Špatně Diferencovaný Ovariální Sertoliho-Leydigových Buněk Nádor v 16-Rok-Starý Single Ženy: kazuistika a přehled Literatury
hrudní rentgenový snímek (X-ray), ukázal žádné známky plicní uzliny. Ultrazvuk (US) ukázala, intraperitoneální ascites a extrémně obrovské, dobře prokrvené hmoty s cystickou a solidní komponenty, většinou vyplývající z levého vaječníku. Hrudní, břišní a pánevní contrast-enhanced computed tomografie (CT) v portální venózní fáze s rektální kontrast ukázal obrovský, intraperitoneální, komplexní, cystické, a multilocular léze, probíhající od pánve až do poloviny břicha těsně nad pupek, kolektivně měření 13.5 × 23.3 × 21,5 cm. Zdrojem léze byl pravděpodobně levý vaječník, který byl pravděpodobně prasklý a unikl do výše zmíněné cystické léze. Kromě toho byly identifikovány velké ascity. Nebyly zaznamenány žádné významné lymfadenopatie v oblasti břicha a pánve (Obrázek 1). Vzhledem k možnému neoplastickému procesu zahrnujícímu levý vaječník s projevy androgen-excess (tj. virilizující ovariální novotvar) byl pacient podroben laparotomii.
hrudní, břišní a pánevní contrast-enhanced computed tomografie (CT) v portální venózní fáze s rektální kontrast ukázal obrovský, intraperitoneální, komplexní, cystické, a multilocular léze, probíhající od pánve až midabdomen těsně nad pupek, kolektivně měření 13.5 × 23.3 × 21,5 cm. Zdrojem léze byl pravděpodobně levý vaječník, který byl pravděpodobně prasklý a unikl do výše zmíněné cystické léze. Kromě toho byly identifikovány velké ascity. Nebyly zaznamenány žádné významné lymfadenopatie v břiše a pánvi.
během laparotomie byla biopsie zmrazené sekce z levé ovariální hmoty v souladu se špatně diferencovaným nádorem Sertoliho-Leydigových buněk. Následně pacient podstoupil levostrannou salpingooforektomii, omentektomii a apendektomii. Resekované vzorky byly odeslány k histopatologickému hodnocení. Makroskopické a mikroskopické vyšetření omentu, přílohy a levé vejcovodu neodhalilo žádnou významnou patologii a bylo negativní na novotvar.
makroskopicky vážila hmotnost vaječníků 1945 g a měřila 24 × 21 × 7 cm. Hmota byla dobře ohraničená a měla bělavý nodulární vnější povrch. Byla zaznamenána přestávka ovariální kapsle na vzdálenost 5,5 cm. Řezná plocha vykazovala více uzlů oddělených vláknitými septy. Některé uzliny byly nekrotické a jiné měly tan-žlutý nodulární vzhled (Obrázek 2).
makroskopické vyšetření levé ovariální hmoty. Hmotnost vážila 1945 g a měřila 24 × 21 × 7 cm. Hmota byla dobře ohraničená a měla bělavý nodulární vnější povrch. Byla zaznamenána přestávka ovariální kapsle na vzdálenost 5,5 cm. Řezná plocha vykazovala více uzlů oddělených vláknitými septy. Některé uzliny byly nekrotické a jiné měly tan-žlutý nodulární vzhled.
Mikroskopicky, nádor vaječníků hmota byla složena z nezralých, špatně diferencovaný, vřetenovitého tvaru Sertoliho buněk, které tvoří hlasivky, a špatně definované kanálky (Obrázek 3(a)). Neoplastické Sertoliho buňky vykazovaly jadernou atypii a vysoký mitotický index (obrázek 3(b)). Byla identifikována fokální myxoidní oblast obsahující vřetenovité buňky (obrázek 3(c)). Fokálně byly identifikovány vzácné Leydigovy buňky s eozinofilní cytoplazmou (obrázek 3(d)).
Immunohistochemically, nádorové buňky obarví pozitivní pro calretinin, inhibin, CD56, WT-1, CK 8/18 (obrázky 4(a)-4(e). Naopak neoplastické buňky obarvené negativně na EMA, PLAP, chromogranin A a synaptofyzin. Na základě klinických, histopatologických a imunohistochemických nálezů byla stanovena diagnóza špatně diferencovaného nádoru ovariálních Sertoliho-Leydigových buněk (SLCT).
V úvahu, špatně diferencovaný ovariální SLCT, pacient byl považován za adjuvantní chemoterapie režim bleomycin, etoposid a cisplatina (BEP). Pooperační 3měsíční sledování neprokázalo žádné známky recidivy.
3. Diskuse
Sertoliho-Leydigových buněk nádor (SLCT) vaječník je mimořádně neobvyklý nádor, který patří do skupiny sex cord-stromal tumory vaječníku a tvoří méně než 0,5% všech primárních ovariálních novotvarů . Je charakterizována nekontrolovanou proliferací přirozeně se vyskytujících testikulárních struktur (Sertoliho a Leydigovy buňky) různého stupně diferenciace ve vaječníku. Neoplastická Sertoliho a Leydigovy buňky vykazují různý stupeň diferenciace (grading), které zahrnují dobře diferencovaný středně diferencovaný málo diferencovaný, a s heterogenní prvky .
Slct mohou ovlivnit jakoukoli věkovou skupinu ve věku od 2 do 75 let. 75% Slct se však odehrává během druhé a třetí dekády života. Průměrný věk v době klinické diagnózy je zhruba 25 let. Přibližně méně než 10% Slct probíhá před menarche nebo po menopauze . Stupeň diferenciace nádorů (třídění) se zdá být spojen s věkem. Pacienti vykazující špatně diferencované Slct se zdají být v průměru o 10 let mladší než pacienti vykazující dobře diferencované Slct . Drtivá většina Slct je často jednostranná, většinou omezena na vaječníky a téměř 90% je klasifikováno jako stadium I v době klinické diagnózy . V době klinické diagnózy je výskyt extra ovariálního šíření Slct extrémně neobvyklý, což představuje zhruba 2-3% . Bilaterální ovariální Slct jsou navíc výjimečně vzácné, což představuje přibližně 1, 5-2, 0% všech případů SLCT .
klinické příznaky a příznaky SLCT mohou souviset buď s hormonální produkcí, nebo s přítomností masově zabírající léze . Zatímco Slct mohou být funkčně neaktivní, abnormální hormonální produkce (většinou androgenní nebo vzácně estrogenový přebytek )může být identifikována u více než poloviny pacientů. Klinická exprese virilizace je rozpoznána u více než jedné třetiny (33-38%) pacientů . Androgen-nadměrné projevy s různým stupněm patří virilism, hirsutismus, hyperseborrhea, akné, ustupující vlasová linka, alopecie, chrapot hlasu, ztráta podkožní tkáně vklady, atrofie prsů, clitoromegaly, oligomenorhey a amenorea. Naopak, i když vzácné, estrogen-nadměrné projevy patří: předčasné puberty, abnormální děložní krvácení, abnormální vaginální krvácení, nepravidelná menstruace, generalizovaný edém, zvýšení tělesné hmotnosti, prsu hypertrofie, hyperplazie endometria, polypy endometria a karcinom endometria.
Zvýšené sérové hladiny testosteronu a androstendionu lze často zjistit u přibližně 80% pacientů s ovariální SLCTs a virlizing projevy . Testosteronu v séru vyšší než 200 ng/dL (7 nmol/L) jsou obecně spojeny s androgen-vylučovat nádory z vaječníky, nadledviny, nebo jinde . Infekce močových 17-ketosteroid úrovně jsou často normální nebo mírně zvýšený u pacientů s SLCTs oproti pacientům s virilizující nádory nadledvinek, kteří často vyjadřují velmi zvýšené hladiny kyseliny močové 17-ketosteroid úrovně .
Téměř polovina SLCT pacienti pociťují příznaky související s rostoucí prostor-zabírat léze vaječníků . Tyto příznaky se často projevují jako břišní / pánevní hmota nebo bolest . Hmota je často adnexální, jednostranná a mobilní . Hmotnost může být detekována samovyšetřením nebo klinickým (abdominálním, vaginálním nebo rektovaginálním) vyšetřením . Bolest je obvykle chronická a nudná a vyskytuje se sekundárně k kapsulární expanzi a možnému následnému stlačení blízkých viscerálních struktur . Akutní břišní bolest vyžadující neodkladnou intervenci se děje v přibližně méně než jedna pětina (15%) SLCT případech, a mohou být způsobeny ovariální torze, kapsulární trhlina, nebo krvácení .
zobrazovací studie mohou být použity v diagnostice ovariálních Slct. Sonografie (ultrazvuk) zůstává nejlepší zobrazovací modalitou preference pro počáteční hodnocení adnexálních hmot díky své vysoké citlivosti, vhodnosti a nákladové efektivnosti . Transvaginální sonografie, na rozdíl od břišní sonografie, zdá se, že přináší lepší morfologické rysy adnexálních hmot . Slct obvykle vykazují solidní sonografický vzhled a většinou jednostranné nádory; bilaterální nádory jsou výjimečně neobvyklé . Komponenty Slct mohou být čistě pevné, čistě cystické nebo smíšené . Smíšené (pevné a cystické) složky se nejčastěji vyskytují u zhruba 60% všech Slct vaječníků ; čisté cystické ovariální Slct jsou extrémně neobvyklé . Průměrný průměr SLCT je 13,5 cm a ve špatně diferencovaných histologických variantách může dosáhnout až 50 cm . V nastavení klinické a laboratorní důkazy androgenů nebo estrogenů přebytek, normální sonografické studie nevylučuje, diagnóza ovariální SLCT, jako je velikost nádoru může být někdy nezjistitelné sonografie . Barevná Dopplerovská sonografie nabízí další kategorizaci a hodnocení neoplastických hmot. Středně až bohaté ovariální vaskulární hmoty s indexy nízké rezistence vysoce naznačují spíše maligní než benigní léze . Ostatní zobrazovací metody jako je počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI) a pozitronové zobrazovací tomografie (PET) skeny mohou být použity pro lepší charakterizaci vaječníků SLCTs, detekce extraovarian onemocnění/metastáz a identifikace dalších možných primární novotvary (např. funkční androgen-produkující nádor nadledvinek).
makroskopicky jsou Slct často jednostranné, dobře zapouzdřené, pevné, pevné, lobulované a žlutošedé hmoty o průměru zhruba 7 cm. Povrch řezu vykazuje různé stupně mastné / masité konzistence, slámově zbarvenou tekutinu, nekrózu, krvácení a cystické prostory oddělené vláknitými septy.
Mikroskopicky , SLCTs jsou klasicky skládá z nekontrolovaného šíření různého stupně diferenciace kanálků lemována Sertoliho buňky a zasahuje hnízda z Leydigových buněk. Dobře a středně diferencované Slct jsou nejčastěji se vyskytujícími histologickými variantami. Leydigovy buňky jsou obvykle nacházejí v klastrech v intersticiální stroma a obvykle vykazují polygonální buňky s dobře definovanými okraji, na střed jádra, výrazná jadérka, a eozinofilní cytoplazmou. Sertoliho buňky se obvykle tvoří tubulárních struktur lemovaných jeden nebo více vrstev kubický-cylindrický buněk s dobře ohraničené okraje, oválný tmavý (bazální) jádra, nenápadnými jadérky a eozinofilní nebo vakuolizovanou cytoplazmou. Mitotické postavy jsou extrémně vzácné. Špatně diferencované Slct, jako v naší kazuistice, představují značnou diagnostickou výzvu vzhledem k obrovskému rozsahu mikroskopické / histopatologické rozmanitosti. Klasické uspořádání kanálků lemována Sertoliho buňky a zasahuje hnízda z Leydigových buněk je velmi minimální, velmi občasné a většinou obtížné identifikovat. Sex-kabel nádorové buňky vykazují nezralé (nízká) diferenciace s vysokou jaderné atypie, zvýšená nukleární-cytoplazmatický poměr, s hrubým chromatinem a velmi hojné mitotické čísla. U histopatologů s nízkým indexem podezření na ovariální SLCTs mohou být všechny tyto mikroskopické rysy zavádějící a snadno zaměněny za diagnózu nediferencovaného sarkomu.
Immunohistochemically, téměř všechny SLCTs, včetně středně a špatně diferencovaných variant, skvrna pozitivní pro inhibin a calretinin, a negativní pro epiteliální membránový antigen (EMA) . Kromě toho bylo prokázáno, že SLCTs skvrny pozitivní pro WT-1 a CD56 . Kolektivní profil hematoxylin a eosin (H&E) skvrny kromě imunohistochemické studie se očekává, že výnos nejpřesnější definitivní diagnóza SLCTs .
léčba ovariálních Slct zůstává náročná kvůli nedostatku standardizovaných pokynů pro protokol řízení. Chirurgická resekce představuje základ léčby ovariálních Slct. Naštěstí, drtivá většina SLCTs jsou do značné míry diagnostikována během reprodukčním věku , často jednostranné, většinou omezen na vaječník a téměř 90% klasifikováno jako fázi jsem v době klinické diagnózy . Proto lze u všech pacientů s dobře diferencovanými Slct vaječníků zvážit operaci šetřící plodnost (jednostranná salpingoooforektomie). Pacienti touží plodnosti a vykazuje mírně nebo špatně diferencovaný ovariální SLCTs lze považovat za jednostranné adnexektomie plus standardní pracovní operaci (omentectomy, apendektomie, pánevní lymfadenektomie) . Potřeba pánevní lymfadenektomie je stále diskutabilní. Široce přijímaným závěrem však je, že metastázy pánevních lymfatických uzlin jsou u Slct vaječníků extrémně vzácné ,a proto může být během stagingové operace vyloučena pánevní lymfadenektomie. Pacienti, kteří jsou starší, ne toužit plodnost nebo s postupně pokročilé SLCTs by měl být považován za celkové hysterektomii, bilaterální salpingooophorectomy kromě kompletní standardní pracovní operaci .
Vzhledem k vzácnosti vaječníků SLCTs, omezený počet zdokumentované kazuistiky/série a nedostatek randomizovaných klinických studií, účinnost pooperační chemoterapie je sporná a vyžaduje další hodnocení . Obecně se pooperační chemoterapie zvažuje u pacientů se špatnými prognostickými faktory, jako jsou: pokročilé staging onemocnění, středně Špatné až Špatné třídění nádorů, vysoký mitotický profil, existence heterologních prvků a ruptura nádoru . Prvním a Nejčastěji používaným chemoterapeutickým režimem je bleomycin, etoposid a cisplatina (BEP). Existují také jiné režimy, jako je (1) cisplatina, Adriamycin a cyklofosfamid (CAP) a (2) cisplatina, vinblastin a bleomycin (PVB).
prognóza ovariálních SLCTs je významně korelována se stupněm diferenciace nádorů (třídění) a rozsahem nádoru (staging) . Dobře diferencované (stupeň 1) Slct jsou spojeny s nulovým maligním potenciálem, zatímco středně (stupeň 2) a špatně (stupeň 3) diferencované Slct jsou spojeny s 11% a 59% maligním potenciálem . Celková 5letá míra přežití u dobře diferencovaných (stupeň 1) Slct je 100%, zatímco u středně (stupeň 2) a špatně (stupeň 3) diferencovaných Slct je dohromady 80% . S ohledem na staging nádoru, celkové 5-leté přežití pro stadium I, je 95%, zatímco u stadií III a IV je téměř nula procent . Dlouhodobé sledování je vysoce doporučeno u všech pacientů.
Potvrzení
autoři upřímně uznat, redakční pomoc Paní Ranim Chamseddin, College of Medicine, Alfaisal University, Rijád, Saúdská Arábie.