Soms voorkomende letsels: ischio-femorale impingement

BY admin
|
door Chris Mallac in Diagnose & Treat, heuplessures

hoewel heuppijn een veel voorkomende klacht is bij atleten, is de diagnose ischia-femorale impingement (IFI) in gevallen van posterieure pijn zeldzaam. Chris Mallac verklaart de pathoanatomie van IFI, de typische tekenen en symptomen, en hoe het wordt gediagnosticeerd en behandeld.

atleten klagen vaak over pijn in de achterste heup die soms langs de achterkant van de dij uitstraalt. Oorzaken hiervoor zijn bekende pathologieën zoals lumbosacrale radiculopathie, ischias, snapping iliopsoas pees, piriformis syndroom, hamstring tendinopathie, heupgewricht labrale schade, ischiale bursitis, en spinale stenose. De meer zeldzame IFI wordt veroorzaakt door abnormaal contact tussen de kleine trochanter en de laterale grens van het ischium, als gevolg van extremen van heupuitbreiding, adductie en uitwendige rotatie, bij atleten die bijzondere structurele anatomische fouten kunnen bezitten(1-3). Atletische populaties die gevoelig zijn voor IFI omvatten hardlopers met lange staplengtes, racewandelaars, balletdansers en roeiers (die zichzelf dwingen tot heupverlenging aan het einde van hun slagfase).

Patho-anatomie

Johnson documenteerde voor het eerst IFI in 1977, toen Hij merkte dat sommige patiënten (niet-atleten) aanhoudende pijn hadden in de mediale dij en lies na totale heupartroplastie(4). Deze patiënten merkten tijdelijke verlichting na een injectie van verdoving bij de kleine trochanter. Dit leidde tot het idee dat de kleine trochanter en ischium in feite kunnen botsen tijdens bepaalde chirurgische procedures zoals totale heupvervanging. Lange termijn verlichting werd bereikt door uitsnijding van de kleine trochanter. Echter, IFI was niet goed beschreven in de niet-chirurgische patiënt tot 2008 (5,6).

Impingement tussen deze structuren is ongewoon omdat de normale afstand tussen de kleine trochanter en ischium (de ischiofemorale afstand) ongeveer 20 mm bedraagt in heupuitbreiding, adductie en uitwendige rotatie (zie figuur 1)(4-6). Hierdoor kan het dijbeen roteren zonder dat de ischiale tuberositeit of de proximale hamstring pees wordt aangetast(6). Een studie aan de Harvard Medical School vond de ischiofemorale afstand aanzienlijk verminderd bij proefpersonen met IFI in vergelijking met proefpersonen in de controlegroep(6). Dit suggereert dat structurele afwijkingen een rol spelen in de ontwikkeling van dit syndroom.

met een smalle ischiofemorale afstand kan de kleine trochanter tegen het ischium stoten en de tussenliggende zachte weefsels verpletteren. Dit kan leiden tot oedeem of scheuren van de quadratus femoris-spier of de hamstringpees. Overweeg IFI bij patiënten die klagen over heuppijn met snapping. Een vertraagde diagnose van IFI kan leiden tot een bursa-achtige formatie rond de kleine trochanter of vettige infiltratie in de quadratus femoris(6).

figuur 1: achterste heup die de ischiofemorale afstand toont

de quadratus femoris-spier roteert uitwendig en adducteert de heup. Het ontstaat aan de inferolaterale rand van het ischium langs het voorste gedeelte van de ischiale tuberositeit, net voor de oorsprong van de hamstrings, en voegt zich aan de quadrate tuberkel van de achterste intertrochanterische rand van het posterior mediale femur. Zijn anatomische positie maakt het kwetsbaar voor impingement tussen de kleine trochanter en het ischium.

verworven, positionele en congenitale factoren bij IFI

bijzondere verworven beweging (positionele) en congenitale afwijkingen kunnen de ‘ischiofemorale’ ruimte vernauwen en het dijbeen vatbaar maken voor aantasting van het ischium (7).

verworven oorzaken omvatten(4):

  • intertrochanterische fracturen met betrokkenheid van de kleine trochanter.
  • Valgus produceert intertrochanterische osteotomie.
  • verminderde horizontale offset bij heupartroplastie.
  • artrose, leidend tot superieure en mediale migratie van het dijbeen.

Positiefouten omvatten:

  • bewegingen die de verlenging, adductie en externe rotatiebewegingen aan de heup verhogen – bijvoorbeeld ballet en snelwandelen kunnen dit doen.
  • slechte controle van heup / bekken als gevolg van gluteale zwakte

congenitale afwijkingen omvatten:

  • femurhals anteversie. Dit is significant hoger bij patiënten met symptomatische IFI in vergelijking met asymptomatische heupen(8).
  • Valgus femurhals (6).
  • verhoogde femurdiameter bij de kleine trochanter (6).
  • posteromediale femorale positie (6).
  • vrouwelijke morfologie van een breed ondiep bekken (6).

klachten en symptomen

pijn voelde diep tot aan de achterste heup, vaak vergezeld van een ‘slapende heup’ kan wijzen op IFI. Irritatie van de heupzenuw door een gezwollen quadratus femoris-spier kan extra pijn langs de achterste dij veroorzaken. De belangrijkste symptomen bij patiënten met IFI zijn:(9):

  1. diepe pijn onder de bil.
  2. pijn in de voorste lies, die posterior uitstraalt rond de binnenkant van de dij naar de onderste bil.
  3. gevoeligheid voor palpatie van de ischiofemorale ruimte (zie kader 1).
  4. ongemak bij langdurig zitten op de ischiale tuberositeit.
  5. hetzij een positieve IFI-testor een positieve looptest met lange stappen (zie kader 1) (10).
  6. pijn verlicht door injectie in de ischiofemorale ruimte (zie kader 1)(11).

Kader 1: diagnostische tests

gevoeligheid van de Ischiofemorale ruimte

dit wordt opgewekt door de patiënt in een zittende of buigzame positie te plaatsen en het gebied net laterale van de ischiale tuberositeit te palperen. Patiënten met IFI zullen een uitgesproken gevoeligheid hebben met druk die lateraal op het ischium wordt uitgeoefend over de ischiofemorale ruimte, en de locatie van hun pijn lateraal op het ischium is belangrijk bij de diagnose van IFI(9).

de IFI-test

werd voor het eerst beschreven door Hatem et al, die merkten dat de symptomen van IFI konden worden gereproduceerd door een combinatie van verlenging, adductie en uitwendige rotatie van de heup(10). Deze test kan worden uitgevoerd met patiënten in de laterale decubitus positie, en de contralaterale heup naar beneden op de tafel. De aangetaste heup wordt dan verlengd en geadducteerd. De test wordt als positief beschouwd als de symptomen van de patiënten worden gereproduceerd wanneer de heup in een verlengde en geadducteerde positie wordt geplaatst.

looptest met lange stappen

vraag de patiënt om te lopen met lange, overdreven stappen. De test wordt als positief beschouwd als hun lange stappen hun achterste bil pijn reproduceerden, en lopen met korte stappen verlichtten hun pijn (10).

Diagnostisch blok

diagnose van IFI wordt vaak vertraagd omdat de voorgeschiedenis van de patiënt (anterieure en posterieure heuppijn, gevoel van diepe snapping) en beperkte klinische bevindingen niet definitief zijn. Bij patiënten met pijn in de lies en de bil en MRI-bevindingen van IFI, bevestigen echografie geleide anesthetische injecties van de quadratus femoris spier en ischiofemorale ruimte dat IFI de oorzaak is van de pijn in de heup van de patiënt(11).

beeldvorming

MRI van de heup kan een verhoogde signaalintensiteit van de quadratus femoris-spier en een abnormale vernauwing van de ischiofemorale en quadratus femoris-ruimte laten zien(6,12). Er is in de radiologie literatuur discussie geweest over de oorzaak van het abnormaal hoge signaal dat terugkeerde op MRI, wat werd toegeschreven aan ofwel impingement ofwel aan een quadratus femoris scheur. In aanwezigheid van IFI zullen axiale T2-gewogen beelden van goede kwaliteit oedeem in de buikspier van quadratus femoris vertonen zonder verstoring van de vezels(13). Sclerose van de kleine trochanter kan ook worden gezien op MRI, opnieuw suggereert een chronische aandoening in plaats van een acute verwonding(13). Coronale secties kunnen ook oedeem vertonen tussen de kleine trochanter en de ischiale tuberositeit.

in een MRI-onderzoek vonden Khodair et al spierafwijkingen van quadratus femoris die wijzen op pathologie van het IFI-Type(14). Acht patiënten (57,1%) vertoonden diffuus spieroedeem, drie (21,4%) focaal oedeem, twee (14,3%) partiële tranen en één (7,2%) diffuse spieratrofie. Geassocieerde partiële scheur in de hamstringpees werd gevonden bij één patiënt met het IFI-syndroom (7,2%). Er werden geen beenmergoedeem of cystische veranderingen waargenomen in de ischiale tuberositeit of minder trochanter bij een van de patiënten met het IFI-syndroom in deze studie.

behandeling

*conservatieve behandeling

een behandelingsbenadering die het versterken van de bilspieren omvat, helpt het bekken en de onderste ledematen onder controle te houden bij het bewegen naar extensie, adductie en uitwendige rotatie. Door de geassocieerde quadratus femoris atrofie met IFI kan het versterken van de diepe heuprotatoren gunstig zijn. Versterking kan de quadratus femoris ook ongevoelig maken door blootstelling met een gradatie. Oefeningen zoals zittende heup externe rotatie kan helpen. Voer zittend uit en bind de knieën samen met een bagageriem. Plaats een weerstandsband rond de enkel om de uitwendige rotatie geleidelijk te weerstaan (zie figuur 2).

behalve wanneer de externe rotators specifiek werken, oefen atleten in posities die de quadratus femoris niet comprimeren. Overbruggingsoefeningen en clamshelloefeningen versterken de bekkenspieren terwijl gecombineerde verlenging, adductie en externe rotatie worden vermeden. Om het comfort te verhogen, raden atleten te beperken langdurig zitten en slapen in de zijkant liggend met een groot kussen tussen de benen, waardoor de heup enigszins ontvoerd en in neutrale rotatie.

Figuur 2: externe rotatie van de heup

*chirurgische behandeling

chirurgische behandeling van IFI is slecht begrepen en tot op heden zijn er slechts enkele meldingen met betrekking tot de diagnose en behandeling van dit probleem(4-7,13,15-17). Chirurgische behandeling voor atleten en actieve individuen van wie de pijn en het breken niet worden verlicht door activiteitsverandering en ischiofemorale ruimteinjecties is niet duidelijk gedefinieerd(10,18-20)maar Johnson beschreef aanvankelijk open excisie van de kleine trochanter om dit probleem te behandelen (4). Tot op heden zijn er echter slechts vijf gepubliceerde rapporten over de arthroscopische behandeling van IFI(9,10,18-20).

het gemeenschappelijke kenmerk van artroscopische chirurgische ingrepen is dat de kleine trochanter wordt uitgesneden of gedeeltelijk wordt uitgesneden, waardoor de anatomische afwijking wordt verwijderd: Dit kan worden bereikt door:

  • succesvolle endoscopische release van haar iliopsoas pees en een resectie van de kleine trochanter door een anterieure benadering(18).
  • endoscopische resectie (partiële) van de kleine trochanter door twee anterolaterale portalen vastgesteld op het niveau van de kleine trochanter(19).
  • een posterolaterale benadering voor decompressie van de ischiofemorale ruimte met behulp van een ‘snijblok’ – techniek om de kleinere trochanter gedeeltelijk te verwijderen voor decompressie van de ischiofemorale ruimte. Deze techniek is minimaal invasief en behoudt de hechting van de kleine trochanter(20).
  • de grootste reeks gevallen tot nu toe was die van Hatem et al (10). Zij rapporteerden de resultaten van 2 jaar van vijf patiënten met IFI die endoscopische partiële resecties van hun kleine trochanter ondergingen via een posterieure benadering, die zij bereikten door resectie en het creëren van een klein venster in de quadratus femoris spier op het niveau van de kleine trochanter. Het achterste een derde van de kleine trochanter werd verwijderd.
  • Wilson en Keene evalueerden de klinische resultaten van zeven patiënten met IFI waar arthroscopische iliopsoas tenotomieën werden uitgevoerd in combinatie met resectie van de kleine trochanter via een anterieure benadering(9). Heupscores en functionele verbetering na één jaar waren significant en geen van de patiënten had een terugkerend peesbreuk, zwakte in de flexor van de heup of heterotopische botvorming.

conclusie

IFI is een zeldzame aandoening, die andere syndromen kan nabootsen door posterieure heup – en dijpijn te veroorzaken bij de atleet. Deze zeldzame aandoening komt vaker voor bij atleten die de heup moeten verlengen, adducteren en extern draaien, zoals balletdansers, sprinters, racewandelaars en roeiers. Verder onderzoek is nodig om zowel de diagnose als de behandeling te verbeteren, met name de rol van fysiotherapie in het conservatieve beheer ervan.

  1. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16:1605-13
  2. spier-zenuw 2009;40:10-8
  3. beste Pract Res Clin Reumatol 2010;24:253-65
  4. J Bot gezamenlijke Surg Am 1977;59:268-9
  5. Radiol van het skelet 2008;37:939-41
  6. ik heb een vraag over::18690
  7. Radiol Van Het Skelet 2011;40:653-6
  8. 2016. 32(1): 13-8
  9. Journal of heup Preservation Surgery. 2016. 3(2), 146-153
  10. artroscopie 2015; 31:239-46
  11. AJR Am J Roentgenol 2014; 203: 589-93
  12. Ann Rehabil Med 2013;37(1):143-146
  13. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: W379
  14. Eg J Radiol Nuclear Med. 2014;45(3):819-24
  15. Skelet Radiol 2012; 41: 575-87
  16. J Bot Gezamenlijke Surg Am 2012; 2: 2-6
  17. Hip Int. 2013; 23: 35-41
  18. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc 2014; 22: 781-5
  19. Journal pf Heupconserverings chirurgie. 2015; 2: 184-9
  20. Arthrosc Tech 2014; 3: e661–5