Tumeur à cellules ovariennes de Sertoli-Leydig mal différenciée chez une femme célibataire de 16 Ans: Rapport de cas et Revue de la littérature
Une radiographie thoracique (radiographie) n’a montré aucune preuve de nodules pulmonaires. L’échographie (US) a montré une ascite intrapéritonéale et une masse extrêmement énorme bien vascularisée avec des composants kystiques et solides, provenant principalement de l’ovaire gauche. Une tomodensitométrie (tomodensitométrie) à contraste thoracique, abdominal et pelvien à la phase veineuse portale avec contraste rectal a montré une lésion énorme, intrapéritonéale, complexe, kystique et multiloculaire, s’étendant du bassin jusqu’au milieu de l’abdomen juste au-dessus de l’ombilic, mesurant collectivement 13,5 × 23,3 × 21,5 cm. La source de la lésion était plus susceptible d’être l’ovaire gauche qui a probablement été rompu et a fui dans la lésion kystique mentionnée ci-dessus. De plus, une grande ascite a été identifiée. Aucune lymphadénopathie significative dans l’abdomen et le bassin n’a été observée (figure 1). En raison d’un processus néoplasique possible impliquant l’ovaire gauche avec des manifestations d’excès d’androgènes (c’est-à-dire un néoplasme ovarien virilisant), le patient a été soumis à une laparotomie.
Une tomodensitométrie (tomodensitométrie) à contraste thoracique, abdominal et pelvien à la phase veineuse portale avec contraste rectal a montré une lésion énorme, intrapéritonéale, complexe, kystique et multiloculaire, s’étendant du bassin jusqu’au midabdomen juste au-dessus de l’ombilic, mesurant collectivement 13,5 × 23,3 × 21,5 cm. La source de la lésion était plus susceptible d’être l’ovaire gauche qui a probablement été rompu et a fui dans la lésion kystique mentionnée ci-dessus. De plus, une grande ascite a été identifiée. Aucune lymphadénopathie significative dans l’abdomen et le bassin n’a été remarquée.
Au cours de la laparotomie, une biopsie en coupe congelée de la masse ovarienne gauche était compatible avec une tumeur à cellules de Sertoli-Leydig mal différenciée. Par la suite, le patient a subi une salpingoophorectomie unilatérale gauche, une omentectomie et une appendicectomie. Des spécimens réséqués ont été envoyés pour une évaluation histopathologique. L’examen macroscopique et microscopique de l’épiploon, de l’appendice et de la trompe de Fallope gauche n’a révélé aucune pathologie significative et s’est révélé négatif pour le néoplasme.
Macroscopiquement, la masse ovarienne pesait 1945 g et mesurait 24 × 21 × 7 cm. La masse était bien circonscrite et avait une surface externe nodulaire blanchâtre. Une rupture de la capsule ovarienne a été notée sur une distance de 5,5 cm. La surface coupée a montré de multiples nodules séparés par des cloisons fibreuses. Certains des nodules étaient nécrotiques et d’autres avaient un aspect nodulaire jaune-beige (figure 2).
Examen macroscopique de la masse ovarienne gauche. La masse pesait 1945 g et mesurait 24 × 21 × 7 cm. La masse était bien circonscrite et avait une surface externe nodulaire blanchâtre. Une rupture de la capsule ovarienne a été notée sur une distance de 5,5 cm. La surface coupée a montré de multiples nodules séparés par des cloisons fibreuses. Certains nodules étaient nécrotiques et d’autres avaient un aspect nodulaire jaune-beige.
Au microscope, la masse tumorale ovarienne était composée de cellules de Sertoli immatures, mal différenciées et en forme de fuseau formant des cordons et de tubules mal définis (Figure 3(a)). Les cellules de Sertoli néoplasiques présentaient une atypie nucléaire et un indice mitotique élevé (Figure 3(b)). Une zone myxoïde focale contenant des cellules en forme de fuseau a été identifiée (Figure 3(c)). Des cellules de Leydig peu fréquentes avec un cytoplasme éosinophile ont été identifiées focalement (Figure 3(d)).
Immunohistochimiquement, les cellules néoplasiques sont colorées positives pour la calrétinine, l’inhibine, le CD56, le WT-1 et le CK 8/18 (Figures 4(a) -4(e). Inversement, les cellules néoplasiques sont colorées négativement pour l’EMA, le PLAP, la chromogranine A et la synaptophysine. Sur la base des résultats cliniques, histopathologiques et immunohistochimiques, un diagnostic de tumeur à cellules ovariennes de Sertoli-Leydig (SLCT) peu différenciée a été établi.
En considération de la SLCT ovarienne peu différenciée, la patiente a été envisagée pour un traitement de chimiothérapie adjuvante à base de bléomycine, d’étoposide et de cisplatine (BEP). Un suivi postopératoire de 3 mois n’a montré aucun signe de récidive.
3. Discussion
La tumeur à cellules de Sertoli-Leydig (SLCT) de l’ovaire est un néoplasme extrêmement inhabituel qui appartient à un groupe de tumeurs stromales du cordon sexuel de l’ovaire et représente moins de 0,5% de tous les néoplasmes ovariens primaires. Il se caractérise par une prolifération incontrôlée de structures testiculaires naturelles (cellules de Sertoli et de Leydig) de divers degrés de différenciation dans l’ovaire. Les cellules néoplasiques de Sertoli et de Leydig présentent divers degrés de différenciation (classement) qui comprennent des éléments bien différenciés, modérément différenciés, peu différenciés et hétérologues.
Les TCL peuvent affecter n’importe quel groupe d’âge allant de 2 à 75 ans. Cependant, 75% des SLCT ont lieu au cours des deuxième et troisième décennies de vie. L’âge moyen au moment du diagnostic clinique est d’environ 25 ans. Environ moins de 10% des TSL surviennent avant la ménarche ou après la ménopause. Le degré de différenciation tumorale (classement) semble lié à l’âge. Les patients présentant des TCS mal différenciés semblent être en moyenne 10 ans plus jeunes que les patients présentant des TCS bien différenciés. La grande majorité des SLCT sont fréquemment unilatérales, principalement confinées à l’ovaire, et près de 90% sont classées au stade I au moment du diagnostic clinique. Au moment du diagnostic clinique, l’apparition d’une propagation ovarienne supplémentaire de SLCTS est extrêmement rare, représentant environ 2 à 3%. De plus, les SLCT ovariennes bilatérales sont exceptionnellement rares, représentant environ 1,5 à 2,0% de tous les cas de SLCT.
Les signes et symptômes cliniques de la TCSL peuvent être liés à la production hormonale ou à la présence d’une lésion occupant une masse. Alors que les SLCT peuvent être fonctionnellement inactifs, une production hormonale anormale (principalement des androgènes ou rarement un excès d’œstrogènes) peut être identifiée chez plus de la moitié des patients. L’expression clinique de la virilisation est reconnue chez plus d’un tiers (33 à 38%) des patients. Les manifestations d’excès d’androgènes à des degrés divers comprennent le virilisme, l’hirsutisme, l’hyperséborrhée, l’acné, la chute des cheveux, l’alopécie, l’enrouement de la voix, la perte de dépôts de tissus sous-cutanés, l’atrophie mammaire, la clitoromégalie, l’oligoménorrhée et l’aménorrhée. Inversement, bien que rares, les manifestations d’excès d’œstrogènes comprennent: puberté précoce, saignements utérins anormaux, saignements vaginaux anormaux, irrégularités menstruelles, œdème généralisé, prise de poids, hypertrophie mammaire, hyperplasie de l’endomètre, polypes de l’endomètre et carcinome de l’endomètre.
Des taux sériques élevés de testostérone et d’androstènedione peuvent souvent être identifiés chez environ 80% des patients présentant des SLCTS ovariens et des manifestations virlizantes. Des taux sériques de testostérone supérieurs à 200 ng / dL (7 nmol / L) sont généralement associés à un néoplasme sécrétant des androgènes des ovaires, des surrénales ou ailleurs. Les taux urinaires de 17-cétostéroïdes sont souvent normaux ou un peu élevés chez les patients atteints de SLCTS, par opposition aux patients atteints de tumeurs surrénales virilisantes qui expriment souvent des taux extrêmement élevés de taux urinaires de 17-cétostéroïdes.
Près de la moitié des patientes atteintes de TCS présentent des symptômes liés à des lésions de l’ovaire occupant de l’espace en croissance. Ces symptômes se manifestent fréquemment par une masse abdominale / pelvienne ou une douleur. La masse est souvent annexée, unilatérale et mobile. La masse peut être détectée par auto-examen ou examen clinique (abdominal, vaginal ou rectovaginal). La douleur est généralement chronique et de nature terne, et survient secondairement à l’expansion capsulaire et à la compression ultérieure possible des structures viscérales voisines. Les douleurs abdominales aiguës nécessitant une intervention d’urgence rapide surviennent dans environ moins d’un cinquième (15%) des cas de TCS et peuvent être attribuables à une torsion ovarienne, à une rupture capsulaire ou à un saignement.
Les études d’imagerie peuvent être utilisées dans le diagnostic des SLCTS ovariens. L’échographie (échographie) reste la meilleure modalité d’imagerie de préférence pour l’évaluation initiale des masses annexielles, en raison de sa sensibilité, de sa pertinence et de sa rentabilité élevées. L’échographie transvaginale, par opposition à l’échographie abdominale, semble donner de meilleures caractéristiques morphologiques des masses annexielles. Les SLCT présentent généralement un aspect échographique solide et principalement des tumeurs unilatérales; les tumeurs bilatérales sont exceptionnellement rares. Les composants des SLCT peuvent être purement solides, purement kystiques ou mélangés. Les composants mixtes (solides et kystiques) sont les plus couramment rencontrés dans environ 60% de tous les SLCTS ovariens; les SLCTS ovariens kystiques purs sont extrêmement inhabituels. Le diamètre moyen du SLCT est de 13,5 cm et peut atteindre jusqu’à 50 cm dans des variantes histologiques peu différenciées. Dans les contextes de preuves cliniques et de laboratoire d’un excès d’androgènes ou d’œstrogènes, une étude échographique normale n’exclut pas le diagnostic de SLCT ovarien, car la taille de la tumeur peut parfois être indétectable par échographie. L’échographie Doppler couleur offre une catégorisation et une évaluation supplémentaires des masses néoplasiques. Les masses vasculaires ovariennes modérées à riches avec des indices de faible résistance suggèrent fortement des lésions malignes plutôt que bénignes. D’autres modalités d’imagerie telles que la tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomographie par imagerie par positrons (TEP) peuvent être utilisées pour une meilleure caractérisation des SLCT ovariennes, la détection de maladies / métastases extraovariennes et l’identification d’autres néoplasmes primaires possibles (par exemple, une tumeur des glandes surrénales produisant des androgènes fonctionnels).
Macroscopiquement, les SLCT sont fréquemment des masses unilatérales, bien encapsulées, solides, fermes, lobulées et jaune-gris d’environ 7 cm de diamètre en moyenne. La surface en coupe présente des degrés variables de consistance grasse / charnue, un liquide de couleur paille, une nécrose, une hémorragie et des espaces kystiques séparés par des septes fibreuses.
Au microscope, les SLCT sont classiquement constitués d’une prolifération incontrôlée de divers degrés de différenciation des tubules tapissés par les cellules de Sertoli et de nids intermédiaires de cellules de Leydig. Les SLCT bien et modérément différenciées sont les variantes histologiques les plus fréquemment rencontrées. Les cellules de Leydig se trouvent généralement en grappes dans le stroma interstitiel et présentent généralement des cellules polygonales avec des marges bien définies, des noyaux centrés, des nucléoles proéminents et un cytoplasme éosinophile. Les cellules de Sertoli forment généralement des structures tubulaires garnies d’une ou de plusieurs couches de cellules à colonnes cuboïdales aux marges bien délimitées, de noyaux ovales sombres (basaux), de nucléoles discrets et de cytoplasme éosinophile ou vacuolé. Les figures mitotiques sont extrêmement rares. Les SLCT mal différenciées, comme dans notre rapport de cas, représentent un défi diagnostique considérable en raison de l’étendue de la diversité microscopique / histopathologique. La disposition classique des tubules tapissés par les cellules de Sertoli et les nids intermédiaires des cellules de Leydig est très minime, très occasionnelle et le plus souvent difficile à identifier. Les cellules néoplasiques du cordon sexuel présentent une différenciation immature (médiocre) avec une atypie nucléaire élevée, un rapport nucléaire/ cytoplasmique accru, une chromatine grossière et des figures mitotiques extrêmement abondantes. Pour les histopathologistes ayant un faible indice de suspicion de SLCTS ovariens, toutes ces caractéristiques microscopiques peuvent être trompeuses et facilement confondues avec un diagnostic de sarcome indifférencié.
Immunohistochimiquement, presque tous les SLCT, y compris les variantes modérément et mal différenciées, sont positifs pour l’inhibine et la calrétinine et négatifs pour l’antigène de la membrane épithéliale (EMA). De plus, il a été montré que les stries SLCTS sont positives pour le WT-1 et le CD56. Un profil collectif de taches d’hématoxyline et d’éosine (H & E), en plus des études immunohistochimiques, devrait permettre de poser le diagnostic définitif le plus précis possible des STLC.
La prise en charge du SLCTS ovarien reste difficile en raison de l’absence de directives de protocole de prise en charge normalisées. La résection chirurgicale représente le pilier de la prise en charge des SLCT ovariens. Heureusement, la grande majorité des TCS sont largement diagnostiquées en âge de procréer, souvent unilatérales, principalement confinées à l’ovaire et classées à près de 90% au stade I au moment du diagnostic clinique. Par conséquent, une chirurgie épargnant la fertilité (salpingooophorectomie unilatérale) peut être envisagée chez toutes les patientes présentant des SLCT ovariennes bien différenciées. Les patientes désirant une fertilité et présentant des SLCTS ovariens modérément ou mal différenciés peuvent être envisagées pour une salpingo-ovariectomie unilatérale plus une chirurgie de stade standard (omentectomie, appendicectomie et lymphadénectomie pelvienne). La nécessité d’une lymphadénectomie pelvienne est toujours discutable. Cependant, la conclusion largement acceptée est que les métastases ganglionnaires pelviennes sont extrêmement rares dans les SLCT ovariens et, par conséquent, une lymphadénectomie pelvienne peut être exclue lors de la chirurgie de stade. Les patients âgés, ne désirant pas la fertilité ou présentant des TCL progressivement avancées doivent être envisagés pour une hystérectomie totale, une salpingooophorectomie bilatérale en plus d’une chirurgie de stade standard complète.
En raison de la rareté des ECL ovariens, du nombre limité de rapports/séries de cas documentés et de l’absence d’essais cliniques randomisés, l’efficacité de la chimiothérapie postopératoire reste discutable et nécessite une évaluation plus approfondie. Généralement, la chimiothérapie postopératoire est envisagée pour les patients présentant des facteurs pronostiques médiocres tels que: stade avancé de la maladie, classement tumoral modéré à médiocre, profil mitotique élevé, existence d’éléments hétérologues et rupture tumorale. Le régime chimiothérapeutique de première intention et le plus fréquemment utilisé est la bléomycine, l’étoposide et le cisplatine (BEP). D’autres régimes existent également, tels que (1) le cisplatine, l’adriamycine et le cyclophosphamide (CAP), et (2) le cisplatine, la vinblastine et la bléomycine (PVB).
Le pronostic des SLCT ovariens est significativement corrélé au degré de différenciation tumorale (classement) et à l’étendue tumorale (stadification). Les CTL bien différenciées (grade 1) sont associées à un potentiel malin nul, tandis que les CTL modérément différenciées (grade 2) et mal différenciées (grade 3) sont associées à un potentiel malin de 11 % et 59 % respectivement. Le taux global de survie à 5 ans pour les ECTS bien différenciés (grade 1) est de 100%, alors que pour les ECTS modérément différenciés (grade 2) et mal différenciés (grade 3) est collectivement de 80 %. En ce qui concerne la stadification tumorale, le taux de survie global à 5 ans pour le stade I est de 95% alors que pour les stades III et IV est de près de zéro pour cent. Un suivi à long terme est fortement conseillé chez tous les patients.
Remerciements
Les auteurs reconnaissent sincèrement l’aide éditoriale de Mme Ranim Chamseddin, Collège de médecine, Université Alfaisal, Riyad, Arabie saoudite.