珍しい怪我：坐骨-大腿衝突

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Chris Mallacによる診断&治療、股関節損傷

股関節痛は運動選手の間で一般的な苦情ですが、後部疼痛の場合の坐骨-大腿衝突’（IFI） Chris Mallacは、IFIの病理解剖学、典型的な徴候および症状、およびそれがどのように診断および治療されるかを説明しています。

運動選手は頻繁に時々腿の背部の下で放射する後部のヒップの苦痛について不平を言います。 これの原因は腰仙のradiculopathy、坐骨神経痛、止まるiliopsoasの腱、梨状筋シンドローム、ハムストリングのtendinopathy、股関節のlabral傷害、坐骨のbursitisおよび脊柱狭窄症のような有名な病理学を よりまれなIFIは、特定の構造的解剖学的障害（1-3）を有する可能性がある運動選手において、股関節拡張、内転および外部回転の極端なために、小転子と坐骨の側方境界との間の異常な接触によって引き起こされる。 IFIになりやすい運動人口には、長いストライドの長さを持つランナー、レースウォーカー、バレエダンサー、漕ぎ手（ストロークフェーズの終わりに股関節の拡張に自分自身を強制する）が含まれます。

病理解剖学

Johnsonは1977年にIFIを初めて文書化し、一部の患者（非運動選手）が股関節全置換術後に内側大腿部と鼠径部に持続的な痛みを有することに気づいた（4）。 これらの患者は、小転子の近くに麻酔薬を注射した後、一時的な救済に気づいた。 これは、小転子および坐骨が、実際には、総股関節置換術などの特定の外科的処置中に衝突する可能性があるという考えを促した。 小転子の切除により長期的な軽減が達成された。 しかし、IFIは2008年まで非外科的患者では十分に記述されていなかった（5,6）。

これらの構造間の衝突は、小転子と坐骨との間の正常な距離（坐骨大腿距離）が股関節伸展、内転および外部回転において約20mmであるため、まれである（図1参照）（4-6）。 これは腿骨が坐骨のtuberosityまたは近位ハムストリングの腱の衝突なしで回るようにします（6）。 Harvard Medical Schoolの研究では、対照被験者と比較してIFIを有する被験者で坐骨大腿距離が有意に減少していることが判明した（6）。 このことは、構造異常がこの症候群の発症に役割を果たすことを示唆している。

坐骨大腿距離が狭い場合、小転子は坐骨にぶつかり、介在する軟組織を押しつぶすことがある。 これはfemoris quadratus筋肉またはハムストリングの腱の浮腫か引き裂くことをもたらすかもしれません。 スナップを伴う股関節痛を訴えている患者のIFIを考慮する。 IFIの診断の遅れは、小転子を取り囲む嚢状の形成または大腿四頭筋の脂肪浸潤につながる可能性がある（6）。

図1:坐骨大腿距離を示す後部股関節

大腿四頭筋は外部的に回転し、股関節を内転させる。 これは、坐骨結節の前部に沿って坐骨の下外側縁に由来し、膝腱の起源のちょうど前方に由来し、後内側大腿骨の後子間隆起部の四角結節に挿入される。 その解剖学的位置は、小転子と坐骨との間の衝突に対して脆弱である。

IFIにおける後天的、位置的および先天性要因

特定の後天的運動（位置的）および先天性障害は、「坐骨大腿」空間を狭くし、大腿骨が坐骨に衝突する素因

(4):

  • 小転子の関与を伴う転子間骨折。
  • 外反は子間骨切り術を産生する。
  • 人工股関節置換術で水平オフセットを減少させました。
  • 変形性関節症、大腿骨の上および内側の移動につながる。

:

  • 股関節の伸展、内転および外部回転運動を増加させる動き–例えばバレエおよび速い歩行はこれを行うことができる。
  • 臀部の衰弱による股関節-骨盤のコントロール不良

先天性障害には以下が含まれます:

  • 大腿骨頚部前傾。 これは、無症候性腰（と比較して症候性IFIを有する患者で有意に高い8）。
  • 外反大腿骨頚部（6）。
  • 小転子で大腿骨径を増加させた(6)。
  • 大腿後内側大腿位置（6）。
  • 広い浅い骨盤の女性の形態（6）。

徴候と症状

腰の奥深くに痛みが感じられ、しばしば「ヒップのスナップ」を伴うことがIFIを示す可能性があります。 腫脹した大腿四頭筋による坐骨神経の刺激は、後大腿部に沿って追加の痛みを引き起こす可能性がある。 IFIの患者の主要な徴候は次の通りあります(9):

  1. 深い下臀部の痛み。
  2. 前鼠径部の痛みは、内側の太ももの周りを下の臀部領域に後方に放射します。
  3. 坐骨大腿腔の触診に対する圧痛（ボックス1参照）。
  4. 坐骨結節に長時間座ったときの不快感。
  5. いずれか陽性のIFI testor陽性の長歩歩行テスト(ボックス1参照)(10)。
  6. 坐骨大腿腔への注射により痛みが軽減された（ボックス1参照）（11）。

ボックス1:診断テスト

坐骨大腿腔の圧痛

これは、患者を臥位または着座した位置に置き、坐骨結節のすぐ側の領域を触診することによっ IFIを有する患者は、坐骨大腿腔の上に坐骨に外側に加えられた圧力で著しい圧痛を有し、坐骨に外側の痛みの位置は、IFIの診断において重要である（9）。

IFIテスト

は、ifiの症状は股関節の伸展、内転および外転の組み合わせによって再現できることを指摘したHatemらによって最初に説明された（10）。 このテストはテーブルの側面decubitus位置および対側のヒップの患者と行うことができます。 影響を受けたヒップはそれから拡張され、内転します。 テストはヒップが延長および内転された位置に置かれるとき患者の徴候が再生されれば肯定的考慮されます。

大股歩行テスト

患者に、長い、誇張された大股を取って歩くように依頼する。 彼らの長い進歩が彼らの後部臀部の痛みを再現し、短い進歩で歩くことが彼らの痛みを軽減した場合、テストは陽性とみなされます（10）。

診断ブロック

IFIの診断は、患者の病歴（前方および後方の股関節痛、深いスナップ感覚）および限られた臨床所見が決定的ではないため、しばしば遅 鼠径部および臀部の痛みおよびIFIのMRI所見を有する患者では、大腿四頭筋および坐骨大腿腔の超音波誘導麻酔注射は、IFIが患者の股関節痛の原因であることを確認するであろう(11)。

画像

股関節のMRIは、大腿四頭筋の信号強度の増加と、坐骨大腿および大腿四頭筋空間の異常な狭窄を示すことがある（6,12）。 Mriで返される異常に高い信号の原因については、放射線学の文献で議論が行われており、これは衝突または大腿四頭断裂のいずれかに起因している。 IFIの存在下では、良質の軸方向T2重み付け画像は、その繊維を破壊することなく大腿四頭筋の筋肉腹内に浮腫を示すであろう（13）。 小転子の硬化症はまた、再び慢性状態ではなく、急性傷害（を示唆し、MRI上で見られることがあります13）。 冠状切片はまた、小転子と坐骨結節との間に浮腫を示すことがある。

KhodairらはMRI研究で、ifi型の病理を示す大腿四頭筋の異常を発見した(14)。 八人の患者（57.1％）は、びまん性筋浮腫、三（21.4％）焦点浮腫、二（14.3％）部分涙、および一（7.2％）びまん性筋萎縮を示した。 ハムストリング腱の関連する部分的な涙は、一人のIFI症候群患者（7.2％）で発見されました。 Ｉｆｉ症候群患者の坐骨結節または小転子には骨髄浮腫または嚢胞性変化は認められなかった。

治療

*保存的治療

臀筋の強化を含む治療アプローチは、伸展、内転および外転に移動するときに骨盤および下肢を制御するのに役立ちます。 IFIと関連する大腿四頭筋萎縮のために、深い股関節回転子を強化することは有益であり得る。 強化はまた、段階的な暴露によって大腿四頭筋を脱感作することができる。 座った股関節の外部回転などの練習が役立ちます。 座って実行し、荷物ベルトと一緒に膝をストラップします。 足首の周りに抵抗バンドを配置して、外部の回転に徐々に抵抗します(図2参照)。

外部回転子を特別に作業する場合を除き、大腿四頭筋を圧迫しない位置で運動選手を運動させる。 連結およびクラムシェルの練習は結合された延長、内転および外的な回転を避けている間骨盤のmusculatureを増強する。 慰めを高めるためには、運動選手が足間の大きい枕によってある側面の延長された坐り、睡眠を限り、ヒップをわずかに外転させ、そして中立回転で保

図2：腰の外旋

*外科的治療

IFIの外科的管理はあまり理解されておらず、現在までにこの問題の診断と治療に関する報告はほとんどありません（4-7、13、15-17）。 運動選手および活動的な個人のための外科処置は苦痛およびスナップが活動の修正によって取り除かれないし、ischiofemoralスペース注入ははっきり定義されていない(10,18-20)が、ジョンソンは最初にこの問題を管理するために小転子の開いた切除を記述した(4)。 しかし、現在までに、IFIの関節鏡視下治療に関する報告は5つしかありません（9,10,18-20）。

関節鏡視下外科的介入の共通の特徴は、小転子を切除または部分的に切除し、解剖学的異常を除去することである: これは次のようにして達成できます:

  • 彼女の腸腰筋腱の成功した内視鏡的リリースと前方アプローチ（18）を介して小転子の切除。
  • 小転子のレベルで確立された2つの前外側ポータルを介した小転子の内視鏡的切除（部分的）（19）。
  • ischiofemoralスペースの減圧のために小転子を部分的に切除するための”切断ブロック”技術を使用したischiofemoralスペースの減圧のためのposterolateralアプローチ。 この技術は、最小限の侵襲性であり、小転子（の添付ファイルを保持します20）。
  • これまでに報告された最大のケースシリーズは、Hatem et al(10)のケースシリーズでした。 彼らは、彼らが切除し、小転子のレベルで大腿四頭筋に小さな窓を作成することによってアクセス後部アプローチを介して小転子の内視鏡的部分切除を受けたIFI患者の2年間の結果を報告しました。 小転子の後三分の一を切除した。
  • WilsonとKeeneは、関節鏡視下腸腰筋腱断裂が前方アプローチによる小転子の切除と併せて行われたIFI患者7人の臨床結果を評価した(9)。 股関節スコアと一年後の機能改善は有意であり、患者のいずれもけんの再発スナップ、股関節屈筋の衰弱または異所性骨形成を有していなかった。

結論

IFIはまれな状態であり、アスリートに後部股関節および大腿部の痛みを生じることによって他の症候群を模倣する可能性がある。 このまれな状態は、バレエダンサー、短距離走者、レースウォーカー、漕ぎ手など、股関節を伸ばし、内転させ、外部から回転させる必要がある選手に多く発生します。 診断と治療の両方、特に保守的な管理における理学療法の役割を改善するためには、さらなる研究が必要である。

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