dåligt differentierad Ovarian Sertoli-Leydig celltumör i en 16-årig ensamstående kvinna: en fallrapport och litteraturöversikt
en röntgenbild på bröstet (röntgen) visade inga tecken på lungknutor. Ultraljud (US) visade intraperitoneala ascites och extremt stor välvaskulariserad massa med cystiska och fasta komponenter, som oftast härrör från vänster äggstock. En bröst -, buk-och bäckenkontrastförstärkt datortomografi (CT) – skanning vid Portalens venösa fas med rektal kontrast visade en enorm, intraperitoneal, komplex, cystisk och multilokulär lesion, som sträckte sig från bäcken upp till mitten av buken strax ovanför umbilicus, som kollektivt mäter 13,5 kg 23,3 kg 21,5 cm. Källan till lesionen var mer sannolikt att vara kvar äggstock som troligen bröts och läckte in i ovannämnda cystiska lesion. Dessutom identifierades stora ascites. Inga signifikanta lymfadenopatier i buken och bäckenet märktes (Figur 1). Med tanke på en möjlig neoplastisk process som involverar vänster äggstock med androgenöverskottsmanifestationer (dvs viriliserande äggstocks neoplasma) utsattes patienten för laparotomi.
en bröst -, buk-och bäckenkontrastförstärkt datortomografi (CT) – skanning vid Portalens venösa fas med rektal kontrast visade en enorm, intraperitoneal, komplex, cystisk och multilokulär lesion, som sträckte sig från bäcken upp till midabdomen strax ovanför umbilicus, som kollektivt mäter 13,5 kg 23,3 kg 21,5 cm. Källan till lesionen var mer sannolikt att vara kvar äggstock som troligen bröts och läckte in i ovannämnda cystiska lesion. Dessutom identifierades stora ascites. Inga signifikanta lymfadenopatier i buken och bäckenet märktes.
under laparotomi var frusen sektionsbiopsi från vänster äggstocksmassa förenlig med dåligt differentierad Sertoli-Leydig-celltumör. Därefter genomgick patienten ensidig salpingoophorektomi, omentektomi och appendektomi. Resekterade prover skickades för histopatologisk utvärdering. Makroskopisk och mikroskopisk undersökning av omentum, bilaga och vänster äggledare avslöjade ingen signifikant patologi och var negativ för neoplasma.
makroskopiskt vägde äggstocksmassan 1945 g och mättes 24 21 21 7 cm. Massan var väl omskriven och hade vitaktig nodulär yttre yta. En paus av äggstockskapseln noterades för ett avstånd som mäter 5,5 cm. Cut-ytan visade flera knölar separerade av fibrösa septa. Några av nodulerna var nekrotiska och andra hade brungult nodulärt utseende (figur 2).
makroskopisk undersökning av vänster äggstocksmassa. Massan vägde 1945 g och mätt 24 21 21 7 cm. Massan var väl omskriven och hade vitaktig nodulär yttre yta. En paus av äggstockskapseln noterades för ett avstånd som mäter 5,5 cm. Cut-ytan visade flera knölar separerade av fibrösa septa. Några av nodulerna var nekrotiska och andra hade brungult nodulärt utseende.
mikroskopiskt bestod äggstockstumörmassan av omogna, dåligt differentierade, spindelformade Sertoli-celler som bildade sladdar och dåligt definierade tubuler (Figur 3(a)). De neoplastiska Sertoli-cellerna uppvisade nukleär atypi och högt mitotiskt index (Figur 3(b)). Fokal myxoidområde innehållande spindelformade celler identifierades(Figur 3 (c)). Sällsynta Leydig-celler med eosinofil cytoplasma identifierades fokalt(Figur 3 (d)).
Immunohistokemiskt färgade de neoplastiska cellerna positivt för kalretinin, inhibin, CD56, WT-1 och CK 8/18 (figurerna 4(A)-4(e). Omvänt färgade de neoplastiska cellerna negativt för EMA, PLAP, kromogranin A och synaptofysin. Baserat på de kliniska, histopatologiska och immunhistokemiska fynden fastställdes en diagnos av dåligt differentierad ovarie Sertoli-Leydig celltumör (SLCT).
med hänsyn till dåligt differentierad ovariell SLCT övervägdes patienten för adjuvant kemoterapiregim av bleomycin, etoposid och cisplatin (BEP). En postoperativ 3-månaders uppföljning kunde inte visa några tecken på återfall.
3. Diskussion
Sertoli-Leydig celltumör (SLCT) av äggstocken är en ytterst ovanlig neoplasma som tillhör en grupp av könskabel-stromala tumörer i äggstocken och står för mindre än 0,5% av alla primära äggstocks neoplasmer . Det kännetecknas av okontrollerad proliferation av naturligt förekommande testikelstrukturer (Sertoli och Leydig-celler) med varierande grad av differentiering i äggstocken. De neoplastiska Sertoli-och Leydig-cellerna uppvisar varierande grader av differentiering (gradering) som inkluderar väl differentierade, måttligt differentierade, dåligt differentierade och med heterologa element .
Slct kan påverka alla åldersgrupper från 2 till 75 år. Men 75% av Slct: erna äger rum under andra och tredje årtionden av livet. Medelåldern vid tidpunkten för klinisk diagnos är ungefär 25 år. Omkring mindre än 10% av Slct äger rum före menarche eller efter klimakteriet . Graden av tumördifferentiering (gradering) verkar vara åldersbunden. Patienter som uppvisar dåligt differentierade Slct verkar vara i genomsnitt 10 år yngre än patienter som uppvisar väl differentierade Slct . De allra flesta Slct är ofta ensidiga, mestadels begränsade till äggstockar och nästan 90% klassificeras som steg i vid tidpunkten för klinisk diagnos . Vid tidpunkten för klinisk diagnos är förekomsten av extra ovariespridning av Slct extremt ovanlig och står för ungefär 2-3% . Dessutom är bilaterala ovariella Slct exceptionellt sällsynta och står för cirka 1,5-2,0% av alla SLCT-fall .
kliniska tecken och symtom på SLCT kan relateras till antingen hormonell produktion eller närvaro av massupptagande lesion . Medan Slct: er kan vara funktionellt inaktiva kan onormal hormonproduktion (mestadels androgen eller sällan östrogenöverskott) identifieras hos mer än hälften av patienterna . Kliniskt uttryck av virilisering erkänns hos mer än en tredjedel (33-38%) av patienterna . Androgen-överskott manifestationer med varierande grad inkluderar virilism, hirsutism, hyperseborr, akne, vikande hårfäste, alopeci, heshet av röst, förlust av subkutan vävnadsavlagringar, bröstatrofi, klitoromegali, oligomenorrhea och amenorrhea. Omvänt, även om sällsynta, östrogenöverskott manifestationer inkluderar: äldre pubertet, onormal livmoderblödning, onormal vaginal blödning, menstruella oegentligheter, generaliserat ödem, viktökning, brösthypertrofi, endometrial hyperplasi, endometriepolyper och endometrial karcinom.
förhöjda serumnivåer av testosteron och androstenedion kan ofta identifieras hos cirka 80% av patienterna med ovarial Slct och virliserande manifestationer . Testosteronserumnivåer större än 200 ng/dL (7 nmol/L) är i allmänhet associerade med en androgenutsöndrande neoplasma från äggstockar, binjurar eller någon annanstans . Urin 17-ketosteroidnivåer är ofta normala eller lite förhöjda hos patienter med Slct i motsats till patienter med viriliserande binjurstumörer som ofta uttrycker extremt förhöjda nivåer av urin 17-ketosteroidnivåer .
nästan hälften av SLCT-patienterna upplever symtom relaterade till växande rymdupptagande lesioner av äggstockar . Dessa symtom uppträder ofta som buk/bäckenmassa eller smärta . Massan är ofta adnexal, ensidig och mobil . Massa kan detekteras genom självundersökning eller klinisk (buk -, vaginal eller rektovaginal) undersökning . Smärta är typiskt kronisk och tråkig i naturen och uppträder sekundärt till kapselutvidgning och eventuell efterföljande kompression av närliggande viscerala strukturer . Akut buksmärta som kräver snabb akut intervention sker i ungefär mindre än en femtedel (15%) av SLCT-fall och kan hänföras till ovariell vridning, kapselbrott eller blödning .
avbildningsstudier kan användas vid diagnos av ovarial Slct. Sonografi (ultraljud) förblir den bästa avbildningsmodaliteten för preferens för initial bedömning av adnexala massor på grund av dess höga känslighet, lämplighet och kostnadseffektivitet . Transvaginal sonografi, i motsats till abdominal sonografi, verkar ge bättre morfologiska egenskaper hos adnexala massor . Slct: er uppvisar vanligtvis fast sonografiskt utseende och mestadels ensidiga tumörer ; bilaterala tumörer är exceptionellt ovanliga . Komponenter av Slct kan vara rent fasta, rent cystiska eller blandade . Blandade (fasta och cystiska) komponenter förekommer oftast i ungefär 60% av alla äggstockslct ; rena cystiska äggstockslct är extremt ovanliga . Genomsnittlig SLCT-diameter är 13,5 cm och kan nå så stor som 50 cm i dåligt differentierade histologiska varianter . I inställningarna för kliniska och laboratoriebevis av androgen eller östrogenöverskott utesluter en normal sonografisk studie inte diagnos av ovarial SLCT, eftersom tumörens storlek ibland kan vara odetekterbar genom sonografi . Färgdopplersonografi erbjuder ytterligare kategorisering och utvärdering av neoplastiska massor. Måttliga till rika äggstocksvaskulära massor med lågresistensindex tyder starkt på maligna snarare än godartade lesioner . Andra avbildningsmetoder såsom datortomografi (CT), magnetisk resonansavbildning (MRI) och positron imaging tomography (PET)-skanningar kan användas för bättre karakterisering av ovarial Slct, detektion av extraovarian sjukdom/metastas och identifiering av andra möjliga primära neoplasmer (t.ex. en funktionell androgenproducerande binjurtumör).
makroskopiskt är Slct ofta ensidiga, välinkapslade, fasta, fasta, lobulerade och gulgrå massor med ungefär 7 cm i diameter i genomsnitt. Snittytan uppvisar varierande grader av fet / köttig konsistens, halmfärgad vätska, nekros, blödning och cystiska utrymmen separerade av fibrösa septae.
mikroskopiskt består Slct Klassiskt av okontrollerad proliferation av varierande grad av differentiering av tubuler fodrade av Sertoli-celler och mellanliggande bon av Leydig-celler. Väl-och måttligt differentierade Slct är de vanligaste histologiska varianterna. Leydig-celler finns vanligtvis i kluster i interstitiell stroma och uppvisar typiskt polygonala celler med väldefinierade marginaler, centrerade kärnor, framträdande nukleoler och eosinofil cytoplasma. Sertoli-celler bildar typiskt rörformiga strukturer fodrade av enstaka eller flera lager av kuboidala kolumnceller med väl avgränsade marginaler, ovala mörka (basala) kärnor, inkonsekventa nukleoler och eosinofil eller vakuolerad cytoplasma. Mitotiska figurer är extremt sällsynta. Dåligt differentierade Slct, som i vår fallrapport, representerar en betydande diagnostisk utmaning på grund av det enorma utbudet av mikroskopisk/histopatologisk mångfald. Det klassiska arrangemanget av tubuler kantade av Sertoli-celler och mellanliggande bon av Leydig-celler är mycket minimal, mycket tillfällig och oftast svår att identifiera. De neoplastiska cellerna i könskabeln uppvisar omogen (dålig) differentiering med hög nukleär atypi, ökat kärn-till-cytoplasmiskt förhållande, grovt kromatin och extremt rikliga mitotiska figurer. För histopatologer med lågt index för misstanke om ovarial Slct kan alla dessa mikroskopiska egenskaper vara vilseledande och lätt misstas för en diagnos av odifferentierad sarkom.
Immunohistokemiskt, nästan alla Slct, inklusive måttligt och dåligt differentierade varianter, fläckar positivt för inhibin och kalretinin och negativt för epitelmembranantigen (EMA) . Dessutom har det visat sig att Slct: er fläckar positivt för WT-1 och CD56 . En kollektiv profil av hematoxylin och eosin (H&E) fläckar utöver immunhistokemiska studier förväntas ge den mest exakta definitiva diagnosen Slct .
hantering av ovarial Slct är fortfarande utmanande på grund av brist på standardiserade riktlinjer för hanteringsprotokoll . Kirurgisk resektion representerar grundpelaren för hantering av äggstockslct . Lyckligtvis diagnostiseras de allra flesta Slct i stor utsträckning under reproduktiv ålder , ofta ensidiga, mestadels begränsade till äggstockar och nästan 90% klassificeras som steg i vid tidpunkten för klinisk diagnos . Därför kan fertilitetsbesparande kirurgi (ensidig salpingooophorektomi) övervägas hos alla patienter med väl differentierade ovariella Slct. Patienter som önskar fertilitet och uppvisar måttligt eller dåligt differentierade ovariella Slct kan övervägas för ensidig salpingo-oophorektomi plus standard staging kirurgi (omentektomi, appendektomi och bäcken lymfadenektomi) . Behovet av bäcken lymfadenektomi är fortfarande diskutabelt. Den allmänt accepterade slutsatsen är dock att bäckenlymfkörtelmetastaser är extremt sällsynta i äggstockslct och därför kan bäckenlymfadenektomi uteslutas under stagingoperationen . Patienter som är äldre, som inte önskar fertilitet eller med progressivt avancerade Slct bör övervägas för total hysterektomi, bilateral salpingooophorektomi utöver fullständig standard stagingoperation .
på grund av sällsynthet av ovarial Slct, begränsat antal dokumenterade fallrapporter/serier och brist på randomiserade kliniska prövningar är effektiviteten av postoperativ kemoterapi fortfarande tveksam och kräver ytterligare utvärdering . I allmänhet övervägs postoperativ kemoterapi för patienter med dåliga prognostiska faktorer såsom: avancerad sjukdomsstagning, måttlig till dålig tumörklassificering, hög mitotisk profil, förekomst av heterologa element och tumörbrott . Den första linjen och mest använda kemoterapeutiska regimen är bleomycin, etoposid och cisplatin (BEP) . Andra regimer finns också såsom (1) cisplatin, Adriamycin och cyklofosfamid (CAP) och (2) cisplatin, vinblastin och bleomycin (PVB).
prognos för ovarial Slct är signifikant korrelerad med graden av tumördifferentiering (gradering) och tumörutsträckning (staging) . Väl differentierade (grad 1) Slct är associerade med noll malign potential, medan måttligt (grad 2) och dåligt (grad 3) differentierade Slct är associerade med 11% respektive 59% malign potential . Den totala 5-åriga överlevnadsgraden för väl differentierade (grad 1) Slct är 100%, medan för måttligt (grad 2) och dåligt (grad 3) differentierade Slct är kollektivt 80% . Med avseende på tumöruppsättning är den totala 5-åriga överlevnadsgraden för steg i 95% medan för steg III och IV är nästan noll procent . Långtidsuppföljning rekommenderas starkt hos alla patienter.
bekräftelse
författarna erkänner uppriktigt redaktionellt stöd från ranim Chamseddin, College of Medicine, Alfaisal University, Riyadh, Saudiarabien.