Lesioni non comuni: ischio-femorale impingement

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di Chris Mallac in Diagnose & Treat, Hip injuries

Mentre il dolore all’anca è una lamentela comune tra gli atleti, la diagnosi di ischia-femorale impingement’ (I) nei casi di dolore posteriore è rara. Chris Mallac spiega la pathoanatomy di I, i segni e sintomi tipici e come viene diagnosticata e trattata.

Gli atleti spesso lamentano dolore all’anca posteriore che a volte si irradia lungo la parte posteriore della coscia. Le cause di questo includono patologie ben note come la radicolopatia lombosacrale, la sciatica, il tendine ileopsoas, la sindrome piriforme, la tendinopatia del tendine del ginocchio, la lesione labrale dell’articolazione dell’anca, la borsite ischhiatica e la stenosi spinale. L’FI più raro è causato da un contatto anomalo tra il trocantere minore e il bordo laterale dell’ischio, a causa di estremi di estensione dell’anca, adduzione e rotazione esterna, in atleti che possono possedere particolari difetti anatomici strutturali(1-3). Le popolazioni atletiche inclini a I includono corridori con lunghe falcate, camminatori, ballerini e vogatori (che si costringono all’estensione dell’anca alla fine della loro fase di ictus).

Patho-anatomy

Johnson documentò per la prima volta l’FI nel 1977, quando notò che alcuni pazienti (non atleti) avevano dolore persistente alla coscia mediale e all’inguine dopo l’artroplastica totale dell’anca(4). Questi pazienti hanno notato un sollievo temporaneo dopo un’iniezione di anestetico vicino al trocantere minore. Ciò ha spinto l’idea che il trocantere minore e l’ischio possano infatti interferire durante particolari procedure chirurgiche come la sostituzione totale dell’anca. Il sollievo a lungo termine è stato ottenuto mediante escissione del trocantere minore. Tuttavia, l’FI non era ben descritto nel paziente non chirurgico fino al 2008 (5,6).

L’impingement tra queste strutture è raro in quanto la distanza normale tra il trocantere minore e l’ischio (la distanzachihiofemorale) è di circa 20 mm in estensione dell’anca, adduzione e rotazione esterna (vedi figura 1)(4-6). Ciò consente al femore di ruotare senza intaccare la tuberosità ischhiatica o il tendine prossimale del tendine del ginocchio (6). Uno studio della Harvard Medical School ha rilevato che la distanzachihiofemorale è significativamente ridotta nei soggetti conFI rispetto ai soggetti di controllo (6). Ciò suggerisce che le anomalie strutturali svolgono un ruolo nello sviluppo di questa sindrome.

Con una distanza narrowhiofemorale stretta, il trocantere minore può urtare contro l’ischio e schiacciare i tessuti molli che intervengono. Questo può portare ad edema o lacerazione del muscolo quadrato femorale o del tendine del tendine del ginocchio. Prendere in considerazione I nei pazienti che lamentano dolore all’anca con schiocco. La diagnosi ritardata diFI può portare a una formazione simile a una borsa che circonda il trocantere minore o l’infiltrazione grassa nel quadrato femorale(6).

Figura 1: Anca posteriore che mostra la distanza ishiofemorale

Il muscolo quadrato femorale ruota esternamente e adduce l’anca. Ha origine al margine inferolaterale dell’ischio lungo la porzione anteriore della tuberosità ischhiatica, appena anteriore all’origine dei muscoli posteriori della coscia, e si inserisce al tubercolo quadrato della cresta intertrocanterica posteriore del femore mediale posteriore. La sua posizione anatomica lo rende vulnerabile all’urto tra il trocantere minore e l’ischio.

Fattori acquisiti, posizionali e congeniti in I

Particolari movimenti acquisiti (posizionali) e difetti congeniti possono restringere lo spazio “chihiofemorale ” e predisporre il femore a interferire contro l’ischio(7).

Le cause acquisite includono(4):

  • Fratture intertrocanteriche con coinvolgimento del trocantere minore.
  • Valgo che produce osteotomia intertrocanterica.
  • Offset orizzontale ridotto nell’artroplastica dell’anca.
  • Osteoartrite, che porta alla migrazione superiore e mediale del femore.

I guasti posizionali includono:

  • I movimenti che aumentano l’estensione, l’adduzione e i movimenti di rotazione esterni all’anca-ad esempio il balletto e la camminata veloce possono farlo.
  • Scarso controllo dell’anca/del bacino a causa della debolezza del gluteo

I difetti congeniti includono:

  • Anteversione del collo femorale. Questo è significativamente più alto nei pazienti conFI sintomatica rispetto ai fianchi asintomatici (8).
  • Collo femorale valgo(6).
  • Aumento del diametro femorale al trocantere minore(6).
  • Posizione femorale posteromediale (6).
  • Morfologia femminile di un ampio bacino poco profondo(6).

Segni e sintomi

Il dolore avvertito in profondità all’anca posteriore, spesso accompagnato da un “schiocco dell’anca” può indicare I. L’irritazione del nervo sciatico da parte di un muscolo quadrato femorale gonfio può causare ulteriore dolore lungo la coscia posteriore. I sintomi principali nei pazienti conFI sono i seguenti(9):

  1. Dolore profondo al gluteo inferiore.
  2. Dolore all’inguine anteriore, che si irradia posteriormente intorno all’interno della coscia fino alla zona inferiore dei glutei.
  3. Tenerezza alla palpazione dello spaziochihiofemorale (vedi riquadro 1).
  4. Disagio nella seduta sulla tuberosità ischhiatica per lunghi periodi.
  5. Un test positive positivo o un test di deambulazione a passo lungo positivo (vedere riquadro 1)(10).
  6. Dolore alleviato mediante iniezione nello spaziochihiofemorale (vedere riquadro 1)(11).

Riquadro 1: Esami diagnostici

Tenerezza dello spaziochihiofemorale

Ciò si ottiene mettendo il paziente in posizione prona o seduta e palpando l’area appena laterale alla tuberosità ischhiatica. I pazienti con tendernessi avranno una marcata dolorabilità con una pressione applicata lateralmente all’ischio sullo spaziochihiofemorale e la posizione del loro dolore laterale all’ischio è importante nella diagnosi di I(9).

Il test I

Descritto per la prima volta da Hatem et al che hanno notato che i sintomi di I potrebbero essere riprodotti da una combinazione di estensione, adduzione e rotazione esterna dell’anca(10). Questo test può essere eseguito con pazienti nella posizione del decubito laterale e l’anca controlaterale verso il basso sul tavolo. L’anca interessata viene quindi estesa e addotta. Il test è considerato positivo se i sintomi dei pazienti vengono riprodotti quando l’anca viene posta in una posizione estesa e addotta.

Test di camminata a passo lungo

Chiedere al paziente di camminare facendo passi lunghi e esagerati. Il test è considerato positivo se i loro lunghi passi riproducevano il loro dolore alla natica posteriore e camminare con passi brevi alleviava il loro dolore(10).

Blocco diagnostico

La diagnosi diFI è spesso ritardata perché la storia del paziente (dolore all’anca anteriore e posteriore, sensazione di rottura profonda) e i risultati clinici limitati non sono definitivi. Nei pazienti con dolore all’inguine e ai glutei e i risultati della risonanza magnetica di I, le iniezioni anestetiche ecoguidate del muscolo quadrato femorale e dello spaziochihiofemorale confermeranno che Ii è la causa del dolore all’anca del paziente(11).

Imaging

La risonanza magnetica dell’anca può mostrare un aumento dell’intensità del segnale del muscolo del quadrato femorale e un restringimento anormale dello spazio ishiofemorale e del quadrato femorale(6,12). C’è stato dibattito nella letteratura di radiologia per quanto riguarda la causa del segnale anormalmente alto restituito sulla risonanza magnetica, che è stato attribuito sia a impingement o ad una lacerazione del quadrato femorale. In presenza diFI, immagini assiali ponderate T2 di buona qualità mostreranno edema all’interno del ventre muscolare del quadrato femorale senza interruzione delle sue fibre(13). La sclerosi del trocantere minore può anche essere vista sulla risonanza magnetica, suggerendo ancora una volta una condizione cronica piuttosto che una lesione acuta(13). Le sezioni coronali possono anche mostrare edema tra il trocantere minore e la tuberosità ischhiatica.

In uno studio MRI, Khodair et al hanno trovato anomalie muscolari del quadrato femorale indicative di patologia di tipo I(14). Otto pazienti (57,1%) hanno mostrato edema muscolare diffuso, tre (21,4%) edema focale, due (14,3%) strappi parziali e uno (7,2%) atrofia muscolare diffusa. In un paziente con sindrome I (7,2%) è stata riscontrata una lacerazione parziale associata del tendine del bicipite femorale. In questo studio non sono stati osservati edema midollare o alterazioni cistiche nella tuberosità ischhiatica o nel trocantere minore di nessuno dei pazienti con sindrome I.

Trattamento

*Trattamento conservativo

Un approccio terapeutico che include il rafforzamento dei muscoli glutei aiuta a controllare il bacino e gli arti inferiori quando si spostano in estensione, adduzione e rotazione esterna. A causa dell’atrofia del quadrato femorale associato con I, il rafforzamento dei rotatori profondi dell’anca può essere utile. Il rafforzamento può anche desensibilizzare il quadrato femorale attraverso l’esposizione graduata. Esercizi come la rotazione esterna dell’anca seduta possono aiutare. Eseguire in seduta e cinghia le ginocchia insieme con una cintura bagagli. Posizionare una fascia di resistenza intorno alla caviglia per resistere progressivamente alla rotazione esterna (vedere figura 2).

Tranne quando si lavora specificamente i rotatori esterni, esercitare gli atleti in posizioni che non comprimono il quadrato femorale. Gli esercizi di bridging e clamshell rafforzano la muscolatura pelvica evitando l’estensione combinata, l’adduzione e la rotazione esterna. Per aumentare il comfort, suggerire agli atleti di limitare la seduta prolungata e dormire in posizione laterale sdraiata con un grande cuscino tra le gambe, mantenendo l’anca leggermente rapita e in rotazione neutra.

Figura 2: Rotazione esterna dell’anca seduta

*Trattamento chirurgico

La gestione chirurgica di I è poco conosciuta e ad oggi ci sono solo pochi rapporti riguardanti la diagnosi e il trattamento di questo problema(4-7,13,15-17). Il trattamento chirurgico per atleti e individui attivi il cui dolore e lo schiocco non sono alleviati dalla modifica dell’attività e dalle iniezioni di spaziochihiofemorale non è stato chiaramente definito(10,18-20)ma Johnson ha inizialmente descritto l’escissione aperta del trocantere minore per gestire questo problema(4). Ad oggi, tuttavia, ci sono solo cinque rapporti pubblicati riguardanti il trattamento artroscopico di I (9,10,18-20).

La caratteristica comune degli interventi chirurgici artroscopici è che il trocantere minore viene asportato o parzialmente asportato, rimuovendo così l’anomalia anatomica: Questo può essere ottenuto da:

  • Riuscito rilascio endoscopico del tendine ileopsoas e una resezione del trocantere minore attraverso un approccio anteriore (18).
  • Resezione endoscopica (parziale) del trocantere minore attraverso due portali anterolaterali stabiliti a livello del trocantere minore(19).
  • Un approccio posterolaterale per la decompressione dello spaziochihiofemorale utilizzando una tecnica di “blocco di taglio” per resettare parzialmente il trocantere minore per la decompressione dello spazio ishiofemorale. Questa tecnica è minimamente invasiva e preserva l’attaccamento del trocantere minore(20).
  • La più grande serie di casi riportata fino ad oggi è stata quella di Hatem et al(10). Hanno riportato i risultati a 2 anni di cinque pazienti con I sottoposti a resezioni parziali endoscopiche del loro trocantere minore attraverso un approccio posteriore, a cui hanno accesso resettando e creando una piccola finestra nel muscolo del quadrato femorale a livello del trocantere minore. Il terzo posteriore del trocantere minore è stato resecato.
  • Wilson e Keene hanno valutato i risultati clinici di sette pazienti con ten in cui sono state eseguite tenotomie ileopsoas artroscopiche in combinazione con la resezione del trocantere minore attraverso un approccio anteriore(9). I punteggi dell’anca e il miglioramento funzionale dopo un anno sono stati significativi e nessuno dei pazienti ha avuto uno schiocco ricorrente del tendine, una debolezza del flessore dell’anca o una formazione ossea eterotopica.

Conclusione

I è una circostanza rara, che può imitare altre sindromi producendo il dolore posteriore della coscia e dell’anca nell’atleta. Questa rara condizione si verifica più spesso negli atleti che hanno bisogno di estendere, addurre e ruotare esternamente l’anca come ballerini, velocisti, camminatori e vogatori. Sono necessarie ulteriori ricerche per migliorare sia la diagnosi che il trattamento, in particolare il ruolo della terapia fisica nella sua gestione conservativa.

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  5. Scheletrico Radiol 2008;37:939-41
  6. AJR Am J Roentgenol 2009;193:18690
  7. Radiol scheletrico 2011;40:653-6
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  10. l’Artroscopia 2015; 31:239-46
  11. AJR Am J Roentgenol 2014; 203: 589-93
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  15. Skelet Radiol 2012; 41: 575-87
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  19. Journal pf Chirurgia di conservazione dell’anca. 2015; 2: 184-9
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