słabo zróżnicowany guz z komórek Sertoli-Leydiga jajnika u 16-letniej samotnej kobiety: Opis przypadku I PRZEGLĄD LITERATURY
zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej nie wykazało guzków płuc. Ultradźwięki (US) wykazały wodobrzusze dootrzewnowe i niezwykle dużą dobrze unaczynioną masę z torbielowatymi i stałymi składnikami, głównie pochodzącymi z lewego jajnika. Tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy ze wzmocnieniem kontrastu (CT) w fazie żylnej wrotnej z kontrastem odbytnicy wykazała ogromną, dootrzewnową, złożoną, torbielowatą i wielokularną zmianę, rozciągającą się od miednicy do środka brzucha tuż nad pępkiem, łącznie mierząc 13,5 × 23,3 × 21,5 cm. Źródłem zmiany był najprawdopodobniej lewy jajnik, który prawdopodobnie został pęknięty i wyciekł do wyżej wspomnianej zmiany torbielowej. Ponadto zidentyfikowano Duże wodobrzusze. Nie stwierdzono znamiennych limfadenopatii w jamie brzusznej i miednicy(rycina 1). Ze względu na możliwy proces nowotworowy obejmujący lewy jajnik z objawami nadmiaru androgenów (tj. wirylizujący nowotwór jajnika), pacjent został poddany laparotomii.
tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy ze wzmocnieniem kontrastu (CT) w fazie żylnej wrotnej z kontrastem odbytnicy wykazała ogromną, dootrzewnową, złożoną, torbielowatą i wielokularną zmianę, rozciągającą się od miednicy do śródkostnej tuż nad pępkiem, łącznie mierząc 13,5 × 23,3 × 21,5 cm. Źródłem zmiany był najprawdopodobniej lewy jajnik, który prawdopodobnie został pęknięty i wyciekł do wyżej wspomnianej zmiany torbielowej. Ponadto zidentyfikowano Duże wodobrzusze. Nie stwierdzono znamiennych limfadenopatii w jamie brzusznej i miednicy.
podczas laparotomii, zamrożona biopsja sekcji z lewej masy jajnika była zgodna ze słabo zróżnicowanym guzem Sertoli-Leydiga. Następnie pacjent przeszedł lewostronną salpingooforektomię, omentektomię i wyrostek robaczkowy. Wycięte próbki wysłano do oceny histopatologicznej. Makroskopowe i mikroskopowe badanie omentum, wyrostka robaczkowego i lewego jajowodu nie wykazało znaczącej patologii i było negatywne dla nowotworu.
makroskopowo masa jajnika ważyła 1945 g i mierzyła 24 × 21 × 7 cm. Masa była dobrze ograniczona i miała białawą, guzkowatą powierzchnię zewnętrzną. Zaobserwowano pęknięcie torebki jajnikowej na odległość 5,5 cm. Na powierzchni ciętej pojawiły się liczne guzki oddzielone przegrodą włóknistą. Niektóre z guzków były martwicze, a inne miały brązowożółty guzek (ryc. 2).
badanie makroskopowe lewej masy jajnika. Masa ważyła 1945 g i mierzyła 24 × 21 × 7 cm. Masa była dobrze ograniczona i miała białawą, guzkowatą powierzchnię zewnętrzną. Zaobserwowano pęknięcie torebki jajnikowej na odległość 5,5 cm. Na powierzchni ciętej pojawiły się liczne guzki oddzielone przegrodą włóknistą. Niektóre z guzków były martwicze, a inne miały brązowożółty guzek.
mikroskopowo, masa guza jajnika składała się z niedojrzałych, słabo zróżnicowanych, wrzecionowatych komórek Sertoli tworzących sznury i źle zdefiniowanych kanalików (Fig.3(A)). Nowotworowe komórki Sertoliego wykazywały atypię jądrową i wysoki indeks mitotyczny (Fig. 3 (b)). Zidentyfikowano ogniskowy obszar myksoidalny zawierający komórki wrzecionowate (Fig. 3 (c)). Rzadko zidentyfikowano komórki Leydiga z cytoplazmą eozynofilową (Fig. 3 (d)).
Immunohistochemicznie, komórki nowotworowe zabarwione dodatnio na kalretyninę, inhibinę, CD56, WT-1 i CK 8/18 (Fig. 4 (A) -4(e). Odwrotnie, komórki nowotworowe zabarwione ujemnie na EMA, PLAP, chromograninę a i synaptofizynę. Na podstawie wyników badań klinicznych, histopatologicznych i immunohistochemicznych ustalono rozpoznanie słabo zróżnicowanego guza jajnika Sertoli-Leydiga (SLCT).
biorąc pod uwagę słabo zróżnicowany SLCT jajników, pacjent był rozważany jako adiuwantowy schemat chemioterapii bleomycyny, etopozydu i cisplatyny (BEP). 3-miesięczna obserwacja pooperacyjna nie wykazała nawrotów.
3. Dyskusja
guz Sertoli-Leydiga (SLCT) jajnika jest niezwykle nietypowym nowotworem, który należy do grupy guzów zrębowo-rdzeniowych jajnika i stanowi mniej niż 0,5% wszystkich pierwotnych nowotworów jajnika . Charakteryzuje się niekontrolowaną proliferacją naturalnie występujących struktur jąder (komórek Sertoliego i Leydiga) o różnym stopniu zróżnicowania w jajniku. Nowotworowe komórki Sertoli i Leydiga wykazują różne stopnie różnicowania (stopniowania), które obejmują dobrze zróżnicowane, umiarkowanie zróżnicowane, słabo zróżnicowane i z elementami heterologicznymi .
SLCTs może wpływać na każdą grupę wiekową w wieku od 2 do 75 lat. Jednak 75% Slct ma miejsce w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Średni wiek w momencie rozpoznania klinicznego wynosi około 25 lat. Około mniej niż 10% SLCTs mają miejsce przed menarche lub po menopauzie . Stopień różnicowania nowotworu (Stopniowanie) wydaje się być związany z wiekiem. Pacjenci wykazujący słabo zróżnicowane Slct wydają się być średnio o 10 lat młodsi od pacjentów wykazujących dobrze zróżnicowane Slct . Zdecydowana większość Slct są często jednostronne, głównie ogranicza się do jajnika, a prawie 90% klasyfikowane jako Stadium i w momencie rozpoznania klinicznego . W momencie rozpoznania klinicznego występowanie dodatkowego rozprzestrzenienia jajników SLCTs jest niezwykle rzadkie, co stanowi około 2-3%. Ponadto, obustronne Slct jajników są wyjątkowo rzadkie i stanowią około 1,5-2,0% wszystkich przypadków SLCT .
kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe SLCT mogą być związane z produkcją hormonalną lub obecnością zmiany zajmującej masę. Podczas gdy Slct mogą być funkcjonalnie nieaktywne, nieprawidłowa produkcja hormonalna (głównie androgen lub rzadko nadmiar estrogenu) może być zidentyfikowana u ponad połowy pacjentów . Kliniczna ekspresja wirylizacji jest rozpoznawana u ponad jednej trzeciej (33-38%) pacjentów . Nadmiar androgenów w różnym stopniu obejmuje wirylizm, hirsutyzm, nadmierne miesiączkowanie, trądzik, cofniętą linię włosów, łysienie, chrypkę głosu, utratę złogów tkanki podskórnej, zanik piersi, łechtaczkę, oligomenorrhea i brak miesiączki. I odwrotnie, choć rzadko, estrogen nadmiar objawów obejmują: przedwczesne dojrzewanie, nieprawidłowe krwawienie z macicy, nieprawidłowe krwawienie z pochwy, nieprawidłowości miesiączkowania, uogólniony obrzęk, przyrost masy ciała, przerost piersi, rozrost endometrium, polipy endometrium i rak endometrium.
podwyższone stężenie testosteronu i androstendionu w surowicy można często zidentyfikować u około 80% pacjentów z Jajnikowymi SLCTs i manifestacjami wirusologicznymi . Stężenie testosteronu w surowicy powyżej 200 ng / dL (7 nmol / L) jest zwykle związane z nowotworem wydzielającym androgeny z jajników, nadnerczy lub gdzie indziej . Poziomy 17-ketosteroidów w moczu są często normalne lub nieco podwyższone u pacjentów z SLCTs, w przeciwieństwie do pacjentów z wirylizującymi guzami nadnerczy, którzy często wyrażają bardzo podwyższony poziom 17-ketosteroidów w moczu .
prawie połowa pacjentów z SLCT doświadcza objawów związanych z rosnącymi zmianami zajmującymi przestrzeń jajników . Objawy te często objawiają się jako masa brzucha / miednicy lub ból . Masa jest często adnexalna, jednostronna i ruchoma . Masa może być wykryty przez samokontroli lub klinicznych (jamy brzusznej, pochwy, lub odbytnicy) badania . Ból jest zazwyczaj przewlekły i matowy w przyrodzie, i występuje wtórnie do rozszerzenia torebki i możliwe późniejsze kompresji pobliskich struktur trzewnych . Ostry ból brzucha wymagający szybkiej interwencji awaryjnej występuje w mniej niż jednej piątej (15%) przypadków SLCT i może być przypisany do skręcania jajnika, pęknięcia torebki lub krwawienia .
badania obrazowe mogą być wykorzystywane w diagnostyce jajników SLCTs. USG (USG) pozostaje najlepszym sposobem obrazowania preferencji dla wstępnej oceny mas adnexal, ze względu na wysoką czułość, przydatność i opłacalność. Sonografia przezpochwowa, w przeciwieństwie do sonografii brzusznej, wydaje się dawać lepsze cechy morfologiczne mas adnexal . Slct zazwyczaj wykazują solidny wygląd sonograficzny i głównie guzy jednostronne; guzy dwustronne są wyjątkowo rzadkie . Składniki Slct mogą być czysto stałe, czysto cystyczne lub mieszane . Mieszane (stałe i torbielowate) składniki są najczęściej spotykane w około 60% wszystkich jajników Slct; czyste torbielowate jajników slct są niezwykle niezwykłe . Średnia średnica SLCT wynosi 13,5 cm i może osiągnąć nawet 50 cm w słabo zróżnicowanych wariantach histologicznych . W ustawieniach klinicznych i laboratoryjnych dowodów nadmiaru androgenów lub estrogenów, normalne badanie sonograficzne nie wyklucza rozpoznania jajnika SLCT, jak wielkość guza może być czasami niewykrywalne przez sonografię . Kolorowa sonografia dopplerowska umożliwia dalszą kategoryzację i ocenę mas nowotworowych. Umiarkowane lub bogate masy naczyniowe jajników o niskim wskaźniku oporności sugerują raczej zmiany złośliwe niż łagodne . Inne sposoby obrazowania, takie jak tomografia komputerowa (CT), obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) i pozytronowa tomografia obrazowa (PET) skany mogą być stosowane do lepszej charakterystyki jajników Slct, wykrywania choroby pozajelitowej/przerzutów i identyfikacji innych możliwych pierwotnych nowotworów (np. funkcjonalny guz gruczołu nadnerczy wytwarzający androgeny).
makroskopowo, Slct są często jednostronnymi, dobrze zamkniętymi, stałymi, twardymi, lobulowanymi i żółto-szarymi masami o średniej średnicy około 7 cm. Powierzchnia cięcia wykazuje różne stopnie tłustej / mięsistej konsystencji, płyn w kolorze słomy, martwicę, krwotok i przestrzenie torbielowate oddzielone włóknistymi przegrodami.
mikroskopowo Slct są klasycznie zbudowane z niekontrolowanej proliferacji o różnym stopniu zróżnicowania kanalików wyłożonych przez komórki Sertoliego i interferujących gniazd komórek Leydiga. Najczęściej spotykanymi wariantami histologicznymi są dobrze i umiarkowanie zróżnicowane SLCTs. Komórki Leydiga zazwyczaj znajdują się w skupiskach w zrębu śródmiąższowym i zazwyczaj wykazują wielokątne komórki z dobrze zdefiniowanymi marginesami, centrycznymi jądrami, wybitnymi jądrami i cytoplazmą eozynofilową. Komórki Sertoliego zazwyczaj tworzą struktury rurkowe wyłożone pojedynczymi lub wieloma warstwami komórek prostopadłościenno-kolumnowych z dobrze ograniczonymi marginesami, owalnymi ciemnymi (podstawnymi) jądrami, niepozornymi jądrami i eozynofilową lub wakuolowaną cytoplazmą. Postacie mitotyczne są niezwykle rzadkie. Słabo zróżnicowane Slct, jak w naszym przypadku, stanowią poważne wyzwanie diagnostyczne ze względu na ogromny zakres różnorodności mikroskopowej / histopatologicznej. Klasyczny układ kanalików wyłożonych komórkami Sertoliego i gniazdami komórek Leydiga jest bardzo minimalny, bardzo sporadyczny i najczęściej trudny do zidentyfikowania. Komórki nowotworowe płciowo-rdzeniowe wykazują niedojrzałe (słabe) różnicowanie z wysoką atypią jądrową, zwiększonym stosunkiem atomów do cytoplazmy, grubą chromatyną i niezwykle obfitymi figurami mitotycznymi. W przypadku histopatologów z niskim wskaźnikiem podejrzenia Slct jajników wszystkie te cechy mikroskopowe mogą być mylące i łatwo mylone z diagnozą niezróżnicowanego mięsaka.
Immunohistochemicznie, prawie wszystkie Slct, w tym umiarkowanie i słabo zróżnicowane warianty, plamy dodatnie dla inhibitorów i kalretyniny oraz ujemne dla antygenu błony nabłonkowej (EMA). Ponadto wykazano, że plamy SLCTs są dodatnie dla WT-1 i CD56 . Oczekuje się, że zbiorowy profil plam hematoksyliny i eozyny (H&E), oprócz badań immunohistochemicznych, przyniesie najdokładniejszą ostateczną diagnozę SLCTs .
leczenie Slct jajników pozostaje trudne ze względu na brak znormalizowanych wytycznych dotyczących protokołu postępowania . Resekcja chirurgiczna stanowi podstawę zarządzania slct jajników . Na szczęście zdecydowana większość Slct jest w dużej mierze diagnozowana w wieku rozrodczym, często jednostronnie, głównie ogranicza się do jajnika i prawie 90% klasyfikuje się jako Stadium i w momencie diagnozy klinicznej . Dlatego u wszystkich pacjentów z dobrze zróżnicowanymi SLCTs jajników można rozważyć operację oszczędzającą płodność (jednostronną salpingooforektomię). Pacjenci pragnący płodności i wykazujący umiarkowanie lub słabo zróżnicowane Slct jajników mogą być rozważani do jednostronnej resekcji jajników i jajników oraz standardowej insektomii (omentektomii, wyrostka robaczkowego i limfadenektomii miednicy). Potrzeba limfadenektomii miednicy jest nadal dyskusyjna. Jednak powszechnie przyjętym wnioskiem jest to, że przerzuty do węzłów chłonnych miednicy są niezwykle rzadkie w Slct jajników i dlatego limfadenektomia miednicy może być wykluczona podczas zabiegu inscenizacji . Pacjenci w podeszłym wieku, nie pragnący płodności lub z progresywnie zaawansowanymi SLCTs, powinni być rozważeni do całkowitej histerektomii, obustronnej salpingooforektomii oprócz pełnej standardowej operacji inscenizacji .
ze względu na rzadkie występowanie Slct jajników, ograniczoną liczbę udokumentowanych przypadków/serii oraz brak randomizowanych badań klinicznych, skuteczność chemioterapii pooperacyjnej pozostaje wątpliwa i wymaga dalszej oceny . Ogólnie rzecz biorąc, pooperacyjna chemioterapia jest rozważana u pacjentów ze słabymi czynnikami prognostycznymi, takimi jak: zaawansowana stadium choroby, umiarkowana lub słaba klasyfikacja guza, wysoki profil mitotyczny, istnienie elementów heterologicznych i pęknięcie guza . Pierwszym i najczęściej stosowanym schematem chemioterapeutycznym jest bleomycyna, etopozyd i cisplatyna (BEP) . Istnieją również inne schematy, takie jak (1) cisplatyna, adriamycyna i cyklofosfamid (CAP) oraz (2) cisplatyna, winblastyna i bleomycyna (PVB).
rokowanie Slct jajnika jest istotnie skorelowane ze stopniem różnicowania nowotworu (stopniowania) i stopniem zaawansowania nowotworu (stopnia zaawansowania) . Dobrze zróżnicowane (Stopień 1) Slct są związane z zerowym potencjałem złośliwym, podczas gdy umiarkowanie (Stopień 2) i słabo (stopień 3) zróżnicowane Slct są związane z potencjałem złośliwym odpowiednio 11% i 59%. Ogólny 5-letni wskaźnik przeżywalności dla dobrze zróżnicowanych (Stopień 1) SLCTs wynosi 100%, podczas gdy dla średnio zróżnicowanych (Stopień 2) i słabo (stopień 3) slcts wynosi łącznie 80% . W odniesieniu do stopnia zaawansowania nowotworu, ogólny wskaźnik przeżycia 5-letniego w stadium i wynosi 95% , podczas gdy w stadium III I IV wynosi prawie zero procent . U wszystkich pacjentów zaleca się długotrwałą obserwację.
potwierdzenie
autorzy szczerze potwierdzają pomoc redakcyjną Pani Ranim Chamseddin, College Of Medicine, Alfaisal University, Rijad, Arabia Saudyjska.