Ikke almindelige skader: ischio-femoral impingement

BY admin
|
af Chris Mallac i Diagnose & behandle, hofteskader

mens hoftesmerter er en almindelig klage blandt atleter, er diagnosen ischia-femoral impingement’ (IFI) i tilfælde af posterior smerte sjælden. Chris Mallac forklarer patoanatomien af IFI, de typiske tegn og symptomer, og hvordan det diagnosticeres og behandles.

atleter klager ofte over smerter i den bageste hofte, der undertiden udstråler ned på lårets bagside. Årsager til dette inkluderer velkendte patologier såsom lumbosacral radiculopati, ischias, snapping iliopsoas sene, piriformis syndrom, hamstring tendinopati, hofteled labral skade, ischial bursitis og spinal stenose. Den mere sjældne IFI er forårsaget af unormal kontakt mellem den mindre trochanter og den laterale kant af ischiumet på grund af ekstremer af hofteforlængelse, adduktion og ekstern rotation hos atleter, der kan have særlige strukturelle anatomiske fejl(1-3). Atletiske populationer, der er tilbøjelige til IFI, inkluderer løbere med lange skridtlængder, løbevandrere, balletdansere og roere (som tvinger sig til hofteforlængelse i slutningen af deres slagfase).

Pato-anatomi

Johnson dokumenterede først IFI i 1977, da han bemærkede, at nogle patienter (ikke-atleter) havde vedvarende smerter i det mediale lår og lysken efter total hofteartroplastik(4). Disse patienter bemærkede midlertidig lindring efter en injektion af bedøvelsesmiddel nær lesser trochanter. Dette fik ideen om, at lesser trochanter og ischium faktisk kan påvirke under bestemte kirurgiske procedurer såsom total hofteudskiftning. Langsigtet lettelse blev opnået ved udskæring af den mindre trochanter. IFI blev imidlertid ikke godt beskrevet hos den ikke-kirurgiske patient indtil 2008 (5,6).

Impingement mellem disse strukturer er usædvanlig, da den normale afstand mellem den mindre trochanter og ischium (den ischiofemorale afstand) er cirka 20 mm i hofteforlængelse, adduktion og ekstern rotation (se figur 1)(4-6). Dette gør det muligt for lårbenet at rotere uden at påvirke den ischiale tuberøsitet eller den proksimale hamstringsene(6). En undersøgelse ved Harvard Medical School fandt den ischiofemorale afstand signifikant reduceret hos forsøgspersoner med IFI sammenlignet med kontrolpersoner(6). Dette antyder, at strukturelle abnormiteter spiller en rolle i udviklingen af dette syndrom.

med en smal ischiofemoral afstand kan den mindre trochanter støde mod ischium og klemme de mellemliggende bløde væv. Dette kan føre til ødem eller rivning af kvadrat femoris muskel eller hamstring senen. Overvej IFI hos patienter, der klager over hoftesmerter med snapping. Forsinket diagnose af IFI kan føre til en bursa-lignende formation omkring den mindre trochanter eller fedtinfiltration i kvadrat femoris(6).

Figur 1: bageste hofte, der viser ischiofemoral afstand

den femoris kvadrat muskel roterer eksternt og adducts hoften. Den stammer fra den inferolaterale kant af ischiumet langs den forreste del af den ischiale tuberøsitet, lige foran hamstrings oprindelse, og indsættes ved den kvadratiske tuberkel i den bageste intertrochanteriske højderyg i den bageste mediale lårben. Dens anatomiske position efterlader den sårbar over for påvirkning mellem den mindre trochanter og ischium.

erhvervede, positionelle og medfødte faktorer i IFI

særlig erhvervet bevægelse (positionelle) og medfødte fejl kan indsnævre det ‘ischiofemorale’ rum og prædisponere lårbenet for at ramme mod ischiumet(7).

erhvervede årsager inkluderer(4):

  • intertrochanteriske frakturer med involvering af den mindre trochanter.
  • Valgus producerer intertrochanterisk osteotomi.
  • reduceret vandret forskydning i hofteartroplastik.
  • slidgigt, der fører til overlegen og medial migration af lårbenet.

positionelle fejl omfatter:

  • bevægelser, der øger forlængelses–, adduktions-og eksterne rotationsbevægelser ved hoften-for eksempel ballet og hurtig gang kan gøre dette.
  • dårlig hofte / bækken kontrol på grund af gluteal svaghed

medfødte fejl omfatter:

  • Femoral hals anteversion. Dette er signifikant højere hos patienter med symptomatisk IFI sammenlignet med asymptomatiske hofter(8).
  • Valgus lårhals(6).
  • øget femoral diameter ved lesser trochanter (6).
  • Posteromedial femoral position(6).
  • Kvindelig morfologi af et bredt lavt bækken(6).

tegn og symptomer

smerter følte sig dybt i den bageste hofte, ofte ledsaget af en ‘snappende hofte’ kan indikere ifi. Irritation af iskiasnerven ved en hævet kvadrat femoris muskel kan forårsage yderligere smerter langs det bageste lår. De vigtigste symptomer hos patienter med IFI er som følger(9):

  1. Dyb smerter i nedre balde.
  2. Anterior lyskesmerter, der udstråler bagud omkring det indre lår til det nedre baldeområde.
  3. ømhed til palpation af det ischiofemorale rum (Se boks 1).
  4. ubehag ved at sidde på ischial tuberosity i længere perioder.
  5. enten en positiv IFI-testeller en positiv gangtest med lang skridt (Se boks 1)(10).
  6. smertelindring ved injektion i ischiofemoral rummet (Se boks 1)(11).

boks 1: diagnostiske tests

ischiofemoral rum ømhed

dette fremkaldes ved at sætte patienten i den udsatte eller siddende stilling og palpere området lige lateralt til den ischiale tuberøsitet. Patienter med IFI vil have markeret ømhed med tryk påført lateralt til ischium over ischiofemoral rummet, og placeringen af deres smerte lateral til ischium er vigtig i diagnosen af IFI(9).

IFI-testen

først beskrevet af Hatem et al.der bemærkede, at symptomerne på ifi kunne reproduceres ved en kombination af forlængelse, adduktion og ekstern rotation af hoften(10). Denne test kan udføres med patienter i lateral decubitus position og den kontralaterale hofte ned på bordet. Den berørte hofte forlænges derefter og adduceres. Testen betragtes som positiv, hvis patientens symptomer gengives, når hoften sættes i en udvidet og adduceret position.

long-stride gangtest

Bed patienten om at gå og tage lange, overdrevne skridt. Testen betragtes som positiv, hvis deres lange skridt reproducerede deres bageste baldesmerter, og at gå med korte skridt lindrede deres smerte(10).

diagnostisk blok

diagnose af IFI er ofte forsinket, fordi patientens historie (anterior og posterior hoftesmerter, dyb snapping sensation) og begrænsede kliniske fund ikke er endelige. Hos patienter med smerter i lysken og balderne og MR-fund af IFI, ultralydstyrede bedøvelsesinjektioner af kvadrat femoris muskel og ischiofemoral rum vil bekræfte, at IFI er årsagen til patientens hoftesmerter(11).

billeddannelse

MR i hoften kan vise en øget signalintensitet af kvadratus femoris muskel og unormal indsnævring af ischiofemoral og kvadratus femoris rum(6,12). Der har været debat i radiologilitteraturen om årsagen til det unormalt høje signal, der returneres på MR, som enten er tilskrevet impingement eller til en kvadrat femoris tåre. I nærværelse af IFI vil aksiale T2-vægtede billeder af god kvalitet vise ødem i muskelmaven i kvadrat femoris uden forstyrrelse af dets fibre(13). Sclerose af lesser trochanter kan også ses på MR, hvilket igen tyder på en kronisk tilstand snarere end en akut skade(13). Koronale sektioner kan også vise ødem mellem den mindre trochanter og den ischiale tuberøsitet.

i en MR-undersøgelse fandt Khodair et al.kvadratus femoris muskelabnormiteter, der indikerer IFI-type patologi(14). Otte patienter (57,1%) udviste diffust muskelødem, tre (21,4%) fokalt ødem, to (14,3%) delvise tårer og en (7,2%) diffus muskelatrofi. Associeret delvis tåre i hamstringsenen blev fundet hos en IFI-syndromspatient (7,2%). Der blev ikke observeret nogen marvødem eller cystiske ændringer i den ischiale tuberøsitet eller mindre trochanter hos nogen af IFI-syndromspatienter i dette studie.

behandling

*konservativ behandling

en behandlingsmetode, der omfatter styrkelse af gluteal muskler, hjælper med at kontrollere bækkenet og underbenene, når de bevæger sig i forlængelse, adduktion og ekstern rotation. På grund af den tilknyttede kvadrat femorisatrofi med IFI kan styrkelse af de dybe hofterotatorer være gavnlig. Styrkelse kan også desensibilisere kvadrat femoris gennem graderet eksponering. Øvelser som siddende hofte ekstern rotation kan hjælpe. Udfør i siddende og spænd knæene sammen med et bagagebælte. Placer et modstandsbånd omkring anklen for gradvist at modstå ekstern rotation (se figur 2).

undtagen når du specifikt arbejder med de eksterne rotatorer, træner atleter i positioner, der ikke komprimerer kvadrat femoris. Bridging og clamshell øvelser styrker bækken muskulaturen samtidig med at man undgår kombineret forlængelse, adduktion og ekstern rotation. For at øge komforten, foreslår atleter begrænse langvarig siddende og sove i side liggende med en stor pude mellem benene, holde hoften lidt bortført og i neutral rotation.

figur 2: siddende hofte ekstern Rotation

*kirurgisk behandling

kirurgisk behandling af IFI er dårligt forstået,og til dato er der kun få rapporter om diagnose og behandling af dette problem(4-7,13, 15-17). Kirurgisk behandling for atleter og aktive individer, hvis smerte og snapping ikke lindres ved aktivitetsmodifikation og ischiofemoral ruminjektioner er ikke klart defineret(10,18-20), men Johnson beskrev oprindeligt åben udskæring af lesser trochanter for at håndtere dette problem(4). Til dato er der dog kun fem offentliggjorte rapporter vedrørende artroskopisk behandling af IFI(9,10,18-20).

det fælles træk ved artroskopiske kirurgiske indgreb er, at den mindre trochanter er udskåret eller delvist udskåret, hvilket fjerner den anatomiske abnormitet: Dette kan opnås ved:

  • vellykket endoskopisk frigivelse af hendes iliopsoas sene og en resektion af den mindre trochanter gennem en forreste tilgang(18).
  • endoskopisk resektion (delvis) af den mindre trochanter gennem to anterolaterale portaler etableret på niveauet af den mindre trochanter(19).
  • en posterolateral tilgang til dekompression af det ischiofemorale rum ved hjælp af en ‘skæreblok’ teknik til delvist at resektere den mindre trochanter til dekompression af det ischiofemorale rum. Denne teknik er minimalt invasiv og bevarer fastgørelsen af den mindre trochanter(20).
  • den hidtil største sagsserie var Hatem et al(10). De rapporterede de 2-årige resultater af fem patienter med IFI, der gennemgik endoskopiske partielle resektioner af deres mindre trochanter gennem en posterior tilgang, som de fik adgang til ved at resektere og skabe et lille vindue i kvadrat femoris muskel på niveau med den mindre trochanter. Den bageste tredjedel af den mindre trochanter blev resekteret.
  • Vilson og Keene evaluerede de kliniske resultater af syv patienter med IFI, hvor artroskopiske iliopsoas tenotomier blev udført i forbindelse med resektion af lesser trochanter gennem en anterior tilgang(9). Hoftescore og funktionel forbedring efter et år var signifikant, og ingen af patienterne havde tilbagevendende snapping af deres sene, hoftebøjningssvaghed eller heterotopisk knogledannelse.

konklusion

IFI er en sjælden tilstand, som kan efterligne andre syndromer ved at producere posterior hofte-og lårsmerter hos atleten. Denne sjældne tilstand forekommer oftere hos atleter, der har brug for at udvide, adducere og eksternt rotere hoften, såsom balletdansere, sprintere, løbevandrere og roere. Yderligere forskning er nødvendig for at forbedre både diagnose og behandling, især rollen som fysioterapi i dens konservative ledelse.

  1. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16:1605-13
  2. muskel Nerve 2009;40:10-8
  3. bedste Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:253-65
  4. J Bone Joint Surg Am 1977;59:268-9
  5. Skeletradiol 2008;37:939-41
  6. AJR Am J Roentgenol 2009;193:18690
  7. Skeletradiol 2011;40:653-6
  8. 2016. 32(1): 13-8
  9. Tidsskrift for Hip Preservation Surgery. 2016. 3(2), 146-153
  10. artroskopi 2015; 31:239-46
  11. AJR Am J Roentgenol 2014; 203: 589-93
  12. Ann Rehabil Med 2013;37(1):143-146
  13. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: V379
  14. Eg J Radiol Nuclear Med. 2014;45(3):819-24
  15. Skelet Radiol 2012; 41: 575-87
  16. J Bone Joint Surg Am 2012; 2: 2-6
  17. Hip Int. 2013; 23: 35-41
  18. Knæ Surg Sport Traumatol Arthrosc 2014; 22: 781-5
  19. Journal PF Hip Preservation kirurgi. 2015; 2: 184-9
  20. Artrosc Tech 2014; 3: e661-5