Melko harvinaiset vammat: ischio-femoral impingement

BY admin
|
by Chris Mallac in Diagnose & Treat, Lonkkavammat

vaikka lonkkakipu on yleinen vaiva urheilijoiden keskuudessa, Ischia-reisiluun impingentin diagnoosi posteriorisissa kiputapauksissa on harvinainen. Chris Mallac selittää IFI: n patoanatomian, tyypilliset merkit ja oireet sekä sen diagnoosin ja hoidon.

urheilijat valittavat usein takareidessä olevasta kivusta, joka säteilee joskus reiden takaosaa pitkin. Syitä tähän ovat tunnettuja patologioita, kuten lumbosacral radiculopatia, iskias, katkaiseva iliopsoas jänne, piriformis oireyhtymä, hamstring tendinopatia, lonkkanivel labral vamman, ischial bursiitti, ja selkärangan ahtauma. Harvinaisempi IFI johtuu epänormaalista kosketuksesta pienemmän trochanterin ja iskiumin sivusuuntaisen rajan välillä, johtuen äärimmäisistä lonkan ojennuksista, adduktiosta ja ulkoisesta kiertoliikkeestä urheilijoilla, joilla voi olla erityisiä rakenteellisia anatomisia vikoja(1-3). Urheilijaväestöön, joka on altis IFI: lle, kuuluvat juoksijat, joilla on pitkät askelpituudet, kilpakävelijät, balettitanssijat ja soutajat (jotka pakottavat itsensä lonkan ojennukseen aivohalvausvaiheen lopussa).

Patho-anatomia

Johnson dokumentoi IFI: n ensimmäisen kerran vuonna 1977, kun hän huomasi, että joillakin potilailla (ei-urheilijoilla) oli jatkuvaa kipua mediaalisessa reidessä ja nivusissa lonkkanivelten kokonaisuuden jälkeen(4). Nämä potilaat huomasivat tilapäisen helpotuksen, kun heille oli annettu nukutusainetta pienen trochanterin lähellä. Tämä herätti ajatuksen, että pienempi trochanter ja ischium voi itse asiassa vaikuttaa aikana erityisiä kirurgisia toimenpiteitä, kuten koko lonkan tekonivelleikkaus. Pitkäaikainen helpotus saavutettiin poistamalla pienempi trochanter. Ei-kirurgisella potilaalla IFI oli kuitenkin kuvattu hyvin vasta vuonna 2008 (5,6).

näiden rakenteiden välinen törmäys on harvinaista, koska pienempi trochanterin ja ischiumin välinen normaali etäisyys (ischiofemoral distance) on noin 20 mm lonkan ojennuksessa, sidonnassa ja ulkoisessa kiertymisessä (KS.kuva 1)(4-6). Näin reisiluu voi pyöriä ilman iskiaalisen tuberositeetin tai proksimaalisen hamstring-jänteen törmäystä (6). Harvard Medical Schoolissa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että ischiofemoral-etäisyys lyheni merkittävästi IFI-potilailla verrattuna verrokkihenkilöihin(6). Tämä viittaa siihen, että rakenteelliset poikkeavuudet vaikuttavat tämän oireyhtymän kehittymiseen.

kapealla ischiofemoral-etäisyydellä pienempi trochanter voi törmätä iskiumia vasten ja murskata välissä olevat pehmytkudokset. Tämä voi johtaa turvotukseen tai quadratus femoris-lihaksen tai hamstring-jänteen repeämiseen. Harkitse IFI: tä potilailla, jotka valittavat lonkkakipua napsauttamisen yhteydessä. Viivästynyt IFI-diagnoosi voi johtaa Bursan kaltaiseen muodostumiseen pienemmän trochanterin ympärillä tai rasva-infiltraatioon quadratus femoriksessa(6).

Kuva 1: takaosan lonkka, josta näkyy iskiofemoraalinen etäisyys

quadratus femoris-lihas pyörii ulkoisesti ja koukistaa lonkkaa. Se on peräisin ischiumin inferolateraalisesta reunasta iskiaalisen tuberositeetin etuosassa, aivan hamstringien alkuperän edessä, ja insertit takimmaisen mediaalisen reisiluun takimmaisen intertrochanterisen Selänteen nelinkertaisessa tuberkkelissä. Sen anatominen sijainti jättää sen alttiiksi pienemmän trochanterin ja ischiumin väliselle törmäykselle.

hankitut, asennolliset ja synnynnäiset tekijät IFI: ssä

erityiset hankitut liikkeet (asennolliset) ja synnynnäiset viat voivat kaventaa ”ischiofemoral” – tilaa ja altistaa reisiluun iskemään iskiumia vastaan(7).

hankittuja syitä ovat(4):

  • Intertrochanteric murtumia mukana pienempi trochanter.
  • Valgus tuottaa intertrochanteristä osteotomiaa.
  • pienentynyt vaakasuora siirtymäkohta lonkkanivelessä.
  • nivelrikko, joka johtaa reisiluun ylempään ja mediaaliseen migraatioon.

Paikkavikoja ovat:

  • lonkan ojennusta, adduktiota ja ulkoista kiertoliikettä lisäävät liikkeet – esimerkiksi baletti ja nopea kävely-voivat tehdä tämän.
  • pakaroiden heikkoudesta johtuva huono lonkan/lantion hallinta

synnynnäisiä vikoja ovat:

  • reisiluun kaulan anteversio. Tämä on merkitsevästi suurempi potilailla, joilla on oireinen IFI verrattuna oireettomiin lonkkapotilaisiin (8).
  • valgus reisiluun kaula (6).
  • reisiluun läpimitan suureneminen pienemmällä trochanterilla (6).
  • posteromediaalinen reisiluun asento (6).
  • leveän, matalan lantion naisen morfologia (6).

merkit ja oireet

syvällä lonkkalohkossa tuntuva kipu, johon usein liittyy ”katkeileva lonkka”, voi viitata Ifiin. Turvonneen quadratus femoris-lihaksen aiheuttama iskiashermon ärsytys voi aiheuttaa lisäkipua takareidessä. IFI-potilaiden tärkeimmät oireet ovat seuraavat(9):

  1. syvä alaposkikipu.
  2. anteriorinen nivuskipu, joka säteilee posteriorisesti reiden sisäpuolelle pakaroiden alapään alueelle.
  3. lihaskouristuksen arkuus (KS. laatikko 1).
  4. ischial tuberositylla istumisen epämukavuus pitkiksi ajoiksi.
  5. joko positiivinen IFI-testi positiivinen pitkän askelluksen testi (KS. laatikko 1) (10).
  6. kipu lievittyi pistämällä se ischiofemoral-tilaan(KS.laatikko 1) (11).

Box 1: diagnostiset testit

Ischiofemoral space aristus

tämä johtuu siitä, että potilas asetetaan alttiiseen tai istuvaan asentoon ja tunnustellaan alue aivan sivusuunnassa ischial tuberosityä vasten. Potilailla, joilla on IFI on merkitty arkuus paineen kohdistetaan sivusuunnassa iskium yli ischiofemoral tilaa, ja sijainti niiden kipu sivusuunnassa iskium on tärkeä diagnoosi IFI (9).

IFI-testin

ensimmäisenä kuvasivat Hatem ym., jotka totesivat, että IFI: n oireet voivat toistua lonkan ojentamisen, adduktion ja ulkoisen kiertymisen yhdistelmällä(10). Tämä testi voidaan suorittaa potilailla lateral decubitus asennossa, ja kontralateraalinen lonkka alas pöydälle. Sairastunut lonkka on sitten laajennettu ja adduct. Testiä pidetään positiivisena, jos potilaan oireet lisääntyvät, kun lonkka asetetaan pidennettyyn ja ojennettuun asentoon.

pitkän askelluksen kävelytesti

pyydä potilasta kävelemään ottaen pitkiä, liioiteltuja harppauksia. Testi katsotaan positiiviseksi, jos niiden pitkät askellukset toistivat niiden takaperisen pakarakivun ja lyhyillä harppauksilla kävely lievitti niiden kipua (10).

diagnostinen esto

IFI-diagnoosi viivästyy usein, koska potilaan aiempi historia (lonkan etu-ja takakipu, syvä napsahtava tunne) ja vähäiset kliiniset löydökset eivät ole lopullisia. Nivus-ja pakarakipua sairastavilla potilailla sekä IFI: n MAGNEETTIKUVAUSLÖYDÖKSET, quadratus femoris-lihaksen ja ischiofemoral-tilan ultraääniohjatut nukutusannokset vahvistavat, että IFI on potilaan lonkkakivun syy(11).

kuvantaminen

lonkan magneettikuvaus saattaa osoittaa, että quadratus femoris-lihaksen signaalin voimakkuus on lisääntynyt ja ischiofemoral-ja quadratus femoris-tilan epänormaali kaventuminen(6,12). Radiologisessa kirjallisuudessa on keskusteltu magneettikuvauksessa palautuneen poikkeuksellisen korkean signaalin syystä, jonka on katsottu johtuvan joko impingentistä tai quadratus femoris-repeämästä. IFI: n läsnä ollessa hyvälaatuisissa aksiaalisissa T2-painotetuissa kuvissa näkyy turvotusta quadratus femoriksen lihasvatsassa ilman, että sen kuidut häiriintyvät(13). Pienemmän trochanterin skleroosi voi näkyä myös magneettikuvauksessa, mikä taas viittaa krooniseen sairauteen akuutin vamman sijaan (13). Koronan osissa voi esiintyä turvotusta myös pienemmän trochanterin ja ischial tuberosityn välillä.

MAGNEETTIKUVAUSTUTKIMUKSESSA Khodair ja muut löysivät nelikulmio femoriksen lihasten poikkeavuuksia, jotka viittasivat IFI – tyypin patologiaan (14). Kahdeksalla potilaalla (57, 1%) ilmeni diffuusia lihasatrofiaa, kolmella (21, 4%) fokaalista turvotusta, kahdella (14, 3%) osittaista repeämää ja yhdellä (7, 2%) diffuusia lihasatrofiaa. Yhdellä IFI-oireyhtymää sairastavalla potilaalla (7, 2%) todettiin hamstring-jänteen osittainen repeämä. Tässä tutkimuksessa yhdelläkään IFI-oireyhtymää sairastavalla potilaalla ei havaittu luuydinödeemaa tai kystistä muutosta ischial tuberosity tai lesser trochanter.

hoito

* konservatiivinen hoito

hoitomenetelmä, johon sisältyy pakaralihasten vahvistaminen, auttaa hallitsemaan lantiota ja alaraajoja siirryttäessä ojennukseen, adduktioon ja ulkoiseen kiertoon. Ifiin liittyvän quadratus femoris-atrofian vuoksi syvän lonkan kiertäjien vahvistaminen voi olla hyödyllistä. Vahvistaminen voi myös turruttaa quadratus femoriksen asteittaisella altistuksella. Harjoitukset, kuten istuva lonkan ulkoinen kierto, voivat auttaa. Suorita istuminen ja kiinnitä polvet yhteen matkatavarahihnalla. Aseta vastusnauha nilkan ympärille vastustaaksesi asteittain ulkoista kiertymistä (KS.kuva 2).

lukuun ottamatta erityisesti ulkoisia rotaattoreita, urheilijat harjoittelevat asennoissa, jotka eivät purista quadratus femorista. Bridging-ja clamshell-harjoitukset vahvistavat lantion lihaksistoa välttäen samalla yhdistettyä laajentamista, adduktiota ja ulkoista kiertoa. Mukavuuden lisäämiseksi kannattaa urheilijoiden rajoittaa pitkittynyttä istumista ja nukkua kylkimakasiinissa iso tyyny jalkojen välissä pitäen lonkan hieman kaapattuna ja neutraalissa pyörityksessä.

kuva 2: istuva lonkan ulkokierto

*kirurginen hoito

IFI: n kirurginen hoito tunnetaan huonosti,ja tähän mennessä on tehty vain muutamia raportteja tämän ongelman diagnosoinnista ja hoidosta(4-7,13, 15-17). Kirurginen hoito urheilijoille ja aktiivisille henkilöille, joiden kipua ja napsahtamista ei ole helpotettu aktiivisuuden muutoksella ja ischiofemoral space injections-pistoksilla, ei ole määritelty selkeästi(10,18-20), mutta Johnson alun perin kuvasi pienemmän trochanterin avoimen poiston tämän ongelman hallitsemiseksi(4). Tähän mennessä on kuitenkin vain viisi julkaistua raporttia IFI: n(9,10,18-20) artroskooppisesta hoidosta.

yleisenä piirteenä tähystyskirurgisissa toimenpiteissä on, että pienempi trochanter leikataan tai osittain pois, jolloin anatominen poikkeavuus poistuu.: Tämä voidaan saavuttaa:

  • iliopsoas-jänteen onnistunut endoskooppinen vapautuminen ja pienemmän trochanterin resektio anteriorisen lähestymisen kautta (18).
  • pienemmän trochanterin endoskooppinen resektio (osittainen) kahden takasivuisen portaalin kautta, jotka on perustettu pienemmän trochanterin tasolle(19).
  • posterolateral approach for dekompression of the ischiofemoral space using a ’cutting block’ technique to partect the lesser trochanter for decression of the ischiofemoral space. Tämä tekniikka on vähän invasiivisia ja säilyttää kiinnityksen vähemmän trochanter (20).
  • laajin tähän mennessä raportoitu juttusarja oli Hatem et al(10). He raportoivat kahden vuoden tulokset viideltä IFI-potilaalta, joille tehtiin endoskooppinen osittainen resektio pienempään trochanteriin posteriorisen lähestymistavan kautta, johon he pääsivät resektioimalla ja luomalla pienen ikkunan quadratus femoris-lihakseen pienemmän trochanterin tasolla. Pienemmän trochanterin takimmainen kolmannes poistettiin.
  • Wilson ja Keene arvioivat kliinistä tulosta seitsemältä IFI-potilaalta, joilla tehtiin artroskooppinen iliopsoas-tenotomia yhdessä pienemmän trochanterin resektion kanssa anteriorisella menetelmällä (9). Lonkkatulokset ja toimintakyvyn paraneminen vuoden kuluttua olivat merkittäviä, eikä yhdelläkään potilaista ollut toistuvaa jänteen katkeamista, lonkankoukistajien heikkoutta tai heterotooppista luunmuodostusta.

Conclusion

IFI on harvinainen sairaus, joka saattaa jäljitellä muita oireyhtymiä aiheuttamalla urheilijalla lonkka-ja reisikipuja. Tämä harvinainen ehto esiintyy useammin urheilijoille, jotka tarvitsevat laajentaa, adduct ja ulkoisesti kiertää lonkan kuten balettitanssijat, sprinters, kilpakävelijät ja soutajat. Lisätutkimuksia tarvitaan sekä diagnoosin että hoidon parantamiseksi, erityisesti fysioterapian roolia sen konservatiivisessa hoidossa.

  1. AJNR Am J Neuroradioli 1995;16:1605-13
  2. Lihashermo 2009;40:10-8
  3. paras Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:253-65
  4. Luunivelten Surg Am 1977;59:268-9
  5. Luustoradiol 2008;37:939-41
  6. AJR Am J Rotgenol 2009; 193:18690
  7. Luustoradiol 2011;40:653-6
  8. 2016. 32(1): 13-8
  9. Journal of Hip Preservation Surgery. 2016. 3(2), 146-153
  10. tähystysleikkaus 2015; 31:239-46
  11. AJR Am J Rotgenol 2014; 203: 589-93
  12. Ann Rehabil Med 2013;37(1):143-146
  13. AJR Am J Rotgenol 2008; 190: W379
  14. Eg J Radiol Nuclear Med. 2014;45(3):819-24
  15. Skelet Radiol 2012; 41: 575-87
  16. Luunivelten Surg Am 2012; 2: 2-6
  17. Hip Int. 2013; 23: 35-41
  18. Sport Traumatol Arthrosc 2014; 22: 781-5
  19. Journal PF Hip Preservation Surgery. 2015; 2: 184-9
  20. Arthrosc Tech 2014; 3: e661–5