slecht gedifferentieerde ovariale Sertoli-Leydig-celtumor bij een alleenstaande vrouw van 16 jaar: een Case Report en literatuuronderzoek
een röntgenfoto van de borst (röntgenfoto) toonde geen bewijs van pulmonale knobbeltjes. Echografie (VS) toonde intraperitoneale ascites en extreem enorme goed-vascularized massa met cystische en vaste componenten, meestal voortvloeiend uit de linker eierstok. Een borst -, buik-en bekkencontrast-enhanced computertomografie (CT) – scan op de portale veneuze fase met rectaal contrast toonde een enorme, intraperitoneale, complexe, cystische en multiloculaire laesie, die zich uitstrekt van bekken tot middenbuik net boven navel, gezamenlijk meten 13,5 × 23,3 × 21,5 cm. De bron van laesie was meer kans om links eierstok die waarschijnlijk was gescheurd en gelekt in de bovengenoemde cystische laesie. Daarnaast werden grote ascites geïdentificeerd. Er werden geen significante lymfadenopathieën in de buik en het bekken opgemerkt (figuur 1). Met het oog op een mogelijk neoplastisch proces waarbij de linker eierstok met androgeen-overtollige manifestaties (d.w.z., virilizing ovariaal neoplasma), patiënt werd onderworpen aan laparotomie.
een borst -, abdominale en bekkencontrast-versterkte computertomografie (CT) – scan bij de portale veneuze fase met rectaal contrast toonde een enorme intraperitoneale, complexe, cystische en multiloculaire laesie, die zich uitstrekt van bekken tot midabdomen net boven navel, gezamenlijk meten 13,5 × 23,3 × 21,5 cm. De bron van laesie was meer kans om links eierstok die waarschijnlijk was gescheurd en gelekt in de bovengenoemde cystische laesie. Daarnaast werden grote ascites geïdentificeerd. Er werden geen significante lymfadenopathieën in de buik en het bekken opgemerkt.
tijdens laparotomie, bevroren sectie biopsie van de linker ovariummassa was consistent met slecht gedifferentieerde Sertoli-Leydig cel tumor. Vervolgens onderging de patiënt een linkse unilaterale salpingoophorectomie, omentectomie en blindedarmectomie. Resected specimens werden gestuurd voor histopathologische evaluatie. Macroscopisch en microscopisch onderzoek van omentum, appendix en linker eileider onthulde geen significante pathologie en waren negatief voor neoplasma.
macroscopisch woog de massa van de eierstokken 1945 g en werd 24 × 21 × 7 cm gemeten. De massa was goed omschreven en had een witachtig nodulair buitenoppervlak. Een onderbreking van de ovariële capsule werd genoteerd voor een afstand van 5,5 cm. Cut-oppervlak toonde meerdere knobbeltjes gescheiden door vezelige septa. Sommige van de knobbeltjes waren necrotisch en andere hadden tan-geel nodulair uiterlijk (Figuur 2).
macroscopisch onderzoek van de linker ovariummassa. De massa woog 1945 g en meet 24 × 21 × 7 cm. De massa was goed omschreven en had een witachtig nodulair buitenoppervlak. Een onderbreking van de ovariële capsule werd genoteerd voor een afstand van 5,5 cm. Cut-oppervlak toonde meerdere knobbeltjes gescheiden door vezelige septa. Sommige knobbeltjes waren necrotisch en anderen hadden tan-geel nodulair uiterlijk.
microscopisch, was de ovariale tumormassa samengesteld uit onvolgroeide, slecht gedifferentieerde, spindel-vormige Sertoli cellen die koorden vormen, en slecht-gedefinieerde tubuli (Figuur 3 (a)). De neoplastische Sertoli-cellen vertoonden nucleaire atypie en hoge mitotische index (Figuur 3 (b)). Focale myxoïde gebied met spindelvormige cellen werd geïdentificeerd (Figuur 3 (c)). Infrequente Leydig-cellen met eosinofiel cytoplasma werden focaal geïdentificeerd (Figuur 3(d)).
immunohistochemisch waren de neoplastische cellen positief gekleurd voor calretinine, inhibine, CD56, WT-1 en CK 8/18 (Figuur 4(A)-4(e). Omgekeerd, de neoplastische cellen gekleurd negatief voor EMA, PLAP, chromogranine A, en synaptofysine. Op basis van de klinische, histopathologische en immunohistochemische bevindingen werd een diagnose van slecht gedifferentieerde ovariale Sertoli-Leydig cel tumor (SLCT) vastgesteld.
in overweging van een slecht gedifferentieerd ovarium SLCT werd de patiënt overwogen als adjuvante chemotherapie met bleomycine, etoposide en cisplatine (BEP). Een postoperatieve follow-up van 3 maanden kon geen bewijs van herhaling tonen.
3. Discussie
Sertoli-Leydig celtumor (SLCT) van de eierstok is een buitengewoon ongewoon neoplasma dat behoort tot een groep van geslachtskoord-stromale tumoren van de eierstok en verantwoordelijk is voor minder dan 0,5% van alle primaire ovariale neoplasmata . Het wordt gekenmerkt door ongecontroleerde proliferatie van natuurlijk voorkomende testiculaire structuren (Sertoli en Leydig cellen) van verschillende graden van differentiatie in de eierstok. De neoplastische Sertoli-en Leydig-cellen vertonen verschillende graden van differentiatie (sortering) die goed gedifferentieerd, matig gedifferentieerd, slecht gedifferentieerd en met heterologe elementen omvatten .
Slct ‘ s kunnen van invloed zijn op elke leeftijdsgroep van 2 tot 75 jaar. 75% van de Slct ‘ s vindt echter plaats tijdens de tweede en derde decennia van het leven. De gemiddelde leeftijd op het moment van de klinische diagnose is ongeveer 25 jaar oud. Ongeveer minder dan 10% van de Slct ‘ s vindt plaats vóór de menarche of na de menopauze . De mate van tumordifferentiatie (grading) lijkt leeftijdgebonden te zijn. Patiënten die slecht gedifferentieerde Slct ’s vertonen, lijken gemiddeld 10 jaar jonger te zijn dan patiënten die goed gedifferentieerde Slct’ s vertonen . De overgrote meerderheid van Slct ‘ s zijn vaak unilateraal, meestal beperkt tot eierstokken, en bijna 90% geclassificeerd als stadium I op het moment van de klinische diagnose . Op het moment van de klinische diagnose, optreden van extra ovariale verspreiding van Slct ‘ s is uiterst ongewoon goed voor ongeveer 2-3% . Bovendien, bilaterale ovariale Slct ‘ s zijn uitzonderlijk zeldzaam goed voor ongeveer 1,5–2,0% van alle SLCT gevallen .
klinische tekenen en symptomen van SLCT kunnen verband houden met de hormonale productie of de aanwezigheid van massa-innemende laesie . Terwijl Slct ‘ s functioneel inactief kunnen zijn, kan abnormale hormonale productie (meestal androgeen of zelden oestrogeen overmaat) worden geà dentificeerd in meer dan de helft van de patiënten . Klinische expressie van virilization wordt erkend in meer dan een derde (33-38%) van de patiënten . Androgeen-overmatige manifestaties met verschillende graden omvatten virilisatie, hirsutisme, hyperseborroe, acne, terugwijkende haarlijn, alopecia, heesheid van de stem, verlies van onderhuidse weefselafzettingen, borstatrofie, clitoromegalie, oligomenorroe en amenorroe. Omgekeerd, hoewel zeldzaam, oestrogeen-overmatige manifestaties omvatten: vroegrijpe puberteit, abnormale uteriene bloeding, abnormale vaginale bloeding, menstruele onregelmatigheden, gegeneraliseerd oedeem, gewichtstoename, borsthypertrofie, endometriumhyperplasie, endometriumpoliepen en endometriumcarcinoom.
verhoogde serumspiegels van testosteron en androstenedione kunnen vaak worden geïdentificeerd bij ongeveer 80% van de patiënten met ovariële Slct ‘ s en virlizing manifestaties . De niveaus van het testosteronserum hoger dan 200 ng/dL (7 nmol/L) worden over het algemeen geassocieerd met een androgeen-afscheidend neoplasma van eierstokken, bijnieren, of elders . Urinaire 17-ketosteroid niveaus zijn vaak normaal of een beetje opgeheven in patiënten met SLCTs in tegenstelling tot patiënten met virilizing bijniertumoren die vaak extreem opgeheven niveaus van urinaire 17-ketosteroid niveaus uitdrukken .
bijna de helft van de SLCT-patiënten ervaart symptomen die verband houden met groeiende ruimtebezettende laesies van de eierstokken . Deze symptomen manifesteren zich vaak als abdominale / bekkenmassa of pijn . Massa is vaak adnexal, unilateraal, en mobiel . Massa kan worden gedetecteerd door zelfonderzoek of klinisch (abdominaal, vaginaal of rectovaginaal) onderzoek . Pijn is typisch chronisch en dof van aard, en komt secundair voor capsulaire expansie en mogelijke daaropvolgende compressie van nabijgelegen viscerale structuren . Acute buikpijn die een snelle noodinterventie vereist, komt voor in ongeveer minder dan een vijfde (15%) van de SLCT-gevallen en kan worden toegeschreven aan ovariële torsie, kapselruptuur of bloeding .
beeldvormingsstudies kunnen worden gebruikt bij de diagnose van ovariale Slct ‘ s. De sonografie (ultrageluid) blijft de beste weergavemodaliteit van voorkeur voor eerste beoordeling van adnexal massa ‘ s, wegens zijn hoge gevoeligheid, geschiktheid, en kosteneffectiviteit . De transvaginale sonografie, in tegenstelling tot abdominale sonografie, schijnt om betere morfologic eigenschappen van adnexal massa ‘ s op te leveren . Slct ‘ s vertonen meestal solide sonografische verschijning en meestal unilaterale tumoren ; bilaterale tumoren zijn uitzonderlijk ongewoon . Componenten van Slct ‘ s kunnen puur vast, puur cystisch of gemengd zijn . De gemengde (stevige en cystic) componenten worden het meest meestal ontmoet in ruwweg 60% van alle ovariale Slct ’s ; zuivere cystic ovariale Slct’ s zijn uiterst ongebruikelijk . Gemiddelde slct diameter is 13,5 cm en kan oplopen tot 50 cm in slecht gedifferentieerde histologische varianten . In de Montages van klinische en laboratorium bewijzen van androgeen of oestrogeen overmaat, een normale sonografische studie niet uitsluiten diagnose van ovariale SLCT, als de grootte van tumor kan soms niet detecteerbaar door sonografie . Color Doppler sonografie biedt verdere categorisatie en evaluatie van neoplastische massa ‘ s. Matig-tot-rijke ovariale vasculaire massa ‘ s met lage weerstand indices suggereren hoogst kwaadaardige eerder dan goedaardige laesies . Andere weergavemodaliteiten zoals computertomografie (CT), magnetic resonance imaging (MRI), en positron imaging tomography (PET) scans kunnen worden gebruikt voor een betere karakterisering van ovariale SLCTs, detectie van extraovarian ziekte/metastase en identificatie van andere mogelijke primaire neoplasmata (bijv., een functionele androgen-producerende bijnier tumor). Macroscopisch zijn Slct ’s vaak unilaterale, goed ingekapselde, vaste, stevige, lobuleerde en geelgrijze massa’ s met een gemiddelde diameter van ongeveer 7 cm. Cut-sectie oppervlak vertoont verschillende graden van vettige / vlezige consistentie, strokleurige vloeistof, necrose, bloeding, en cystische ruimten gescheiden door vezelachtige septae. Microscopisch zijn Slct ‘ s klassiek opgebouwd uit ongecontroleerde proliferatie van verschillende gradaties van differentiatie van tubuli bekleed door Sertoli-cellen en tussenliggende nesten van Leydig-cellen. Goed-en matig gedifferentieerde Slct ‘ s zijn de meest voorkomende histologische varianten. Leydig-cellen worden typisch gevonden in clusters in interstitiële stroma en vertonen typisch veelhoekige cellen met goed gedefinieerde marges, centrische kernen, prominente kernen en eosinofiel cytoplasma. Sertoli-cellen vormen gewoonlijk buisvormige structuren die worden bekleed door enkele of meerdere lagen cuboïdale-zuilvormige cellen met goed begrensde marges, ovale donkere (basale) kernen, onopvallende kernen en eosinofiel of vacuolaat cytoplasma. Mitotische figuren zijn uiterst zeldzaam. Slecht gedifferentieerde Slct ‘ s, zoals in ons casusrapport, vormen een aanzienlijke diagnostische uitdaging vanwege de enorme verscheidenheid aan microscopische/histopathologische diversiteit. De klassieke rangschikking van tubuli bekleed door Sertoli cellen en tussenliggende nesten van Leydig cellen is zeer minimaal, zeer incidenteel en meestal moeilijk te identificeren. De geslachtskoord neoplastische cellen vertonen onvolgroeide (slechte) differentiatie met hoge nucleaire atypie, verhoogde kern-aan-cytoplasmic verhouding, grof chromatine en uiterst overvloedige mitotic cijfers. Voor histopathologen met een lage index van verdenking van ovariale Slct ‘ s, kunnen al deze microscopische kenmerken misleidend zijn en gemakkelijk verward worden met een diagnose van ongedifferentieerd sarcoom.
immunohistochemisch, bijna alle Slct ‘ s, inclusief matig en slecht gedifferentieerde varianten, kleuring positief voor inhibine en calretinine, en negatief voor epitheliaal membraanantigeen (EMA) . Bovendien is aangetoond dat Slct ‘ s positief zijn voor WT-1 en CD56 . Een collectief profiel van hematoxyline en eosine (h&E) vlekken naast immunohistochemische studies zal naar verwachting de meest nauwkeurige definitieve diagnose van Slct ‘ s opleveren .
het beheer van ovariale Slct ‘ s blijft een uitdaging vanwege het ontbreken van gestandaardiseerde richtlijnen voor het beheersprotocol . Chirurgische resectie vertegenwoordigt de steunpilaar van het beheer van ovariale Slct ‘ s . Gelukkig, de overgrote meerderheid van Slct ‘ s zijn grotendeels gediagnosticeerd tijdens de reproductieve leeftijd , vaak unilateraal, meestal beperkt tot eierstokken en bijna 90% geclassificeerd als stadium I op het moment van de klinische diagnose . Daarom kan vruchtbaarheid-sparende chirurgie (unilaterale salpingooophorectomie) worden overwogen bij alle patiënten met goed gedifferentieerde ovariale Slct ‘ s. Patiënten die vruchtbaarheid wensen en matig of slecht gedifferentieerde ovariale Slct ‘ s vertonen, kunnen worden overwogen voor unilaterale salpingo-ooforectomie plus standaard staging chirurgie (omentectomie, appendectomie en bekkenlymfadenectomie) . De noodzaak van bekkenlymfadenectomie is nog steeds discutabel. Echter, de algemeen aanvaarde conclusie is dat bekken lymfeknoop metastase is uiterst zeldzaam in ovariale Slct ‘ s en daarom, bekken lymfadenectomie kan worden uitgesloten tijdens de staging chirurgie . Patiënten die bejaard zijn, geen fertiliteit wensen of met progressief gevorderde Slct ‘ s dienen te worden overwogen voor volledige hysterectomie, bilaterale salpingooophorectomie naast een complete standaard stadiering operatie .
vanwege de zeldzaamheid van ovariale Slct ‘ s, het beperkte aantal gedocumenteerde case reports/series en het ontbreken van gerandomiseerde klinische studies, blijft de effectiviteit van postoperatieve chemotherapie twijfelachtig en vereist verdere evaluatie . Over het algemeen wordt postoperatieve chemotherapie overwogen voor patiënten met slechte prognostische factoren zoals: gevorderde ziektestaging, matig tot slecht tumorgradatie, hoog mitotisch profiel, het bestaan van heterologe elementen en tumorruptuur . De eerstelijns en meest gebruikte chemotherapeutical regime is bleomycine, etoposide, en cisplatine (BEP) . Andere regimes bestaan ook zoals (1) cisplatine, adriamycine, en cyclofosfamide (CAP), en (2) cisplatine, vinblastine, en bleomycine (PVB) .De prognose van ovariële Slct ‘ s is significant gecorreleerd met de mate van tumordifferentiatie (grading) en tumoromvang (staging) . Goed gedifferentieerde (graad 1) Slct ’s worden geassocieerd met nul maligne potentieel, terwijl matig (graad 2) en slecht (graad 3) gedifferentieerde Slct’ s worden geassocieerd met respectievelijk 11% en 59% maligne potentieel . Het totale overlevingspercentage van 5 jaar voor goed gedifferentieerde (graad 1) Slct ’s is 100%, terwijl voor matig gedifferentieerde (graad 2) en slecht (graad 3) gedifferentieerde Slct’ s gezamenlijk 80% bedraagt . Met betrekking tot tumor staging, de totale 5-jaar overlevingstarief voor stadium I is 95% terwijl voor stadia III en IV is bijna nul procent . Follow-up op lange termijn wordt bij alle patiënten sterk aanbevolen.
dankwoord
de auteurs erkennen oprecht de redactionele hulp van mevrouw Ranim Chamseddin, College Of Medicine, Alfaisal University, Riyad, Saudi Arabia.