huonosti erilaistunut munasarjojen Sertoli-Leydig-Solukasvain 16-vuotiaalla naimattomalla naisella: Tapausraportti ja kirjallisuuskatsaus
rintakehän röntgenkuvassa ei havaittu merkkejä keuhkon kyhmyistä. Ultrasound (US) osoitti Intraperitoneaalinen askites ja erittäin valtava hyvin vaskularisoitu massa kystinen ja kiinteät komponentit, enimmäkseen johtuvat vasen munasarja. Rinta -, vatsa -, ja lantion kontrasti-tehostettu tietokonetomografia (CT) skannata portaalin laskimoiden vaihe peräsuolen kontrasti osoitti valtava, Intraperitoneaalinen, monimutkainen, kystinen, ja monilokulaarinen leesio, ulottuu lantion jopa puolivälissä vatsan yläpuolella napanuoran, kollektiivisesti mitattuna 13.5 × 23.3 × 21.5 cm. Leesion lähde oli todennäköisemmin vasen munasarja, joka oli todennäköisesti revennyt ja vuotanut edellä mainittuun kystiseen leesioon. Lisäksi tunnistettiin suuria askiitteja. Merkittäviä lymfadenopatioita vatsan ja lantion alueella ei havaittu (Kuva 1). Ottaen huomioon mahdollinen neoplastinen prosessi, johon vasen munasarja androgeeni-ylimääräinen ilmenemismuotoja (eli, virilizing munasarjojen kasvain), potilaalle tehtiin laparotomy.
rinta -, vatsa-ja lantion varjoainetehostettu tietokonetomografia (CT) skannaus portaalin laskimoiden vaihe peräsuolen kontrasti osoitti valtava, Intraperitoneaalinen, monimutkainen, kystinen, ja monilokulaarinen leesio, ulottuu lantion jopa midabdomen yläpuolella napanuoran, kollektiivisesti mitattuna 13.5 × 23.3 × 21.5 cm. Leesion lähde oli todennäköisemmin vasen munasarja, joka oli todennäköisesti revennyt ja vuotanut edellä mainittuun kystiseen leesioon. Lisäksi tunnistettiin suuria askiitteja. Merkittäviä lymfadenopatioita vatsan ja lantion alueella ei havaittu.
laparotomian aikana munasarjamassasta otettu pakastettu sektiobiopsia sopi huonosti erilaistuneeseen Sertoli-Leydigin solukasvaimeen. Tämän jälkeen potilaalle tehtiin vasen yksipuolinen salpingooforektomia, omentektomia ja umpilisäkkeen poisto. Resektiot lähetettiin histopatologisiin tutkimuksiin. Omentumin, umpisuolen ja vasemman munanjohtimen makroskooppinen ja mikroskooppinen tutkimus ei paljastanut merkittävää patologiaa ja ne olivat negatiivisia kasvaimen suhteen.
makroskooppisesti munasarjojen massa painoi 1945 g ja sen mitat olivat 24 × 21 × 7 cm. Massa oli hyvin rajattu ja sillä oli valkeahko nodulaarinen ulkopinta. Munasarjakapselin rikkoutuminen huomattiin 5,5 cm: n etäisyydeltä. Leikkauspinnalla näkyi useita kyhmyjä, joita erotti kuitumainen septa. Osa kyhmyistä oli nekroottisia ja osa oli kellankeltaisen nodulaarisen näköisiä (kuva 2).
makroskooppinen tutkimus vasemman munasarjojen massa. Massa painoi 1945 g ja sen mitat olivat 24 × 21 × 7 cm. Massa oli hyvin rajattu ja sillä oli valkeahko nodulaarinen ulkopinta. Munasarjakapselin rikkoutuminen huomattiin 5,5 cm: n etäisyydeltä. Leikkauspinnalla näkyi useita kyhmyjä, joita erotti kuitumainen septa. Osa kyhmyistä oli nekroottisia ja osalla oli kellankeltainen kyhmymäinen ulkonäkö.
mikroskooppisesti, munasarjakasvaimen massa koostui epäkypsiä, huonosti erilaistunut, karan muotoinen Sertoli soluja muodostavat johdot, ja huonosti määritelty tubulukset (kuva 3(a)). Neoplastisissa sertolisoluissa esiintyi atypiaa ja korkea mitoosi-indeksi(kuva 3 b)). Kampamaisia soluja sisältävä fokaalinen myksoidialue tunnistettiin (kuva 3 (c)). Fokaalisesti todettiin harvoin Leydig-soluja, joilla oli eosinofiilinen sytoplasma (kuva 3(d)).
immunohistokemiallisesti neoplastiset solut värjäytyivät positiivisiksi kalretiniinin, inhibiinin, CD56: n, WT-1: n ja CK 8/18: n osalta (kuvat 4(a)-4(e). Vastaavasti neoplastiset solut värjäytyivät negatiivisiksi EMA: n, PLAP: n, kromograniini A: n ja synaptofysiinin osalta. Kliinisten, histopatologisten ja immunohistokemiallisten löydösten perusteella diagnosoitiin huonosti erilaistunut munasarjojen Sertoli-Leydig-solukasvain (SLCT).
huonosti erilaistuneen munasarjojen SLCT: n vuoksi potilaalle harkittiin bleomysiinin, etoposidin ja sisplatiinin (BEP) liitännäishoitohoitoa. Postoperatiivisessa 3 kuukauden seurannassa ei havaittu merkkejä uusimisesta.
3. Keskustelu
Sertoli-Leydigin solukasvain (SLCT) on erittäin epätavallinen kasvain, joka kuuluu sukupuolisolujen johtostroomakasvainten ryhmään ja jonka osuus kaikista primaarisista munasarjakasvaimista on alle 0, 5%. Sille on ominaista luonnollisesti esiintyvien kivesten rakenteiden (Sertoli-ja Leydig-solujen) hallitsematon lisääntyminen eriasteisissa munasarjoissa. Neoplastisissa Sertoli-ja Leydigisoluissa esiintyy eriasteista erilaistumista (luokittelua), joihin kuuluu hyvin erilaistuneita, kohtalaisen erilaistuneita, huonosti erilaistuneita ja heterologisia alkuaineita .
SLCTs voi vaikuttaa mihin tahansa 2-75 – vuotiaiden ikäryhmään. Kuitenkin 75% SLCTs tapahtuu toisen ja kolmannen vuosikymmenen elämän aikana. Keski-ikä kliinisen diagnoosin aikaan on noin 25 vuotta. Noin alle 10% SLCTs tapahtuu ennen menarche tai vaihdevuosien jälkeen . Aste kasvaimen erilaistuminen (luokittelu) näyttää olevan ikään sidoksissa. Potilaat, joilla esiintyy huonosti eriytyneitä SLCTs: iä, näyttävät olevan keskimäärin 10 vuotta nuorempia kuin potilaat, joilla on hyvin eriytyneitä SLCTs: iä . Suurin osa SLCTs ovat usein yksipuolisia, enimmäkseen vain munasarja, ja lähes 90% luokiteltu vaiheessa I aikaan kliinisen diagnoosin . Kliinisen diagnoosin aikaan SLCTs: n ylimääräinen munasarjojen leviäminen on erittäin harvinaista ja noin 2-3%. Lisäksi molemminpuoliset munasarjojen Slct–tapaukset ovat poikkeuksellisen harvinaisia, noin 1,5-2,0% kaikista SLCT-tapauksista .
SLCT: n kliiniset merkit ja oireet voivat liittyä joko hormonituotantoon tai massaleesioon . Vaikka SLCTs voi olla toiminnallisesti inaktiivinen, epänormaali hormonituotanto (enimmäkseen androgeenin tai harvoin estrogeenin ylimäärä) voidaan tunnistaa yli puolella potilaista . Kliininen ilmentymä virilization on tunnustettu yli kolmasosa (33-38%) potilaista . Androgeeniylimääräiset ilmentymät vaihtelevalla asteella ovat virilismi, hirsutismi, hyperseborrea, akne, väistyvä hiusraja, hiustenlähtö, äänen käheys, ihonalaisen kudoksen talletusten menetys, rintojen surkastuminen, klitoromegalia, oligomenorrea ja amenorrea. Toisaalta, vaikka harvinaisia, estrogeeni-ylimääräinen ilmenemismuotoja ovat: varhaiskypsä murrosikä, epänormaali kohdun verenvuoto, epänormaali emättimen verenvuoto, kuukautiskierron väärinkäytöksiä, yleistynyt turvotus, painonnousu, rintojen hypertrofia, endometriumin hyperplasia, endometriumin polyypit ja kohdun limakalvon karsinooma.
kohonneet testosteroni-ja androstenedionipitoisuudet seerumissa voidaan usein todeta noin 80%: lla potilaista, joilla on munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymä ja virittymisoireita . Testosteronin seerumitasot, jotka ovat yli 200 ng/dL (7 nmol/L), liittyvät yleensä androgeeniä erittävään kasvaimeen munasarjoista, lisämunuaisista tai muualta . Virtsan 17-ketosteroiditasot ovat usein normaaleja tai hieman koholla potilailla, joilla on SLCTs toisin kuin potilailla, joilla on virilizing lisämunuaisen kasvaimia, jotka usein ilmentävät erittäin kohonneita virtsan 17-ketosteroiditasoja .
lähes puolella SLCT-potilaista esiintyy oireita, jotka liittyvät kasvaviin tilaa miehittäviin munasarjaleesioihin . Nämä oireet ilmenevät usein vatsan / lantion massana tai kipuna . Massa on usein adnexal, yksipuolinen, ja liikkuva . Massa voidaan havaita itsetutkimuksella tai kliinisellä (vatsa -, emätin-tai rektovaginaalitutkimuksella). Kipu on tyypillisesti krooninen ja tylsä luonteeltaan, ja tapahtuu toissijaisesti kapsulaarinen laajeneminen ja mahdollinen myöhempi puristus lähellä sisäelinten rakenteita . Akuuttia vatsakipua, joka vaatii välitöntä hoitoa, esiintyy noin joka viidennessä (15%) SLCT-tapauksista, ja se voi johtua munasarjojen kiertymisestä, kapselin repeämästä tai verenvuodosta .
kuvantamistutkimuksia voidaan hyödyntää munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymän diagnosoinnissa. Sonografia (ultraääni) on edelleen paras kuvantamistapa, joka suosii adnexal massojen alkukartoitusta sen suuren herkkyyden, sopivuuden ja kustannustehokkuuden vuoksi . Transvaginaalinen sonografia, toisin kuin vatsan sonografia, näyttää tuottavan parempia morfologisia ominaisuuksia adnexal massat . SLCTs tyypillisesti näytteille kiinteä sonographic ulkonäkö ja enimmäkseen yksipuolinen kasvaimia ; kahdenväliset kasvaimet ovat poikkeuksellisen harvinaisia . SLCTs: n komponentit voivat olla puhtaasti kiinteitä, puhtaasti kystisiä tai sekoitettuja . Sekakomponentteja (kiinteitä ja kystisiä) esiintyy yleisimmin noin 60%: ssa kaikista munasarjakstruktooseista . Keskimääräinen SLCT-läpimitta on 13,5 cm ja voi olla jopa 50 cm heikosti erilaistuneilla histologisilla muunnoksilla . Androgeenin tai estrogeenin ylimäärän kliinisten ja laboratoriokokeiden asetuksissa normaali sonografinen tutkimus ei sulje pois munasarjojen SLCT-diagnoosia, koska kasvaimen koko voi joskus olla huomaamaton sonografialla . VäriDoppler-sonografia tarjoaa lisää neoplastisten massojen luokittelua ja arviointia. Kohtalainen-rikas munasarjojen verisuonten massat alhainen resistenssi indeksit erittäin viittaavat pahanlaatuisia eikä hyvänlaatuisia vaurioita . Muita kuvantamistapoja, kuten tietokonetomografia (CT), magneettikuvaus (MK), ja positronikuvantaminen tomografia (PET) skannaa voidaan käyttää parempaan karakterisointi munasarjojen SLCTs, havaitseminen ekstravarian tauti/etäpesäke ja tunnistaminen muita mahdollisia primaarisia kasvaimia (esim., funktionaalinen androgeenia tuottava lisämunuaisen kasvain).
makroskooppisesti Slct: t ovat usein yksipuolisia, hyvin kapseloituja, kiinteitä, kiinteitä, lohkomaisia ja kellanharmaita massoja, joiden halkaisija on keskimäärin noin 7 cm. Leikkauspinta osoittaa vaihtelevasti rasvaista / mehevää johdonmukaisuutta, oljen väristä nestettä, nekroosia, verenvuotoa ja kystisiä tiloja, joita erottaa kuitu-septae.
mikroskooppisesti Slct: t koostuvat klassisesti Sertolin solujen reunustamien tubulusten ja niiden välissä olevien Leydigin solujen pesien hallitsemattomasta lisääntymisestä eriasteisesti. Hyvin ja kohtalaisesti eriytyneet Slct: t ovat useimmin tavattuja histologisia variantteja. Leydig-solut ovat tyypillisesti klustereissa interstitiaalistroomassa ja niissä esiintyy tyypillisesti monikulmaisia soluja, joilla on hyvin määritellyt marginaalit, centriset tumat, näkyvä nukleoli ja eosinofiilinen sytoplasma. Sertolin solut muodostavat tyypillisesti putkimaisia rakenteita, joita reunustavat yksi tai useampi kerros kuutiomaisia-columnar soluja, joissa on hyvin rajatut marginaalit, soikeat tummat (basaali) ytimet, huomaamaton nukleoli ja eosinofiilinen tai vakuolisoitunut sytoplasma. Mitoottiset luvut ovat äärimmäisen harvinaisia. Huonosti eriytetyt Slct: t, kuten tapauskertomuksessamme, ovat merkittävä diagnostinen haaste mikroskooppisen/histopatologisen monimuotoisuuden vuoksi. Sertolin solujen ja niiden välissä olevien Leydigin solujen pesien reunustamien tubulusten klassinen järjestely on hyvin vähäinen, Hyvin satunnainen ja useimmiten vaikea tunnistaa. Sukupuolinuoran neoplastisissa soluissa esiintyy epäkypsää (huonoa) erilaistumista, johon liittyy korkea atypia, lisääntynyt ydin-sytoplasmasuhde, karkea kromatiini ja erittäin runsaat mitoottiset luvut. Histopatologeille, joilla on alhainen indeksi epäillä munasarjojen SLCTs, kaikki nämä mikroskooppiset piirteet voivat olla harhaanjohtavia ja helposti erehtymätön sarkooma diagnoosi.
immunohistokemiallisesti lähes kaikki Slct: t, mukaan lukien kohtuullisesti ja huonosti erilaistuneet variantit, värjäävät positiivisiksi inhibiinin ja kalretiniinin osalta ja negatiivisiksi epiteelikalvon antigeenin (EMA) osalta . Lisäksi on osoitettu, että SLCTs tahraa positiivisen tuloksen WT-1: lle ja CD56: lle . Hematoksyliini-ja eosiinitahrojen (H&E) kollektiivisen Profiilin immunohistokemiallisten tutkimusten lisäksi odotetaan tuottavan tarkimman lopullisen Slct-diagnoosin .
munasarjojen Slct-lääkkeiden hoito on edelleen haastavaa, koska standardoituja hoitoprotokollan ohjeita ei ole . Kirurginen resektio edustaa tukipilari hallinnan munasarjojen SLCTs . Onneksi suurin osa SLCTs ovat suurelta osin diagnosoitu aikana lisääntymis ikä, usein yksipuolinen, enimmäkseen vain munasarja ja lähes 90% luokiteltu vaiheessa I aikaan kliinisen diagnoosin . Siksi hedelmällisyyttä säästävää leikkausta (yksipuolinen salpingoooforektomia) voidaan harkita kaikille potilaille, joilla on hyvin erilaistunut munasarjojen hyperstimulaatio. Hedelmällisyyttä haluaville potilaille, joilla esiintyy kohtalaisen tai huonosti erilaistuneita munasarjojen Hyperstimulaatioita, voidaan harkita yksipuolista salpingo-ooforektomiaa ja tavanomaista vaiheittaista leikkausta (omentektomia, umpilisäkkeen poisto ja lantion lymfadenektomia) . Lantion lymfadenektomian tarpeellisuudesta kiistellään edelleen. Yleisesti hyväksytty johtopäätös on kuitenkin, että lantion imusolmuke etäpesäke on erittäin harvinainen munasarjojen SLCTs ja siksi, lantion lymfadenektomia voidaan sulkea pois aikana vaiheistus leikkaus . Jos potilas on iäkäs, joka ei halua hedelmällisyyttä tai jolla on asteittain edennyt SLCTs, hänelle tulee tehdä täydellinen kohdunpoisto, molemminpuolinen salpingoooforektomia täydellisen normaalin vaiheleikkauksen lisäksi .
koska munasarjojen hyperstimulaatio-oireyhtymää esiintyy harvoin, dokumentoituja tapausraportteja/-sarjoja on vähän ja satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia ei ole, leikkauksen jälkeisen kemoterapian teho on edelleen kyseenalainen ja vaatii lisäarviointia . Yleensä, postoperatiivista kemoterapiaa pidetään potilailla, joilla on huono ennustavia tekijöitä, kuten: pitkälle taudin lavastus, kohtalainen-tai huono kasvaimen luokittelu, korkea mitoottinen profiili, heterologisten elementtien olemassaolo ja kasvaimen repeämä . Ensilinjan ja yleisimmin käytetty kemoterapeuttinen hoito on bleomysiini, etoposidi, ja sisplatiini (BEP) . Myös muita hoito-ohjelmia on olemassa, kuten (1) sisplatiini, Adriamysiini ja syklofosfamidi (CAP) ja (2) sisplatiini, vinblastiini ja bleomysiini (PVB) .
Munasarjakasvainten Slct-ennuste korreloi merkitsevästi kasvaimen erilaistumisasteen (luokitus) ja kasvaimen laajuuden (vaihe) kanssa . Hyvin erilaistuneisiin (luokka 1) Slct-yhdisteisiin liittyy nolla pahanlaatuista potentiaalia, kun taas kohtalaisen (luokka 2) ja huonosti (luokka 3) erilaistuneisiin Slct-yhdisteisiin liittyy 11% ja 59% pahanlaatuista potentiaalia . Hyvin eriytyneiden (luokka 1) SLCTs: ien 5 vuoden eloonjäämisaste on 100 prosenttia, kun taas kohtalaisen (luokka 2) ja huonosti (luokka 3) eriytettyjen SLCTs: ien keskimääräinen eloonjäämisaste on yhteensä 80 prosenttia . Osalta kasvaimen lavastus, yleinen 5 vuoden eloonjäämisaste vaiheessa I on 95%, kun taas vaiheissa III ja IV on lähes nolla prosenttia . Pitkäaikainen seuranta on erittäin suositeltavaa kaikille potilaille.
tunnustus
kirjoittajat tunnustavat vilpittömästi ranim Chamseddinin toimittaman avun Alfaisalin yliopiston lääketieteellisessä korkeakoulussa Riadissa Saudi-Arabiassa.