PMC

DISCUSIÓN

Admitiendo el alto valor estético de las papilas interdentales y asumiendo que pueden existir diferencias anatómicas entre las papilas centrales y laterales, estas evaluaciones se dirigieron a las tres papilas del sextante anterior superior; específicamente, las papilas entre los incisivos laterales del cuadrante I y los incisivos laterales de se evaluó el cuadrante II; aunque, las distintas papilas se consideraron de forma independiente.

En este estudio, después de haber investigado qué factores personales (edad, tabaquismo, uso de dispositivos higiénicos), clínicos (biotipo, forma de los dientes, grado de recesión) y radiológicos (distancias horizontales y verticales) están conectados con la apariencia de la papila, se observó si realmente existen diferencias entre las papilas analizadas.

Los estudios previos han examinado solo la papila entre los dos incisivos centrales o diferentes papilas sin tener en cuenta la ubicación anatómica . El único estudio en el que se estudió específicamente el sextante anterior superior fue realizado por Martegani et al. , a pesar de que los autores combinaron datos de diferentes papilas en un solo conjunto, perdiendo así la posibilidad de mostrar diferencias anatómicas entre cada papila.

Con el fin de reducir el número de variables que podrían influir en la apariencia de las papilas y obtener una muestra lo más homogénea posible, los pacientes seleccionados para el presente estudio se limitaron a la raza caucásica, lo que permitió eliminar los eventuales factores de raza y centrarse en otras variables.

En la muestra del estudio, los pacientes que presentaban una presencia completa de papilas o un déficit grave (que entraría en la categoría de papilas clase 3) estaban mal representados. La baja frecuencia de presencia papilar completa podría ser consecuencia de nuestros criterios de selección de pacientes (los sujetos eran pacientes de un Departamento Periodontal Universitario); la baja prevalencia de una recesión papilar severa dentro de esta región estética, sugiere en cambio que tal condición puede ser inusual.

Al estudiar las correlaciones entre las clases clínicas y las variables personales, resulta que la edad y el uso del cepillo interdental afectan a la clase de la papila.

Analizando la influencia de la edad en la aparición de las papilas, se desprende que con un aumento de la edad, el grado de recesión de las papilas aumenta también de manera estadísticamente significativa. Además, estos datos muestran que la edad siempre se correlaciona positivamente con la distancia vertical radiográfica (BC-CP); es decir, un aumento de la edad se correlaciona con un aumento progresivo de la distancia vertical BC-CP. Esto se debe en gran medida a las consecuencias fisiológicas del envejecimiento: de hecho, la distancia BC-CP aumenta con la edad debido a la reabsorción fisiológica de la cresta ósea. Además, es posible que la recesión de papilas aumente con la edad debido a un adelgazamiento de la mucosa . Por lo tanto , como lo reportó de manera similar Chang, la edad resulta ser un predictor significativo y fuerte del grado de recesión papilar.

Como se indica en la Tabla 44, la fuerza de la relación entre la EH y la recesión de papilas es débil. Esta observación podría explicarse por el hecho de que para la EH existe probablemente un valor umbral por encima del cual desaparece el punto de contacto.

En cuanto al hábito tabáquico, su influencia en el pronóstico de la papila no fue estadísticamente significativa; una posible explicación de este resultado puede ser que en nuestra muestra el número de fumadores empedernidos (≥10 cigarrillos/día) es relativamente bajo (17%).

Teniendo en cuenta los instrumentos de higiene dental, en particular los cepillos interdentales, se observó que la distancia vertical radiográfica y la recesión de papilas tendían a ser mayores en los pacientes que utilizaban este tipo de dispositivos higiénicos. Esta asociación puede explicarse como resultado de la acción compresiva de los instrumentos higiénicos o como la necesidad de su uso debido a características anatómicas peculiares; de hecho, los sujetos con espacios interdentales más grandes están automáticamente más inclinados a usar estos instrumentos para su higiene bucal. En cambio, con respecto a la recesión papilar, la acción compresiva de tales dispositivos de higiene podría haber promovido la aparición o la exacerbación de los «agujeros negros» .

Estudiando las correlaciones entre clases clínicas y variables clínicas, resulta que solo el grado de recesión afecta a la clase de papila.

Con respecto a la variable biotipo, a pesar de la presencia de una distribución homogénea de los dos tipos reconocidos en la muestra de estudio, no surge correlación entre el biotipo periodontal y la recesión de las papilas interdentales. Esta observación sugiere que a pesar de que el biotipo delgado puede favorecer el desarrollo de recesiones del margen gingival bucal , no parece condicionar el estado de los tejidos interproximales. Para confirmar esta tendencia, se requieren nuevas investigaciones más enfocadas con una precisión particular en la definición del fenotipo periodontal.

En este trabajo se observó un número predominante de sujetos de dientes cuadrados. Este hallazgo contrasta de alguna manera con lo reportado por Olsson & Lindhe donde se reportó un porcentaje menor relevante. Esta discrepancia puede explicarse por las diferencias existentes entre los métodos de registro y las muestras de estudio. En el presente estudio no se ha utilizado ningún aumento visual y cada medición se ha redondeado al milímetro más cercano. Este tipo de aproximación, podría haber inducido algún cambio en la distribución de la forma del diente. En cuanto a las muestras de estudio, un grupo de sujetos de mayor edad caracteriza el presente estudio; sabiendo que un desgaste del borde incisal es una consecuencia normal del proceso de envejecimiento y presuponiendo que podrían existir diferencias raciales potenciales entre las dos muestras de estudio, estos argumentos podrían explicar aún más las diferencias existentes.

Anteriormente se ha reportado que los dientes de forma triangular están sujetos a un mayor riesgo de recesión de papilas, ya que se caracterizan por un punto de contacto más incisal, en comparación con los dientes de forma cuadrada, y por lo tanto tienen un mayor riesgo de aumento en la distancia CB-CP . Los datos del presente estudio confirman tal predisposición mostrando cómo la distancia CB-CP y el grado de déficit papilar son significativamente mayores en sujetos con dientes triangulares.

Al estudiar las correlaciones entre las clases clínicas y las variables radiográficas, resulta que la distancia radiográfica horizontal es independiente de la clase de papila; surge un resultado opuesto para las distancias radiográficas verticales que aumentan a medida que aumenta la clase de papila.

Numerosos sistemas de clasificación de las papilas interdentales han sido descritos en la literatura y el utilizado en el presente trabajo fue el propuesto por Nordland y Tarnow en 1998 . Esta elección se debió a su extrema claridad y practicidad clínica. Sin embargo, diferentes autores simplemente han dividido las papilas en presentes y ausentes , dependiendo del grado de recesión, mientras que Chang en 2007 propuso un esquema de agrupación para las papilas basado en las dimensiones (ancho y alto) del espacio interdental . Martegani et al. se utilizó un patrón de clasificación propuesto previamente para los tejidos interproximales entre implantes dentales : las mediciones se relacionaron con los espacios entre las líneas de referencia que atraviesan la curvatura gingival más alta del margen corona-diente y el punto de contacto. Si bien este esquema de clasificación es ciertamente útil dentro de los implantes dentales, no tiene en cuenta los puntos importantes de referencia anatómica que están disponibles en los dientes naturales. Todas estas cuestiones dificultan la comparación válida de nuestros resultados con los obtenidos por otros autores.

Para permitir una comparación correcta con los estudios previos de Cho et al. and Tarnow et al. aplicando una clasificación dicotómica de la recesión de papilas (papila presente / papila ausente), hemos realizado una subdivisión similar de nuestros datos. Dado que el 63% de la muestra estudiada utilizó dispositivos de higiene interproximal, que son potencialmente responsables de un pequeño déficit o aplanamiento de las papilas, decidimos proceder utilizando el sistema de agrupación de papilas normales y papilas de clase 1, definidas en su conjunto como «papilas presentes», versus papilas de clase 2 y clase 3 agrupadas para formar el conjunto de «papilas ausentes». Comparando los datos así obtenidos con los de los dos estudios anteriores, como se informa (Tabla 77), es posible observar una tendencia de distribución bastante similar en relación con la distancia vertical. A pesar de esto, es interesante observar que de nuestra evaluación solo después de 7 mm se hace predominante el porcentaje de «papilas ausentes». Dado que los otros estudios no hicieron ninguna distinción entre las papilas anteriores y posteriores, se podría especular que las papilas centrales y laterales superiores manifiestan una mayor tolerancia sobre este parámetro. El análisis de los datos de (Tabla 66) se hace bastante evidente que la papila central tiene un papel central en esta observación específica.

En cuanto a los datos que se refieren a la distribución de las papilas laterales y centrales en relación con la distancia horizontal radiográfica, la tendencia no sigue la misma tendencia reportada por el estudio de Cho et al. en 2006 . Los Autores afirmaron que las papilas interdentales estaban presentes en el 77,8% de los casos cuando la distancia horizontal radiográfica era de 1 mm, disminuyendo al 53,7% con una distancia de 2 mm, y disminuyendo progresivamente aún más a medida que aumenta la distancia horizontal. En el presente estudio se muestra que las «papilas presentes» están distribuidas de manera bastante uniforme y no dependen de la distancia radiográfica horizontal. Sin embargo, estos resultados diferentes deben tener en cuenta el hecho de que los Autores calcularon el nivel de distancia horizontal con un punto coronal mayor que el hueso interproximal, mientras que nosotros especificamos que esta distancia está en el mismo nivel del CEJ. Otra diferencia relevante con nuestro estudio es que los autores estudiaron las papilas anterior y posterior.

En el estudio de Martegani et al. , los autores evaluaron las papilas interdentales del sextante antero-superior (de #12 a #22), confirmando que un aumento de la distancia de la EH se correlaciona con un aumento en el grado de recesión papilar interdental. Sin embargo, esta evidencia no está respaldada por datos numéricos claros, a menos que un valor de corte igual a 2,4 mm para la distancia HD, por encima del cual la distancia vertical radiográfica se detiene para actuar como factor predictivo de la presencia de papilas. En cuanto a este valor crítico, de nuestros datos se desprende que dichas distancias se alcanzaron o superaron en solo 24 áreas centrales interproximales (25%) y en tan solo 4 casos (2%) dentro de las áreas laterales interdentales (Tabla 55). Esto nos lleva a suponer que la distancia horizontal crítica de 2,4 mm no es probablemente representativa de la norma dental para sujetos caucásicos, como es el caso en nuestro artículo.

Otro estudio publicado en 2008 se centró en este tema analizando la papila central superior. El autor informó que las distancias horizontales medias para los grupos con y sin recesión papilar (1,96±0,50 y 1,67±0,42 mm respectivamente) eran significativamente diferentes. También se describió un valor de corte de 2,05 mm para la presencia de papilas y se encontró que con cada aumento de distancia de 1 mm, la probabilidad de recesión papilar central también aumentó. En nuestro estudio, solo comparando datos relativos a la papila central, tal tendencia no es observable. Nuestra muestra menos numerosa (96 frente a 310) combinada con la baja presencia de papilas centrales con distancias horizontales superiores a 2 mm (38%) podría justificar esta diferencia entre los resultados.

A partir de la comparación global de los datos presentados en la literatura, podemos suponer que en presencia de una distancia horizontal no claramente definida, pero al menos superior a 2 mm, hay una menor probabilidad de tener papilas de clase normal.

La correlación positiva detectada entre el aumento de PC-BC y el mayor riesgo de recesión de papilas está de acuerdo con lo reportado por Chang en 2008 ; en este estudio de un solo sitio anterior, las distancias medias de PC-BC en los grupos con y sin recesión papilar (6,19±0,91 y 5,24±0,95 mm, respectivamente) fueron significativamente diferentes. Además, el Autor informó que el punto de corte para la distancia CB-CP era de 5,41 mm, y cada aumento de 1 mm en la distancia aumentaba la probabilidad de recesión papilar central en 3,04 veces. Comparando estos datos con los resultados del presente estudio con respecto a la papila central, se observa un punto de corte muy similar.

Todos los estudios sobre este tema confirman la importancia de la distancia BC-CP que determina la presencia o ausencia de papilas, compartiendo la observación de que a distancias mayores de 5 mm hay disminuciones netas en la presencia de papilas.

Al comparar la papila central y las dos papilas laterales, se desprende que existen diferencias clínicas y radiográficas.

Si existiera una distancia de corte BC-CP de 5 mm para todas las papilas, se observaría una recesión dimensional progresiva; sin embargo, la recesión de la papila central se manifiesta de manera más gradual que la de las papilas laterales, manteniendo una presencia clínica, más aceptable estéticamente, hasta una distancia radiográfica vertical de 8 mm.

Además, las distancias horizontales y verticales de la papila central en clase 1, 2 y 3 son mayores para una distancia de hasta 1 mm para la EH y arriba a 2 mm para el BC-CP que los de las papilas laterales correspondientes. Para la papila central, la correlación entre la distancia radiográfica horizontal y la recesión es siempre diferente a la de las papilas laterales.

Las diferencias observadas podrían explicarse por características anatómicas distintas de las áreas. De hecho, en la región entre los incisivos centrales existen dos estructuras anatómicas particulares que forman asociaciones estrechas con los tejidos interdentales: el canal naso-palatino y las inserciones del fraenulum vestibular. Con respecto al hueso circundante, las papilas tienen otras diferencias anatómicas: el hueso sínfisis, incluyendo su componente cartílago, y el tabique interadicular, más ancho entre los incisivos centrales. Estas características anatómicas podrían ser responsables de influencias estructurales, nutricionales y tróficas que son específicas de la papila central sobre la lateral, y pueden ofrecer diferentes reacciones a los insultos traumáticos o infecciosos.