ni en el trocánter menor de ninguno de los pacientes con síndrome de IF.

Tratamiento

* Tratamiento conservador

Un enfoque de tratamiento que incluye el fortalecimiento de los músculos glúteos ayuda a controlar la pelvis y las extremidades inferiores al pasar a la extensión, aducción y rotación externa. Debido a la atrofia del cuadrato femoral asociada con IF, el fortalecimiento de los rotadores profundos de la cadera puede ser beneficioso. El fortalecimiento también puede desensibilizar el cuadrato femoral a través de la exposición gradual. Los ejercicios como la rotación externa de la cadera sentada pueden ayudar. Realice sentado y sujete las rodillas con un cinturón de equipaje. Coloque una banda de resistencia alrededor del tobillo para resistir progresivamente la rotación externa (ver figura 2).

Excepto al trabajar específicamente los rotadores externos, ejercite a los atletas en posiciones que no compriman el cuadrato femoral. Los ejercicios de puente y de almeja fortalecen la musculatura pélvica al tiempo que evitan la extensión combinada, la aducción y la rotación externa. Para aumentar la comodidad, sugiera a los atletas que limiten el tiempo prolongado de sentarse y dormir acostados de lado con una almohada grande entre las piernas, manteniendo la cadera ligeramente abducta y en rotación neutra.

Figura 2: Rotación Externa de la cadera Sentada

*Tratamiento quirúrgico

El manejo quirúrgico de lasI es poco conocido y, hasta la fecha, solo hay unos pocos informes sobre el diagnóstico y el tratamiento de este problema(4-7,13,15-17). El tratamiento quirúrgico para atletas y personas activas cuyo dolor y chasquido no se alivian con la modificación de la actividad y las inyecciones en el espacio intraoral isquémico no se ha definido claramente(10,18-20), pero Johnson describió inicialmente la escisión abierta del trocánter menor para manejar este problema(4). Sin embargo, hasta la fecha, solo hay cinco informes publicados sobre el tratamiento artroscópico de IF (9,10,18-20).

La característica común de las intervenciones quirúrgicas artroscópicas es que el trocánter menor se extirpa o se extirpa parcialmente, eliminando así la anomalía anatómica: Esto se puede lograr mediante:

• Liberación endoscópica exitosa de su tendón iliopsoas y resección del trocánter menor a través de un abordaje anterior (18).
• Resección endoscópica (parcial) del trocánter menor a través de dos portales anterolaterales establecidos a nivel del trocánter menor(19).
• Un enfoque posterolateral para la descompresión del espacio isquiofemoral utilizando una técnica de «bloque de corte» para resecar parcialmente el trocánter menor para la descompresión del espacio isquiofemoral. Esta técnica es mínimamente invasiva y preserva la fijación del trocánter menor(20).
• La serie de casos más grande reportada hasta la fecha fue la de Hatem et al (10). Informaron los resultados a 2 años de cinco pacientes conI que se sometieron a resecciones parciales endoscópicas de su trocánter menor a través de un abordaje posterior, al que accedieron resecando y creando una pequeña ventana en el músculo cuadrato femoral a nivel del trocánter menor. Se resecó un tercio posterior del trocánter menor.
• Wilson y Keene evaluaron los resultados clínicos de siete pacientes conI en los que se realizaron tenotomías artroscópicas de iliopsoas junto con la resección del trocánter menor a través de un abordaje anterior(9). Los puntajes de cadera y la mejoría funcional después de un año fueron significativos, y ninguno de los pacientes presentó rotura recurrente del tendón, debilidad del flexor de la cadera o formación de hueso heterotópico.

Conclusión

El IF es una afección poco frecuente, que puede imitar otros síndromes al producir dolor posterior de cadera y muslo en el atleta. Esta rara afección ocurre con mayor frecuencia en atletas que necesitan extender, aductar y rotar externamente la cadera, como bailarines de ballet, velocistas, caminantes de carreras y remeros. Se necesitan más investigaciones para mejorar tanto el diagnóstico como el tratamiento, en particular el papel de la fisioterapia en su manejo conservador.

1. Neurorradiol AJNR Am J 1995;16:1605-13
2. Nervio Muscular 2009;40:10-8
3. El mejor Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:253-65
4. Cirugía de Articulación Ósea J Am 1977;59:268-9
5. Radiol Esquelético 2008;37:939-41
6. AJR Am J Roentgenol 2009; 193:18690
7. Radiol esquelético 2011;40:653-6
8. 2016. 32(1): 13-8
9. Diario de Cirugía de Preservación de Cadera. 2016. 3(2), 146-153
10. Artroscopia 2015; 31:239-46
11. AJR Am J Roentgenol 2014; 203: 589-93
12. Ann Rehabil Med 2013;37(1):143-146
13. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: W379
14. Eg J Radiol Nuclear Med. 2014;45(3):819-24
15. Radiol de Skelet 2012; 41: 575-87
16. Cirugía de Articulación Ósea J Am 2012; 2: 2-6
17. Hip Int. 2013; 23: 35-41
18. Cirugía de Rodilla Deportiva Traumatol Arthrosc 2014; 22: 781-5
19. Journal pf Cirugía de Preservación de Cadera. 2015; 2: 184-9
20. Arthrosc Tech 2014; 3: e661-5