Intersection-Syndrom: Das subtile Quietschen eines überstrapazierten Handgelenks
Diskussion
Handgelenksschmerzen sind eine häufige Beschwerde in der ambulanten Medizin.1 Der atraumatische distale Unterarmschmerz dieses Patienten mit heimtückischem Beginn und fortschreitenden Symptomen stimmt am besten mit einer Überbeanspruchungsverletzung überein, die den DQT- und IS-Mustern entspricht.2
DQT ist eine Entzündung der Sehnen im ersten dorsalen Kompartiment, an der der Abductor pollicis longus und der Extensor pollicis brevis beteiligt sind. IS oder „Crossover tendonitis“ ist eine Entzündung, bei der sich die Sehnen des ersten Kompartiments mit den Sehnen des zweiten dorsalen Kompartiments, dem Extensor carpi radialis longus, und dem Extensor carpi radialis brevis etwa 2 bis 4 cm proximal des radialen Tuberkels an der Streckseitenfläche des Unterarms kreuzen3 (Abbildung 1).
Schmerzregionen, die für das Intersection-Syndrom (IS) und die De-Quervain-Tenosynovitis (DQT) einzigartig sind. IST typischerweise mit einer Schmerzregion proximaler und dorsaler als die mit DQT.
Beide Diagnosen sind mit Überbeanspruchungsverletzungen im Handgelenk verbunden, die durch wiederholte Handgelenkstreckung wie schweres Heben, Rudern oder Schlägersportarten verursacht werden.4 Beide Verletzungen treten am häufigsten bei Frauen im Alter von 30 bis 50 Jahren auf.1,4 Diese Verletzungen können nach einer Schwangerschaft auftreten, die auch als „Baby-Handgelenk“ bezeichnet wird und vermutlich durch häufiges Aufheben des Kindes verursacht wird.4⇓-6
In beiden Fällen hat der Patient eine Weichgewebsempfindlichkeit entlang des radialen Tuberkels und des lateralen Teils der anatomischen Schnupftabakdose.4 Bei DQT ist die Daumenbewegung ausnahmslos schmerzhaft.1 In ähnlicher Weise reproduziert dieselbe Daumenbewegung Schmerzen bei Patienten mit IS, obwohl Patienten mit IS häufig eine stärkere Bewegung des Daumens erfordern, um den Schmerz hervorzurufen. In einigen Texten wird FT aufgrund seiner hohen Sensitivität und Spezifität typischerweise als Bestätigungstest für DQT angesehen (Abbildung 3).7 Andere Literatur hat jedoch gezeigt, dass der Test zwar seine Empfindlichkeit beibehält, jedoch keine Spezifität bei der Lokalisierung des Schmerzes aufweist.8 Schmerzen von IS, basaler MCP-Gelenkarthritis und Kahnbeinarthritis können jeweils einen falsch positiven Befund mit FT hervorrufen.8 Ein schmerzloses Daumenschleifmanöver, beschrieben als axiale Kompression und leichte Rotation des MCP-Gelenks, hilft beim Ausschluss einer arthritischen Pathologie.1
Der Finkelstein-Test betonte das erste Kompartiment mit einer ulnaren Abweichung des Handgelenks, während der Daumen in der Handfläche gehalten wurde.
Die Verwendung von US gewinnt in der sportmedizinischen Gemeinschaft an Popularität.9 Entzündungen der Sehnenscheiden sind sowohl bei DQT als auch bei IS zu sehen; US kann jedoch helfen, die Entzündung zu lokalisieren.10 US erfordert keine speziellen Verfahren oder Kontrastmittel und hat daher einen Platz in der Point-of-Care-Diagnostik in Kliniken gefunden, in denen eine US-Maschine leicht verfügbar ist.9
Die Erstbehandlung von DQT und IS ähnelt der vieler anderer Überbeanspruchungsverletzungen: Entzündungshemmer, Immobilisierung bei Bedarf und Rehabilitation.4 Obwohl es nicht die erste Behandlung war, die für diesen Fall versucht wurde, unterstützt moderate Evidenz (Stufe B) die Verwendung einer US-geführten Steroidinjektion als Erstlinientherapie für DQT, da sie eine höhere Heilungsrate als die Schienung allein aufweist (83% gegenüber 14%).11 Darüber hinaus gilt diese Technik während der Schwangerschaft als sicher.11
Kurzfristig hat sich gezeigt, dass die Steroidtherapie wirksamer ist als Placebo-Injektionen oder Orthesen allein.4,12,13 Die Kortikosteroidtherapie birgt jedoch bekannte Risiken. Hypopigmentierung und Hautatrophie sind Nebenwirkungen, wenn Steroide topisch angewendet oder in die Dermis injiziert werden.13 Sehnenruptur ist mit einer direkten Injektion des Steroids in die Sehne selbst möglich.13,14 Bemerkenswerterweise werden diese Risiken im Allgemeinen minimiert, wenn der richtige Steroidtyp und die richtige Dosierung unter US-Anleitung injiziert werden.
Die Hydrodissektion spielt eine wachsende Rolle bei der Diagnose und Behandlung von Tendinopathien. Die magnetresonanztomographische Auswertung von IS deutet auf eine mögliche Einklemmung und Stenose der Hülle hin,15 was erklären könnte, warum die Hydrodissektion in diesem Fall funktionierte. Darüber hinaus wurde die Technik mit einigem Erfolg mit anderen Formen der Sehnenscheidenbindung und -kontraktion ausprobiert.16
Als schwangere Patientin mit Rudererfahrung in der Vorgeschichte hatte diese Patientin bemerkenswerte Risikofaktoren für die Entwicklung einer Überbeanspruchungsverletzung wie DQT oder IS. Mit einer positiven FT und dem Fehlen anderer bemerkenswerter körperlicher Untersuchungsbefunde war ein Anfangsverdacht für DQT angemessen. Die Entwicklung eines „quietschenden“ Gefühls und der Ort ihres Schmerzes waren beide frühe Hinweise auf ihre endgültige Diagnose von IS. Nachdem die anfängliche Therapie fehlgeschlagen war und Komplikationen aufgrund einer wegweisenden Steroidinjektion auftraten, Ihre Diagnose wurde schließlich mit US-amerikanischen Beweisen für IS bestätigt.