Leziuni mai puțin frecvente: impingement ischio-femural

BY admin
|
de Chris Mallac în Diagnose & Treat, leziuni la șold

în timp ce durerea de șold este o plângere comună în rândul sportivilor, diagnosticul de impingement ischia-femural’ (IFI) în cazurile de durere posterioară este rar. Chris Mallac explică pathoanatomia IFI, semnele și simptomele tipice și modul în care este diagnosticată și tratată.

sportivii se plâng adesea de durerea din șoldul posterior care uneori radiază în partea din spate a coapsei. Cauzele pentru aceasta includ patologii bine cunoscute, cum ar fi radiculopatia lombosacrală, sciatica, tendonul iliopsoas, sindromul piriformis, tendinopatia hamstring, leziunea labrală a articulației șoldului, bursita ischială și stenoza spinării. IFI mai rar este cauzat de contactul anormal dintre trohanterul mai mic și marginea laterală a ischiului, datorită extremelor extensiei șoldului, aducției și rotației externe, la sportivii care pot prezenta defecte anatomice structurale particulare(1-3). Populațiile atletice predispuse la IFI includ alergători cu lungimi lungi de pas, plimbători de curse, dansatori de balet și vâslași (care se forțează în extensia șoldului la sfârșitul fazei lor de accident vascular cerebral).

Pato-anatomie

Johnson a documentat pentru prima dată IFI în 1977, când a observat că unii pacienți (non-sportivi) au avut dureri persistente la nivelul coapsei și inghinalului medial după artroplastia totală a șoldului(4). Acești pacienți au observat o ușurare temporară în urma unei injecții cu anestezic în apropierea trohanterului mai mic. Acest lucru a determinat ideea că trohanterul mai mic și ischiul pot afecta, de fapt, în timpul procedurilor chirurgicale particulare, cum ar fi înlocuirea totală a șoldului. Ameliorarea pe termen lung a fost realizată prin excizia trohanterului mai mic. Cu toate acestea, IFI nu a fost bine descris la pacientul nechirurgical până în 2008(5,6).

impingerea dintre aceste structuri este mai puțin frecventă, deoarece distanța normală dintre trohanterul mai mic și ischiu (distanța ischiofemorală) este de aproximativ 20 mm în extensia șoldului, adducție și rotație externă (vezi Figura 1)(4-6). Acest lucru permite femurului să se rotească fără a afecta tuberozitatea ischială sau tendonul proximal al hamstringului (6). Un studiu efectuat la Harvard Medical School a constatat că distanța ischiofemorală a fost redusă semnificativ la subiecții cu IFI în comparație cu subiecții de control(6). Acest lucru sugerează că anomaliile structurale joacă un rol în dezvoltarea acestui sindrom.

cu o distanță ischiofemorală îngustă, trohanterul mai mic se poate ciocni de ischiu și poate zdrobi țesuturile moi care intervin. Acest lucru poate duce la edeme sau ruperea mușchiului quadratus femoris sau a tendonului hamstring. Luați în considerare IFI la pacienții care se plâng de dureri de șold cu rupere. Diagnosticul întârziat al IFI poate duce la o formare asemănătoare bursei care înconjoară trohanterul mai mic sau infiltrarea grasă în quadratus femoris(6).

Figura 1: șoldul Posterior care arată distanța ischiofemorală

mușchiul quadratus femoris se rotește extern și aduce șoldul. Acesta provine de la marginea inferolaterală a ischiului de-a lungul porțiunii anterioare a tuberozității ischiale, chiar anterior originii hamstrings, și se introduce la tuberculul patrat al crestei intertrochanterice posterioare a femurului medial posterior. Poziția sa anatomică îl lasă vulnerabil la impingement între trohanterul mai mic și ischiu.

factorii dobândiți, poziționali și congenitali în IFI

mișcările specifice dobândite (poziționale) și defectele congenitale pot restrânge spațiul ischiofemoral și predispun femurul să afecteze ischiul(7).

cauzele dobândite includ(4):

  • fracturi Intertrohanterice cu implicarea trohanterului mai mic.
  • valgus producând osteotomie intertrohanterică.
  • reducerea decalajului orizontal în artroplastia șoldului.
  • osteoartrita, ceea ce duce la migrarea superioară și medială a femurului.

defectele poziționale includ:

  • mișcările care măresc extensia, adducția și mișcările de rotație externe la șold – de exemplu baletul și mersul rapid pot face acest lucru.
  • control slab al șoldului/pelvisului din cauza slăbiciunii gluteale

defectele congenitale includ:

  • anteversia gâtului femural. Aceasta este semnificativ mai mare la pacienții cu IFI simptomatică comparativ cu șoldurile asimptomatice(8).
  • valgus gât femural(6).
  • diametru femural crescut la trohanterul inferior(6).
  • poziția femurală posteromedială(6).
  • morfologia Feminină a unui pelvis larg superficial (6).

semne și simptome

durerea resimțită adânc până la șoldul posterior, adesea însoțită de o ruptură de șold, poate indica IFI. Iritarea nervului sciatic de către un mușchi quadratus femoris umflat poate provoca dureri suplimentare de-a lungul coapsei posterioare. Simptomele majore la pacienții cu IFI sunt următoarele(9):

  1. durere profundă la nivelul feselor.
  2. durere inghinală anterioară, care radiază posterior în jurul coapsei interioare până la zona inferioară a feselor.
  3. sensibilitate la palpare a spațiului ischiofemoral (a se vedea caseta 1).
  4. disconfort în ședința pe tuberozitatea ischială pentru perioade lungi de timp.
  5. fie un test IFI pozitiv, fie un test pozitiv de mers pe jos (vezi caseta 1)(10).
  6. durere ameliorată prin injectare în spațiul ischiofemoral (vezi caseta 1)(11).

caseta 1: Teste de Diagnostic

sensibilitatea spațiului Ischiofemoral

acest lucru se obține prin plasarea pacientului în poziție predispusă sau așezată și palparea zonei doar lateral față de tuberozitatea ischială. Pacienții cu IFI vor avea sensibilitate marcată cu presiune aplicată lateral pe ischiu peste spațiul ischiofemoral, iar localizarea durerii lor laterale pe ischiu este importantă în diagnosticul IFI(9).

testul IFI

descris pentru prima dată de Hatem și colab., care au observat că simptomele IFI ar putea fi reproduse printr-o combinație de extensie, aducție și rotație externă a șoldului(10). Acest test poate fi efectuat cu pacienții aflați în poziția decubitului lateral și cu șoldul contralateral în jos pe masă. Șoldul afectat este apoi extins și adus. Testul este considerat pozitiv dacă simptomele pacienților sunt reproduse atunci când șoldul este pus într-o poziție extinsă și aductă.

test de mers pe jos cu pași lungi

cereți pacientului să meargă cu pași lungi și exagerati. Testul este considerat pozitiv dacă pașii lor lungi au reprodus durerea posterioară a feselor, iar mersul cu pași scurți le-a atenuat durerea(10).

blocul de Diagnostic

diagnosticul IFI este adesea întârziat, deoarece istoricul pacientului (dureri de șold anterioare și posterioare, senzație de rupere profundă) și constatările clinice limitate nu sunt definitive. La pacienții cu durere inghinală și fesieră și constatări RMN ale IFI, injecțiile anestezice ghidate cu ultrasunete ale mușchiului quadratus femoris și ale spațiului ischiofemoral vor confirma că IFI este cauza durerii de șold a pacientului (11).

imagistica

RMN-ul șoldului poate prezenta o intensitate crescută a semnalului mușchiului quadratus femoris și o îngustare anormală a spațiului ischiofemoral și quadratus femoris(6,12). Au existat dezbateri în literatura de radiologie cu privire la cauza semnalului anormal de mare returnat pe RMN, care a fost atribuit fie afectării, fie unei lacrimi quadratus femoris. În prezența IFI, imaginile axiale ponderate în T2 de bună calitate vor prezenta edeme în abdomenul muscular al quadratus femoris, fără perturbarea fibrelor sale(13). Scleroza trohanterului mai mic poate fi observată și la RMN, sugerând din nou o afecțiune cronică, mai degrabă decât o leziune acută(13). Secțiunile coronare pot prezenta, de asemenea, edem între trohanterul mai mic și tuberozitatea ischială.

într-un studiu RMN, Khodair și colab au găsit anomalii ale mușchiului quadratus femoris care indică patologia de tip IFI(14). Opt pacienți (57,1%) au prezentat edem muscular difuz, trei (21,4%) edem focal, două (14,3%) lacrimi parțiale și unul (7,2%) atrofie musculară difuză. Ruptura parțială asociată a tendonului hamstring a fost găsită la un pacient cu sindrom IFI (7,2%). În acest studiu nu s-au observat edeme medulare sau modificări chistice la tuberozitatea ischială sau la trohanterul mai mic al oricăruia dintre pacienții cu sindrom IFI.

tratament

*tratament conservator

o abordare de tratament care include întărirea mușchilor gluteali ajută la controlul pelvisului și membrelor inferioare atunci când se deplasează în extensie, aducție și rotație externă. Datorită atrofiei asociate quadratus femoris cu IFI, întărirea rotatorilor adânci ai șoldului poate fi benefică. Consolidarea poate, de asemenea, desensibiliza quadratus femoris prin expunere gradată. Exerciții precum rotația externă a șoldului așezat vă pot ajuta. Efectuați în ședință și legați genunchii împreună cu o centură de bagaje. Plasați o bandă de rezistență în jurul gleznei pentru a rezista progresiv rotației externe (vezi Figura 2).

cu excepția cazului în care lucrați în mod specific rotatorii externi, exercitați sportivii în poziții care nu comprimă quadratus femoris. Exercițiile de punte și clapetă întăresc musculatura pelviană, evitând în același timp extensia combinată, adducția și rotația externă. Pentru a crește confortul, sugerați sportivilor să limiteze șederea prelungită și să doarmă în lateral culcat cu o pernă mare între picioare, menținând șoldul ușor răpit și în rotație neutră.

Figura 2: rotația externă a șoldului așezat

*tratamentul chirurgical

managementul chirurgical al IFI este slab înțeles și până în prezent există doar câteva rapoarte privind diagnosticul și tratamentul acestei probleme(4-7,13,15-17). Tratamentul chirurgical pentru sportivi și persoane active a căror durere și rupere nu sunt ameliorate prin modificarea activității și injecțiile spațiale ischiofemorale nu a fost clar definit(10,18-20), dar Johnson a descris inițial excizia deschisă a trohanterului mai mic pentru a gestiona această problemă(4). Până în prezent, există doar cinci rapoarte publicate privind tratamentul artroscopic al IFI(9,10,18-20).

caracteristica comună a intervențiilor chirurgicale artroscopice este că trohanterul mai mic este excizat sau parțial excizat, eliminând astfel anomalia anatomică: Acest lucru se poate realiza prin:

  • eliberarea endoscopică cu succes a tendonului iliopsoas și o rezecție a trohanterului mai mic printr-o abordare anterioară(18).
  • rezecția endoscopică (parțială) a trohanterului mai mic prin două portaluri anterolaterale stabilite la nivelul trohanterului mai mic(19).
  • o abordare posterolaterală pentru decompresia spațiului ischiofemoral folosind o tehnică ‘bloc de tăiere’ pentru a rezeca parțial trohanterul mai mic pentru decompresia spațiului ischiofemoral. Această tehnică este minim invazivă și păstrează atașarea trohanterului mai mic (20).
  • cea mai mare serie de cazuri raportate până în prezent a fost cea a lui Hatem și colab. (10). Ei au raportat rezultatele de 2 ani ale a cinci pacienți cu IFI care au suferit rezecții parțiale endoscopice ale trohanterului lor mai mic printr-o abordare posterioară, pe care au accesat-o prin rezecția și crearea unei ferestre mici în mușchiul quadratus femoris la nivelul trohanterului mai mic. O treime posterioară a trohanterului mai mic a fost rezecată.
  • Wilson și Keene au evaluat rezultatele clinice la șapte pacienți cu IFI la care s-au efectuat tenotomii iliopsoas artroscopice în asociere cu rezecția trohanterului mai mic printr-o abordare anterioară(9). Scorurile șoldului și îmbunătățirea funcțională după un an au fost semnificative și niciunul dintre pacienți nu a prezentat rupturi recurente ale tendonului, slăbiciune a flexorului șoldului sau formare osoasă heterotopică.

concluzie

IFI este o afecțiune rară, care poate imita alte sindroame prin producerea de dureri posterioare de șold și coapsă la atlet. Această afecțiune rară apare mai des la sportivii care trebuie să extindă, să aducă și să rotească extern șoldul, cum ar fi dansatori de balet, sprinteri, plimbători de curse și vâslași. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a îmbunătăți atât diagnosticul, cât și tratamentul, în special rolul terapiei fizice în managementul său conservator.

  1. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16:1605-13
  2. nervul muscular 2009;40:10-8
  3. cel mai bun Pract Res Clin Reumatol 2010;24:253-65
  4. J os comun Surg Am 1977;59:268-9
  5. radiol scheletic 2008;37:939-41
  6. AJR Am J Roentgenol 2009; 193:18690
  7. Radiol Scheletic 2011;40:653-6
  8. 2016. 32(1): 13-8
  9. Jurnalul de Chirurgie de conservare a șoldului. 2016. 3(2), 146-153
  10. artroscopie 2015; 31:239-46
  11. AJR Am J Roentgenol 2014; 203: 589-93
  12. Ann Rehabil Med 2013;37(1):143-146
  13. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: W379
  14. Eg J radiol Nuclear Med. 2014;45(3):819-24
  15. Skelet Radiol 2012; 41: 575-87
  16. J Os Comun Surg Am 2012; 2: 2-6
  17. Hip Int. 2013; 23: 35-41
  18. Genunchi Surg Sport Traumatol Arthrosc 2014; 22: 781-5
  19. jurnal PF chirurgie de conservare a șoldului. 2015; 2: 184-9
  20. Arthrosc Tech 2014; 3: e661-5