rosszul differenciált petefészek Sertoli-Leydig Sejtdaganat egy 16 éves egyedülálló nőnél: esettanulmány és irodalmi áttekintés
a mellkasröntgen (röntgen) nem mutatott bizonyítékot pulmonalis csomókra. Az ultrahang (US) intraperitoneális ascitest és rendkívül hatalmas, jól vascularizált tömeget mutatott cisztás és szilárd komponensekkel, amelyek többnyire a bal petefészekből származnak. A mellkasi, hasi és kismedencei kontraszt-fokozott komputertomográfia (CT) vizsgálat a portális vénás fázisban rektális kontraszt mutatott hatalmas, intraperitoneális, komplex, cisztás és multilokuláris elváltozás, amely a medencétől a has közepéig terjed, közvetlenül a köldök felett, együttesen mérve 13,5 63,3 21,5 cm-t. Az elváltozás forrása nagyobb valószínűséggel a bal petefészek volt, amely valószínűleg megrepedt és beszivárgott a fent említett cisztás elváltozásba. Ezenkívül nagy asciteseket azonosítottak. A hasban és a medencében nem észleltek jelentős lymphadenopathiákat (1.ábra). Tekintettel egy lehetséges neoplasztikus folyamat, amely magában foglalja a bal petefészek androgén-felesleges megnyilvánulásai (azaz virilizáló petefészek neoplazma), beteg vetettük alá laparotomiát.
a mellkasi, hasi és kismedencei kontraszt-fokozott komputertomográfia (CT) vizsgálat a portális vénás fázisban rektális kontraszttal hatalmas, intraperitoneális, komplex, cisztás és multilokuláris elváltozást mutatott, amely a medencétől a midabdomenig terjed, közvetlenül a köldök felett, együttesen mérve 13,5 63,3 21,5 cm-t. Az elváltozás forrása nagyobb valószínűséggel a bal petefészek volt, amely valószínűleg megrepedt és beszivárgott a fent említett cisztás elváltozásba. Ezenkívül nagy asciteseket azonosítottak. Nem észleltek jelentős lymphadenopathiákat a hasban és a medencében.
a laparotomia során a bal petefészek tömegéből származó fagyasztott szakaszbiopszia összhangban volt a rosszul differenciált Sertoli-Leydig sejtdaganattal. Ezt követően a beteg bal oldali egyoldalú salpingoophorectomia, omentectomia, appendectomia. A reszekált mintákat kórszövettani értékelésre küldték. Az omentum, a függelék és a bal oldali petevezeték makroszkópos és mikroszkópos vizsgálata nem mutatott szignifikáns patológiát, és negatív volt a neoplazma szempontjából.
makroszkóposan a petefészek tömege 1945 g volt, és 24 61 7 cm-t mértek. A tömeg jól körülhatárolt volt, fehéres göbös külső felülete volt. A petefészek kapszula törését észlelték 5,5 cm távolságra. A vágott felület több csomót mutatott, amelyeket rostos septa választott el egymástól. A csomók egy része nekrotikus volt, mások sárgássárga noduláris megjelenésűek voltak (2.ábra).
a bal petefészek tömegének makroszkópos vizsgálata. A tömeg 1945 g volt, és 24 61 7 cm-t mért. A tömeg jól körülhatárolt volt, fehéres göbös külső felülete volt. A petefészek kapszula törését észlelték 5,5 cm távolságra. A vágott felület több csomót mutatott, amelyeket rostos septa választott el egymástól. A csomók egy része nekrotikus volt, mások barnássárga nodularis megjelenésűek voltak.
mikroszkóposan a petefészek tumor tömege éretlen, rosszul differenciált, orsó alakú Sertoli sejtekből állt, amelyek zsinórokat képeztek, és rosszul definiált tubulusok(3 (A) ábra). A neoplasztikus Sertoli sejtek nukleáris atipiát és magas mitotikus indexet mutattak(3 (b) ábra). Az orsó alakú sejteket tartalmazó fokális myxoid területet azonosítottuk(3 (c) ábra). Ritkán eozinofil citoplazmával rendelkező Leydig sejteket azonosítottak fókuszban(3 (d) ábra).
immunhisztokémiai szempontból a neoplasztikus sejtek kalretininre, inhibinre, CD56-ra, WT-1-re és CK 8/18-ra pozitívnak bizonyultak (4(A)-4(e) ábra. Ezzel szemben a neoplasztikus sejtek negatívak voltak az EMA, a PLAP, a kromogranin A és a szinaptofizin szempontjából. A klinikai, kórszövettani és immunhisztokémiai eredmények alapján a rosszul differenciált petefészek Sertoli-Leydig sejtdaganat (SLCT) diagnózisát állapították meg.
a rosszul differenciált ovarium SLCT miatt a beteget bleomicin, etopozid és ciszplatin (BEP) adjuváns kemoterápiás kezelésre szánták. A műtét utáni 3 hónapos követés nem mutatott semmilyen bizonyítékot a megismétlődésre.
3. Vita
Sertoli-Leydig sejt tumor (SLCT) a petefészek egy rendkívül szokatlan neoplazma, amely a petefészek nemi zsinór-stromális daganatainak csoportjába tartozik, és az összes elsődleges petefészek neoplazma kevesebb mint 0,5% – át teszi ki . Jellemzője a természetben előforduló herékszerkezetek (Sertoli és Leydig sejtek) szabályozatlan proliferációja, amelyek különböző fokú differenciálódást mutatnak a petefészekben. A neoplasztikus Sertoli és Leydig sejtek különböző fokú differenciálódást mutatnak (osztályozás), amelyek jól differenciált, közepesen differenciált, rosszul differenciált és heterológ elemekkel rendelkeznek .
az Slct-k bármely 2-75 éves korcsoportot érinthetnek. Az Slct-k 75% – a az élet második és harmadik évtizedében történik. Az átlagos életkor a klinikai diagnózis idején nagyjából 25 éves. Az Slct-k körülbelül kevesebb, mint 10% – a a menarche előtt vagy a menopauza után következik be . A tumor differenciálódásának mértéke (osztályozás) úgy tűnik, hogy az életkorhoz kapcsolódik. A rosszul differenciált Slct-ket mutató betegek átlagosan 10 évvel fiatalabbak, mint a jól differenciált Slct-ket mutató betegek . Az Slct-k túlnyomó többsége gyakran egyoldalú, többnyire petefészekre korlátozódik, és közel 90% – uk a klinikai diagnózis idején az I. stádiumba sorolható . A klinikai diagnózis idején az Slct-k extra petefészek-terjedésének előfordulása rendkívül ritka, nagyjából 2-3% – ot tesz ki . Sőt, a bilaterális petefészek Slct-k kivételesen ritkák, amelyek az összes SLCT–eset körülbelül 1,5-2,0% – át teszik ki .
az SLCT klinikai tünetei vagy a hormontermeléssel, vagy a tömegelfoglaló lézió jelenlétével lehetnek összefüggésben . Míg az Slct-k funkcionálisan inaktívak lehetnek, a kóros hormontermelés (többnyire androgén vagy ritkán ösztrogénfelesleg) a betegek több mint felében azonosítható . A virilizáció klinikai expresszióját a betegek több mint egyharmadában (33-38%) ismerik fel . Androgén – túlzott megnyilvánulásai különböző mértékben közé tartozik a virilizmus, hirsutismus, hyperseborrhea, akne, visszahúzódó hajszálrepedés, alopecia, rekedtség hang, elvesztése bőr alatti szöveti lerakódások, mell atrófia, clitoromegalia, oligomenorrhea és amenorrhoea. Ezzel szemben, bár ritka, az ösztrogénfelesleg megnyilvánulásai a következők: korai pubertás, rendellenes méhvérzés, rendellenes hüvelyi vérzés, menstruációs rendellenességek, generalizált ödéma, súlygyarapodás, mell hipertrófia, endometrium hiperplázia, endometrium polipok és endometrium carcinoma.
a tesztoszteron és az androsztenedion emelkedett szérumszintje gyakran azonosítható a petefészek Slct-kben és virlizáló megnyilvánulásokban szenvedő betegek körülbelül 80% – ánál . A 200 ng/dL-nél (7 nmol/L) nagyobb tesztoszteron szérumszint általában a petefészkekből, mellékvesékből vagy máshonnan származó androgén-szekretáló daganattal jár . A vizelet 17-ketoszteroid szintje gyakran normális vagy kissé megemelkedett Slct-ben szenvedő betegeknél, szemben a virilizáló mellékvese daganatokban szenvedő betegekkel, akik gyakran kifejezik a vizelet 17-ketoszteroid szintjének rendkívül magas szintjét .
az SLCT-betegek közel fele a petefészek növekvő helyet elfoglaló elváltozásaival kapcsolatos tüneteket tapasztal . Ezek a tünetek gyakran hasi/kismedencei tömegként vagy fájdalomként jelentkeznek . A tömeg gyakran adnexális, egyoldalú és mobil . A tömeget önvizsgálattal vagy klinikai (hasi, hüvelyi vagy rectovaginális) vizsgálattal lehet kimutatni . A fájdalom jellemzően krónikus és tompa jellegű, és másodlagosan a kapszuláris táguláshoz és a közeli zsigeri struktúrák esetleges későbbi összenyomódásához vezet . Az azonnali sürgősségi beavatkozást igénylő akut hasi fájdalom az SLCT esetek nagyjából kevesebb mint egyötödében (15%) fordul elő, és a petefészek torziójának, a kapszuláris szakadásnak vagy a vérzésnek tulajdonítható .
képalkotó vizsgálatok alkalmazhatók a petefészek Slct-k diagnosztizálásában. A Szonográfia (ultrahang) továbbra is a legjobb képalkotó módszer az adnexális tömegek kezdeti értékelésének előnyben részesítésére, magas érzékenysége, alkalmassága és költséghatékonysága miatt . Transzvaginális Szonográfia, szemben a hasi szonográfiával, úgy tűnik, hogy az adnexális tömegek jobb morfológiai jellemzőit eredményezi . Az slct – k jellemzően szilárd szonográfiai megjelenést mutatnak, többnyire egyoldalú daganatok ; a bilaterális daganatok kivételesen ritkák . Az Slct-k összetevői lehetnek tisztán szilárdak, tisztán cisztikusak vagy vegyesek . A vegyes (szilárd és cisztás) komponensek leggyakrabban az összes petefészek Slct körülbelül 60% – ában fordulnak elő ; a tiszta cisztás petefészek Slct-k rendkívül szokatlanok . Az átlagos SLCT átmérő 13,5 cm, és a rosszul differenciált szövettani változatokban akár 50 cm-t is elérhet . Az androgén vagy ösztrogén feleslegének klinikai és laboratóriumi bizonyítékaiban a normál szonográfiai vizsgálat nem zárja ki a petefészek SLCT diagnózisát, mivel a daganat mérete néha nem észlelhető szonográfiával . A színes Doppler Szonográfia a neoplasztikus tömegek további kategorizálását és értékelését kínálja. Közepesen vagy gazdag petefészek vaszkuláris tömegek alacsony rezisztenciájú indexekkel erősen inkább rosszindulatú, mint jóindulatú elváltozásokra utalnak . Más képalkotó módszerek, mint például a számítógépes tomográfia (CT), a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és a pozitron képalkotó tomográfia (PET) vizsgálatok felhasználhatók a petefészek Slct-k jobb jellemzésére, az extraovarian betegség/metasztázis kimutatására és más lehetséges primer daganatok azonosítására (pl. funkcionális androgén-termelő mellékvese daganat).
makroszkopikusan az Slct – k gyakran egyoldalúak, jól kapszulázottak, szilárdak, szilárdak, lobuláltak és átlagosan körülbelül 7 cm átmérőjű sárgásszürke tömegek. A vágott felület különböző mértékű zsíros/húsos konzisztenciát, szalma színű folyadékot, nekrózist, vérzést és cisztás tereket mutat, amelyeket rostos septae választ el egymástól.
mikroszkóposan az Slct-k klasszikusan a Sertoli-sejtek által bélelt tubulusok különböző fokú differenciálódásának ellenőrizetlen proliferációjából és a Leydig-sejtek közbeeső fészkeiből állnak. A jól és mérsékelten differenciált Slct-k a leggyakrabban előforduló szövettani változatok. A Leydig sejtek jellemzően az intersticiális sztróma klasztereiben találhatók, és jellemzően sokszögű sejteket mutatnak jól meghatározott margókkal, centrikus magokkal, kiemelkedő nukleolusokkal és eozinofil citoplazmával. A Sertoli sejtek jellemzően csőszerű struktúrákat alkotnak, amelyeket egy vagy több rétegű, jól határolt margókkal rendelkező kuboidális-oszlopos sejtek, ovális sötét (bazális) magok, nem feltűnő nukleolok és eozinofil vagy vakuolált citoplazma bélel. A mitotikus számok rendkívül ritkák. A rosszul differenciált Slct-k, mint esetjelentésünkben, jelentős diagnosztikai kihívást jelentenek a mikroszkopikus/kórszövettani sokféleség hatalmas tartománya miatt. A Sertoli sejtek és a Leydig sejtek közbeeső fészkei által bélelt tubulusok klasszikus elrendezése nagymértékben minimális, nagyon alkalmi és leggyakrabban nehéz azonosítani. A nem-zsinór neoplasztikus sejtek éretlen (gyenge) differenciálódást mutatnak, magas nukleáris atipiával, megnövekedett nukleáris / citoplazmatikus aránnyal, durva kromatinnal és rendkívül bőséges mitotikus alakokkal. A petefészek Slct-k gyanújának alacsony indexével rendelkező hisztopatológusok számára ezek a mikroszkopikus jellemzők félrevezetőek lehetnek, és könnyen összetéveszthetők a differenciálatlan szarkóma diagnózisával.
immunhisztokémiai szempontból szinte az összes Slct, beleértve a közepesen és rosszul differenciált variánsokat is, az inhibin és a kalretinin pozitív, az epithelialis membrán antigén (EMA) negatív . Ezenkívül kimutatták, hogy az Slct-k pozitív foltot mutatnak a WT-1 és a CD56 esetében . A hematoxilin és az eozin (H&E) foltok kollektív profilja az immunhisztokémiai vizsgálatok mellett várhatóan az Slct-k legpontosabb végleges diagnózisát eredményezi .
a petefészek Slct-k kezelése továbbra is kihívást jelent a szabványosított kezelési protokoll Irányelvek hiánya miatt . A műtéti reszekció a petefészek Slct-k kezelésének alappillére . Szerencsére az Slct-k túlnyomó többségét reproduktív korban diagnosztizálják, gyakran egyoldalúak, többnyire petefészekre korlátozódnak, és közel 90% – uk a klinikai diagnózis idején az I. stádiumba sorolható . Ezért a termékenységet megtakarító műtét (egyoldalú salpingooophorectomia) minden jól differenciált petefészek Slct-ben szenvedő betegnél mérlegelhető. Azok a betegek, akik termékenységre vágynak, és mérsékelten vagy rosszul differenciált petefészek Slct-ket mutatnak, mérlegelhetők egyoldalú salpingo-oophorectomia és standard staging műtét esetén (omentectomia, appendectomia és kismedencei lymphadenectomia) . A kismedencei lymphadenectomia szükségessége továbbra is vitatható. A széles körben elfogadott következtetés azonban az, hogy a kismedencei nyirokcsomó metasztázis rendkívül ritka a petefészek Slct-kben, ezért a kismedencei lymphadenectomia kizárható a műtét során . Az idős, termékenységre nem vágyó vagy fokozatosan előrehaladott Slct-kben szenvedő betegeket mérlegelni kell a teljes méheltávolítás, kétoldalú salpingooophorectomia mellett a teljes standard stádiumú műtét mellett .
az ovarium Slct-k ritkasága, a dokumentált esettanulmányok/sorozatok korlátozott száma és a randomizált klinikai vizsgálatok hiánya miatt a posztoperatív kemoterápia hatékonysága továbbra is megkérdőjelezhető, és további értékelést igényel . Általában a posztoperatív kemoterápiát olyan betegeknél veszik figyelembe, akiknek rossz prognosztikai tényezői vannak, mint például: előrehaladott betegség stádiuma, mérsékelt vagy gyenge tumor osztályozás, magas mitotikus profil, heterológ elemek megléte és tumor szakadás . Az első vonalbeli és leggyakrabban alkalmazott kemoterápiás kezelés a bleomicin, az etopozid és a ciszplatin (BEP) . Más kezelési módok is léteznek, például (1) ciszplatin, adriamicin és ciklofoszfamid (CAP), valamint (2) ciszplatin, vinblasztin és bleomicin (PVB).
a petefészek Slct-K prognózisa szignifikánsan korrelál a tumor differenciálódásának mértékével (osztályozás) és a tumor kiterjedésével (stádium) . A jól differenciált (1 .fokozatú) Slct-k nulla malignus potenciállal rendelkeznek, míg a közepesen (2. fokozatú) és a gyengén (3. fokozatú) differenciált Slct-k sorrendben 11% – kal, illetve 59% – kal malignus potenciállal rendelkeznek. Az 5 éves túlélési arány a jól differenciált (1 .fokozatú) Slct-k esetében 100%, míg a közepesen (2. fokozatú) és gyengén (3. fokozatú) differenciált Slct-k esetében együttesen 80%. Ami a tumor stádiumát illeti, az I. stádium teljes 5 éves túlélési aránya 95%, míg a III .és IV. A hosszú távú nyomon követés minden betegnél erősen ajánlott.
elismerés
a szerzők őszintén elismerik Ranim Chamseddin asszony szerkesztői segítségét, Alfaisal egyetem, Rijád, Szaúd-Arábia.