Incomum lesões: o ísquio-femoral choque

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por Chris Mallac em Diagnosticar & Tratar, Hip lesões

Enquanto a dor no quadril é uma queixa comum entre os atletas, o diagnóstico de ischia-femoral choque’ (IFI) em caso de posterior dor é rara. Chris Mallac explica a pathoanatomia do IFI, os sinais e sintomas típicos, e como ele é diagnosticado e tratado.

os atletas queixam-se muitas vezes da dor na anca posterior que, por vezes, irradia para a parte de trás da coxa. As causas para isso incluem patologias bem conhecidas, tais como radiculopatia lombosacral, ciática, tendão de iliopsoas, síndrome de piriformis, tendinopatia hamstring, lesão labral da articulação da anca, bursite isquial e estenose espinhal. O IFI mais raro é causado por um contato anormal entre o trocânter menor e a borda lateral do ísquio, devido a extremos de extensão da anca, adução e rotação externa, em atletas que podem possuir falhas anatômicas estruturais particulares(1-3). Populações atléticas propensas ao IFI incluem corredores com longas distâncias, caminhantes de corrida, dançarinos de balé e remadores (que se forçam a extensão do quadril no final de sua fase de AVC).

Anatomia Patológica

Johnson documentou pela primeira vez IFI em 1977, quando ele notou que alguns pacientes (não atletas) tinham dores persistentes na coxa e virilha medial após artroplastia total da anca(4). Estes pacientes notaram alívio temporário após uma injeção de anestésico perto do trocânter menor. Isto levou a ideia de que o trocanter menor e o ísquio podem de fato interferir durante procedimentos cirúrgicos específicos, como a substituição total da anca. O alívio a longo prazo foi alcançado pela excisão do trocânter menor. No entanto, o IFI não foi bem descrito no paciente não cirúrgico até 2008 (5,6).

Impingimento entre estas estruturas é incomum, pois a distância normal entre o trocânter menor e o ísquio (a distância isquiofemoral) é de aproximadamente 20 mm na extensão da anca, addução e rotação externa (ver Figura 1)(4-6). Isto permite que o fémur gire sem impingir a tuberosidade isquial ou o tendão umbilical proximal (6). Um estudo na Harvard Medical School encontrou a distância isquiofemoral significativamente reduzida em indivíduos com IIF quando comparados com indivíduos de controle (6). Isto sugere que anormalidades estruturais desempenham um papel no desenvolvimento desta síndrome.

com uma estreita distância isquiofemoral, o trocânter menor pode bater contra o ísquio e esmagar os tecidos moles. Isto pode levar a edema ou laceração do músculo quadratus femoris ou do tendão do tendão umbilical. Considere o IFI em pacientes que se queixam de dor na anca com estalos. O diagnóstico tardio de IFI pode levar a uma formação semelhante à bursa em torno do trocânter menor ou infiltração de gordura no quadratus femoris(6).

Figura 1: Anca Posterior que mostra a distância isquiofemoral

o músculo quadratus femoris gira externamente e aduta o quadril. Origina-se na margem inferolateral do ísquio ao longo da porção anterior da tuberosidade isquial, apenas anterior à origem dos tendões, e insere-se no tubérculo quadrate da crista intertrocantérica posterior do fémur medial posterior. Sua posição anatômica o deixa vulnerável à impingência entre o trocânter menor e o ísquio.

factores adquiridos, posicionais e congénitos em IFI

movimentos específicos adquiridos (posicionais) e falhas congénitas podem reduzir o espaço “isquiofemoral” e predispor o fémur a colidir contra o ísquio(7).As causas adquiridas incluem:(4):

  • fracturas Intertrocantéricas com envolvimento do trocânter menor.
  • Valgus produzindo osteotomia intertrocantérica.
  • redução do deslocamento horizontal na artroplastia da anca.
  • osteoartrite, levando a migração superior e medial do fémur.

as falhas posicionais incluem::

  • movimentos que aumentam a extensão, addução e movimentos de rotação externa no quadril – por exemplo, balé e caminhada rápida pode fazer isso.
  • controlo deficiente da anca/pélvis devido a fraqueza glútea

as falhas congénitas incluem::

  • anteversão do colo do fémur. Isto é significativamente mais elevado em doentes com IIF sintomática em comparação com ancas assintomáticas(8).
  • valgus colo femoral (6).
  • diâmetro femoral aumentado no trocânter inferior (6).
  • posição femoral Posteromedial (6).
  • morfologia feminina de uma pélvis rasa(6).

sinais e sintomas

a dor sentiu-se profunda na anca posterior, muitas vezes acompanhada por uma “anca estaladora” pode indicar IFI. A irritação do nervo ciático por um músculo quadrático femoris inchado pode causar dor adicional ao longo da coxa posterior. Os principais sintomas em doentes com IIF são os seguintes:(9):

  1. dor profunda nas nádegas.
  2. dor na virilha Anterior, que irradia posteriormente em torno da coxa interna para a região inferior da nádega.Sensibilidade à palpação do espaço isquiofemoral (ver caixa 1).
  3. desconforto na posição sentada na tuberosidade isquial por longos períodos.
  4. quer um teste IFI positivo a um teste de marcha com estrias longas positivas(ver caixa 1) (10).
  5. dor aliviada por injecção no espaço isquiofemoral (ver caixa 1)(11).

Caixa 1: testes de Diagnóstico

Ischiofemoral espaço de ternura

Este é eliciada por colocar o paciente deitado ou sentado, posição e palpating a área lateral para o ischial tuberosidade. Pacientes com IFI terão sensibilidade marcada com pressão aplicada lateral ao ísquio sobre o espaço isquiofemoral, e a localização de sua dor lateral ao ísquio é importante no diagnóstico do IFI(9).

O teste de IFI

descrito pela Primeira vez por Hatem et al, que observou que os sintomas de IFI poderia ser reproduzida por uma combinação de extensão, adução e rotação externa do quadril(10). Este teste pode ser realizado com pacientes na posição de decúbito lateral, e a anca contralateral para baixo na mesa. A anca afectada é então estendida e adutada. O teste é considerado positivo se os sintomas do paciente são reproduzidos quando a anca é colocada em uma posição estendida e adutada.

Long-stride walking test

peça ao paciente para andar levando passos longos e exagerados. O teste é considerado positivo se seus longos passos reproduziram sua dor posterior na nádega, e caminhar com passos curtos aliviou sua dor (10).

Bloqueio De Diagnóstico

o diagnóstico de IFI é muitas vezes atrasado porque a história do paciente (dor anterior e posterior da anca, sensação profunda de estalido) e os resultados clínicos limitados não são definitivos. Em doentes com dores na virilha e nas nádegas e resultados de IRM do IFI, injecções anestésicos guiadas por ecografia do músculo quadratus femoris e do espaço isquiofemoral confirmarão que o IFI é a causa da dor na anca do doente(11).

Imaging

MRI of the hip may show an increased signal intensity of the quadratus femoris muscle and abnormal narringing of the ischiofemoral and quadratus femoris space (6,12). Tem havido debate na literatura de Radiologia sobre a causa do sinal anormalmente alto retornado em ressonância magnética, que tem sido atribuído tanto a impingement ou a uma ruptura do quadratus femoris. Na presença de IFI, imagens axiais de boa qualidade com peso T2 mostram edema na barriga muscular do quadratus femoris sem ruptura das suas fibras (13). A esclerose do trocânter inferior também pode ser vista em ressonância magnética, sugerindo novamente uma condição crônica, em vez de uma lesão aguda(13). As secções coronais podem também apresentar edema entre o trocânter menor e a tuberosidade isquial.

num estudo de IRM, Khodair et al detectaram anomalias musculares quadratus femoris indicativas da patologia do tipo IFI(14). Oito doentes (57, 1%) apresentaram edema muscular difuso, três (21, 4%) edema focal, dois (14, 3%) lágrimas parciais e um (7, 2%) atrofia muscular difusa. A laceração parcial associada do tendão do tendão do tendão do tendão foi encontrada num doente com síndrome de IFI (7, 2%). Não se observou edema da medula ou alterações císticas na tuberosidade isquial ou trocânter menor de qualquer um dos doentes com síndrome de IFI neste estudo.

Tratamento

*tratamento Conservador

Uma abordagem de tratamento que inclui o fortalecimento da musculatura glútea ajuda a controlar a pelve e membros inferiores quando se deslocam em extensão, adução e rotação externa. Devido à atrofia do quadratus femoris associada ao FII, o reforço dos rotadores profundos da anca pode ser benéfico. O fortalecimento também pode dessensibilizar o quadratus femoris através da exposição graduada. Exercícios como a rotação externa do quadril sentado podem ajudar. Executar em posição sentada e amarrar os joelhos juntamente com um cinto de bagagem. Colocar uma faixa de resistência à volta do tornozelo para resistir progressivamente à rotação externa (ver Figura 2).

excepto quando se trabalha especificamente com os rotadores externos, os atletas exercitam-se em posições que não comprimem o quadratus femoris. Os exercícios de ponte e concha fortalecem a musculatura pélvica, evitando a extensão combinada, adução e rotação externa. Para aumentar o conforto, os atletas sugerem que limitam o repouso prolongado e o sono de lado deitado com uma almofada grande entre as pernas, mantendo o quadril ligeiramente abduzido e em rotação neutra.

Figura 2: Sentado Rotação Externa do quadril

*tratamento Cirúrgico

Cirúrgico das IFI é mal compreendido e até à data, existem poucos relatos sobre o diagnóstico e o tratamento deste problema(4-7,13,15-17). O tratamento cirúrgico para atletas e indivíduos ativos cuja dor e estalar não são aliviados pela modificação da Atividade e injeções de espaço isquiofemoral não foi claramente definido(10,18-20), mas Johnson inicialmente descreveu a excisão aberta do trocânter menor para gerenciar este problema(4). Até à data, porém, há apenas cinco relatórios publicados sobre o tratamento artroscópico de IFI(9,10,18-20).

a característica comum das intervenções cirúrgicas artroscópicas é que o trocânter menor é excisado ou parcialmente excisado, removendo assim a anormalidade anatómica: Isto pode ser alcançado por:

  • uma libertação endoscópica bem sucedida do tendão iliopsoas e uma ressecção do trocânter menor através de uma aproximação anterior(18).
  • ressecção endoscópica (parcial) do trocânter inferior através de dois portais anterolaterais estabelecidos ao nível do trocânter inferior(19).
  • uma abordagem posterolateral para a descompressão do espaço isquiofemoral utilizando uma técnica de “bloco de corte” para ressecar parcialmente o trocânter inferior para a descompressão do espaço isquiofemoral. Esta técnica é minimamente invasiva e preserva o apego do trocânter menor(20).
  • a maior série de casos reportada até à data foi a de Hatem et al (10). Eles relataram os resultados de 2 anos de cinco pacientes com IFI que foram submetidos a ressecções parciais endoscópicas de seu trocânter menor através de uma abordagem posterior, que eles acessaram por ressecção e criação de uma pequena janela no músculo quadratus femoris ao nível do trocânter menor. O terço posterior do trocânter inferior foi ressecado.
  • Wilson e Keene avaliados os resultados clínicos de sete pacientes com IFI onde artroscópica iliopsoas tenotomies foram realizadas em conjunto com a ressecção do trocânter menor, através de uma abordagem anterior(9). As pontuações da anca e a melhoria funcional após um ano foram significativas, e nenhum dos doentes teve retracção recorrente do tendão, fraqueza do flexor da anca ou formação óssea heterotópica.

conclusão

IFI é uma condição rara, que pode imitar outras síndromes produzindo dor na anca e na coxa posteriores no atleta. Esta condição rara ocorre mais frequentemente em atletas que precisam estender, aduto e rodar externamente o quadril, tais como dançarinos de balé, sprinters, caminhantes de corrida e remadores. É necessária mais investigação para melhorar o diagnóstico e o tratamento, particularmente o papel da Fisioterapia na sua gestão conservadora.

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