Tumor de Células de Sertoli-Leydig Ovárico Pobremente Diferenciado en una Mujer Soltera de 16 años: Reporte de un Caso y Revisión de la Literatura
Una radiografía de tórax (radiografía) no mostró evidencia de nódulos pulmonares. La ecografía (EE.UU.) mostró ascitis intraperitoneal y una masa extremadamente enorme bien vascularizada con componentes quísticos y sólidos, en su mayoría provenientes del ovario izquierdo. Una tomografía computarizada (TC) mejorada con contraste torácico, abdominal y pélvico en la fase venosa portal con contraste rectal mostró una lesión enorme, intraperitoneal, compleja, quística y multilocular, que se extendía desde la pelvis hasta el abdomen medio justo por encima del ombligo, con un tamaño colectivo de 13,5 × 23,3 × 21,5 cm. La fuente de la lesión era más probable que fuera el ovario izquierdo, que probablemente se rompió y se filtró en la lesión quística mencionada anteriormente. Además, se identificaron ascitis de gran tamaño. No se observaron adenopatías significativas en abdomen y pelvis (Figura 1). En vista de un posible proceso neoplásico que involucraba el ovario izquierdo con manifestaciones de exceso de andrógenos (es decir, neoplasia ovárica virilizante), la paciente fue sometida a laparotomía.
Una tomografía computarizada (TC) mejorada con contraste torácico, abdominal y pélvico en la fase venosa portal con contraste rectal mostró una lesión enorme, intraperitoneal, compleja, quística y multilocular, que se extendía desde la pelvis hasta el midabdomen justo por encima del ombligo, con un tamaño colectivo de 13,5 × 23,3 × 21,5 cm. La fuente de la lesión era más probable que fuera el ovario izquierdo, que probablemente se rompió y se filtró en la lesión quística mencionada anteriormente. Además, se identificaron ascitis de gran tamaño. No se observaron adenopatías significativas en abdomen y pelvis.
Durante la laparotomía, la biopsia de sección congelada de la masa ovárica izquierda coincidió con un tumor de células de Sertoli-Leydig pobremente diferenciado. Posteriormente, el paciente se sometió a salpingooforectomía unilateral izquierda, omentectomía y apendicectomía. Se enviaron muestras resecadas para evaluación histopatológica. El examen macroscópico y microscópico de omento, apéndice y trompa de falopio izquierda no reveló patología significativa y fue negativo para neoplasia.
Macroscópicamente, la masa ovárica pesaba 1945 g y medía 24 × 21 × 7 cm. La masa estaba bien circunscrita y tenía una superficie exterior nodular blanquecina. Se observó una rotura de cápsula ovárica para una distancia de 5,5 cm. La superficie de corte mostró múltiples nódulos separados por septos fibrosos. Algunos de los nódulos eran necróticos y otros tenían una apariencia nodular de color amarillo tostado (Figura 2).
examen Macroscópico de la izquierda de la masa ovárica. La masa pesaba 1945 g y medía 24 × 21 × 7 cm. La masa estaba bien circunscrita y tenía una superficie exterior nodular blanquecina. Se observó una rotura de cápsula ovárica para una distancia de 5,5 cm. La superficie de corte mostró múltiples nódulos separados por septos fibrosos. Algunos de los nódulos eran necróticos y otros tenían una apariencia nodular de color amarillo tostado.
Microscópicamente, la masa tumoral de ovario estaba compuesta de células de Sertoli inmaduras, mal diferenciadas y con forma de huso que forman cordones y túbulos mal definidos(Figura 3 (a)). Las células neoplásicas de Sertoli exhibieron atipia nuclear y alto índice mitótico (Figura 3 (b)). Se identificó un área mixoide focal que contenía células en forma de huso(Figura 3 (c)). Se identificaron células de Leydig poco frecuentes con citoplasma eosinofílico focalmente(Figura 3 (d)).
Inmunohistoquímicamente, las células neoplásicas se tiñeron de positivo para calretinina, inhibina, CD56, WT-1 y CK 8/18 (Figuras 4(a)-4(e). Por el contrario, las células neoplásicas se tiñeron de forma negativa para EMA, PLAP, cromogranina A y sinaptofisina. Con base en los hallazgos clínicos, histopatológicos e inmunohistoquímicos, se estableció un diagnóstico de tumor de células de Sertoli-Leydig de ovario pobremente diferenciado.
En consideración de TCL ovárica pobremente diferenciada, se consideró a la paciente para un régimen de quimioterapia adyuvante de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP). Un seguimiento postoperatorio de 3 meses no mostró evidencia de recurrencia.
3. Discusión
El tumor de células de Sertoli-Leydig de ovario es una neoplasia extremadamente inusual que pertenece a un grupo de tumores del estroma del cordón sexual de ovario y representa menos de 0,5% de todas las neoplasias primarias de ovario . Se caracteriza por la proliferación incontrolada de estructuras testiculares naturales (células de Sertoli y Leydig) de diversos grados de diferenciación en los ovarios. Las células neoplásicas de Sertoli y Leydig exhiben diversos grados de diferenciación (gradación) que incluyen bien diferenciados, moderadamente diferenciados, pobremente diferenciados y con elementos heterólogos .
Los TCL pueden afectar a cualquier grupo de edad de 2 a 75 años de edad. Sin embargo, el 75% de los TCL ocurren durante la segunda y tercera décadas de vida. La edad promedio en el momento del diagnóstico clínico es de aproximadamente 25 años de edad. Alrededor de menos del 10% de los TCL se producen antes de la menarquia o después de la menopausia . El grado de diferenciación tumoral (gradación) parece estar relacionado con la edad. Los pacientes que presentan TCL pobremente diferenciadas parecen ser en promedio 10 años más jóvenes que los pacientes que presentan TCL bien diferenciadas . La gran mayoría de los TCL son con frecuencia unilaterales, la mayoría limitados a ovarios y casi 90% clasificados como estadio I en el momento del diagnóstico clínico . En el momento del diagnóstico clínico, la aparición de diseminación ovárica adicional de los TCL es extremadamente infrecuente, lo que representa aproximadamente el 2-3% . Además, los TCL ováricos bilaterales son excepcionalmente raros, representando aproximadamente el 1,5–2,0% de todos los casos de TCL .
Los signos y síntomas clínicos de la TCL pueden estar relacionados con la producción hormonal o con la presencia de lesiones que ocupan masa . Si bien los TCL pueden ser funcionalmente inactivos, en más de la mitad de los pacientes se puede identificar una producción hormonal anormal (en su mayoría, exceso de andrógenos o raramente de estrógenos). La expresión clínica de virilización se reconoce en más de un tercio (33-38%) de los pacientes . Las manifestaciones de exceso de andrógenos con diversos grados incluyen virilismo, hirsutismo, hiperseborrea, acné, caída de la línea del cabello, alopecia, ronquera de la voz, pérdida de depósitos de tejido subcutáneo, atrofia mamaria, clitoromegalia, oligomenorrea y amenorrea. Por el contrario, aunque raras, las manifestaciones de exceso de estrógeno incluyen: pubertad precoz, sangrado uterino anormal, sangrado vaginal anormal, irregularidades menstruales, edema generalizado, aumento de peso, hipertrofia mamaria, hiperplasia endometrial, pólipos endometriales y carcinoma endometrial.
Los niveles séricos elevados de testosterona y androstenediona se pueden identificar a menudo en aproximadamente el 80% de las pacientes con TCL ováricas y manifestaciones virlizantes . Los niveles séricos de testosterona superiores a 200 ng/dL (7 nmol/L) generalmente se asocian con una neoplasia secretora de andrógenos de ovarios, glándulas suprarrenales u otros lugares . Las concentraciones urinarias de 17 cetosteroides suelen ser normales o un poco elevadas en los pacientes con TCL, a diferencia de los pacientes con tumores suprarrenales virilizantes que a menudo expresan concentraciones extremadamente elevadas de concentraciones urinarias de 17 cetosteroides .
Casi la mitad de las pacientes con TGLC experimentan síntomas relacionados con lesiones de ovario que ocupan espacio en crecimiento . Estos síntomas se manifiestan con frecuencia como masa abdominal/pélvica o dolor . La masa a menudo es anexial, unilateral y móvil . La masa se puede detectar mediante autoexamen o examen clínico (abdominal, vaginal o rectovaginal). El dolor es típicamente crónico y de naturaleza sorda, y ocurre secundariamente a la expansión capsular y la posible compresión posterior de estructuras viscerales cercanas . El dolor abdominal agudo que requiere una intervención de emergencia inmediata ocurre en aproximadamente menos de una quinta parte (15%) de los casos de TCL y puede atribuirse a torsión ovárica, ruptura capsular o sangrado .
Los estudios por imágenes se pueden utilizar en el diagnóstico de TCL ováricas. La ecografía (ultrasonido) sigue siendo la mejor modalidad de imagen de preferencia para la evaluación inicial de masas anexiales, debido a su alta sensibilidad, idoneidad y rentabilidad . La ecografía transvaginal, a diferencia de la ecografía abdominal, parece producir mejores características morfológicas de las masas anexiales . Los TCL suelen presentar apariencia ecográfica sólida y, en su mayoría, tumores unilaterales; los tumores bilaterales son excepcionalmente poco frecuentes . Los componentes de los SLCT pueden ser puramente sólidos, puramente quísticos o mixtos . Los componentes mixtos (sólidos y quísticos) se encuentran con mayor frecuencia en aproximadamente el 60% de todos los TCB ováricos ; los TCB ováricos quísticos puros son extremadamente inusuales . El diámetro medio de la TCL es de 13,5 cm y puede alcanzar hasta 50 cm en variantes histológicas poco diferenciadas . En el contexto de pruebas clínicas y de laboratorio de exceso de andrógenos o estrógenos, un estudio ecográfico normal no descarta el diagnóstico de TCG ovárica, ya que el tamaño del tumor a veces puede ser indetectable mediante ecografía . La ecografía doppler color ofrece una mayor categorización y evaluación de masas neoplásicas. Las masas vasculares ováricas de moderadas a ricas con índices de baja resistencia sugieren en gran medida lesiones malignas en lugar de benignas . Otras modalidades de diagnóstico por imágenes, como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la tomografía por imágenes de positrones (TEP), se pueden utilizar para una mejor caracterización de los TCL ováricos, la detección de metástasis o enfermedad extraovariana y la identificación de otras posibles neoplasias primarias (por ejemplo, un tumor funcional de la glándula suprarrenal que produce andrógenos).
Macroscópicamente, los TCL son con frecuencia masas unilaterales, bien encapsuladas, sólidas, firmes, lobuladas y de color amarillo grisáceo de aproximadamente 7 cm de diámetro en promedio. La superficie de la sección de corte muestra diversos grados de consistencia grasa/carnosa, líquido de color pajizo, necrosis, hemorragia y espacios quísticos separados por septos fibrosos.
Microscópicamente, los TCL se componen clásicamente de proliferación incontrolada de diversos grados de diferenciación de túbulos revestidos por células de Sertoli y nidos intermedios de células de Leydig. Los TCL bien diferenciados y moderadamente diferenciados son las variantes histológicas más frecuentes. Las células de Leydig se encuentran típicamente en grupos en estroma intersticial y típicamente exhiben células poligonales con márgenes bien definidos, núcleos céntricos, núcleos prominentes y citoplasma eosinofílico. Las células de Sertoli típicamente forman estructuras tubulares revestidas por capas simples o múltiples de células cuboideas columnares con márgenes bien delimitados, núcleos ovales oscuros (basales), núcleos discretos y citoplasma eosinofílico o vacuolado. Las figuras mitóticas son extremadamente raras. Los TCL pobremente diferenciados, como en nuestro caso, representan un desafío diagnóstico considerable debido a la gran diversidad microscópica/histopatológica. La disposición clásica de los túbulos revestidos por células de Sertoli y los nidos intermedios de células de Leydig es muy mínima, muy ocasional y, en la mayoría de los casos, difícil de identificar. Las células neoplásicas del cordón sexual exhiben diferenciación inmadura (pobre) con alta atipia nuclear, mayor relación nuclear-citoplasmática, cromatina gruesa y figuras mitóticas extremadamente abundantes. Para los histopatólogos con bajo índice de sospecha de TCL ovárico, todas estas características microscópicas pueden inducir a error y confundirse fácilmente con un diagnóstico de sarcoma indiferenciado.
Inmunohistoquímicamente, casi todos los TCL, incluidas las variantes moderadamente y pobremente diferenciadas, tinción positiva para inhibina y calretinina, y negativa para antígeno de membrana epitelial (EMA) . Además, se ha demostrado que los TCL son positivos para WT-1 y CD56 . Se espera que un perfil colectivo de manchas de hematoxilina y eosina (H&E), además de estudios inmunohistoquímicos, produzca el diagnóstico definitivo más preciso de TCL .
El tratamiento de los TCG ováricos sigue siendo difícil debido a la falta de directrices de protocolo de tratamiento estandarizado . La resección quirúrgica representa el pilar del tratamiento de los TCPG ováricos . Afortunadamente, la gran mayoría de los TCL se diagnostican en gran medida durante la edad reproductiva , con frecuencia de forma unilateral, en su mayoría confinados a los ovarios y casi 90% clasificados como estadio I en el momento del diagnóstico clínico . Por lo tanto, se puede considerar la cirugía para preservar la fertilidad (salpingooforectomía unilateral) en todas las pacientes con TCG ováricas bien diferenciadas. Las pacientes que desean fertilidad y presentan TCL ováricas moderadamente o poco diferenciadas se pueden considerar para una salpingooforectomía unilateral más una cirugía de estadificación estándar (omentectomía, apendicectomía y linfadenectomía pélvica) . La necesidad de una linfadenectomía pélvica sigue siendo discutible. Sin embargo, la conclusión ampliamente aceptada es que la metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos es extremadamente infrecuente en los TCPG de ovario y, por lo tanto, se puede excluir la linfadenectomía pélvica durante la cirugía de estadificación . Se debe considerar a los pacientes de edad avanzada, que no desean fertilidad o con TCL progresivamente avanzados para histerectomía total, salpingooforectomía bilateral además de cirugía de estadificación estándar completa .
Debido a la rareza de los TCL ováricos, el número limitado de informes de casos documentados o series y la falta de ensayos clínicos aleatorizados, la eficacia de la quimioterapia posoperatoria sigue siendo cuestionable y requiere una evaluación adicional . En general, se considera la quimioterapia posoperatoria para pacientes con factores de pronóstico precario, como: estadificación avanzada de la enfermedad, grado tumoral de moderado a precario, perfil mitótico alto, existencia de elementos heterólogos y ruptura tumoral . El régimen quimioterapéutico de primera línea y de uso más frecuente es la bleomicina, el etopósido y el cisplatino (BEP) . También existen otros regímenes, como 1) cisplatino, Adriamicina y ciclofosfamida (CAP), y 2) cisplatino, vinblastina y bleomicina (PVB).
El pronóstico de los TCL ováricos se correlaciona de manera significativa con el grado de diferenciación tumoral (clasificación) y la extensión tumoral (estadificación) . Los TCL bien diferenciados (grado 1) se relacionan con un potencial maligno cero, mientras que los TCL diferenciados moderados (grado 2) y poco (grado 3) se relacionan con un potencial maligno de 11 y 59%, respectivamente . La tasa general de supervivencia a 5 años para los TCL bien diferenciados (grado 1) es de 100%, mientras que para los TCL diferenciados moderados (grado 2) y deficientes (grado 3) es colectivamente de 80% . Con respecto a la estadificación del tumor, la tasa general de supervivencia a 5 años para el estadio I es de 95%, mientras que para los estadios III y IV es de casi cero por ciento . El seguimiento a largo plazo es muy recomendable en todos los pacientes.
Reconocimiento
Los autores agradecen sinceramente la asistencia editorial de la Sra. Ranim Chamseddin, Facultad de Medicina, Universidad Alfaisal, Riad, Arabia Saudita.