Sindrome da intersezione: il sottile squittio di un polso abusato
Discussione
Il dolore al polso è una lamentela comune nella medicina ambulatoriale.1 Il dolore atraumatico dell’avambraccio distale di questo paziente con insorgenza insidiosa e sintomi progressivi è più coerente con una lesione da uso eccessivo, che corrisponde ai modelli DQT e IS.2
La DQT è un’infiammazione dei tendini nel primo compartimento dorsale che coinvolge l’abduttore pollicis longus e l’estensore pollicis brevis. IS, o “tendinite crossover”, è un’infiammazione in cui i tendini del primo compartimento si incrociano sui tendini del secondo compartimento dorsale, estensore carpi radialis longus, e l’estensore carpi radialis brevis circa 2-4 cm prossimale al tubercolo radiale sulla superficie estensore dell’avambraccio3 (Figura 1).
Regioni del dolore uniche della sindrome da intersezione (IS) e della tenosinovite di de Quervain (DQT). SI presenta tipicamente con una regione di dolore più prossimale e dorsale di quella che presenta con DQT.
Entrambe le diagnosi sono associate a lesioni da uso eccessivo nel polso, causate da prolungamenti ripetitivi del polso come sollevamento di carichi pesanti, canottaggio o sport di racchetta.4 Entrambe le lesioni sono più comuni nelle donne di età compresa tra 30 e 50 anni.1,4 Queste lesioni possono flair dopo una gravidanza, noto anche come” polso bambino, ” pensato per essere causato da spesso raccogliendo il loro bambino.4 In -6
In entrambi i casi, il paziente avrà tenerezza dei tessuti molli lungo il tubercolo radiale e la porzione laterale della tabacchiera anatomica.4 Con DQT, il movimento del pollice sarà invariabilmente doloroso.1 Allo stesso modo, lo stesso movimento del pollice riprodurrà il dolore nei pazienti con IS, anche se i pazienti con IS spesso richiedono un movimento più prominente del pollice per suscitare il dolore. In alcuni testi, FT è tipicamente considerato un test di conferma per DQT a causa della sua elevata sensibilità e specificità (Figura 3).7 Tuttavia, altra letteratura ha dimostrato che mentre il test mantiene la sua sensibilità, manca di specificità nella localizzazione del dolore.8 Il dolore da IS, artrite articolare MCP basale e artrite scafoide possono produrre ciascuno un risultato falso positivo con FT.8 Una manovra indolore pollice grind, descritto come una compressione assiale e leggera rotazione del giunto MCP, aiuterà a escludere patologia artritica.1
Il test di Finkelstein ha sottolineato il primo compartimento con una deviazione ulnare del polso mentre si tiene il pollice all’interno del palmo.
L’uso di NOI sta guadagnando popolarità tra la comunità della medicina sportiva.9 L’infiammazione delle guaine tendinee può essere vista sia in DQT che in IS; tuttavia, gli Stati Uniti possono aiutare a localizzare l’infiammazione.10 US non richiede procedure specializzate o di contrasto e quindi ha trovato un posto nella diagnostica point-of-care in cliniche dove una macchina degli Stati Uniti è prontamente disponibile.9
Il trattamento iniziale sia per DQT che per IS è simile a quello di molte altre lesioni da uso eccessivo: antinfiammatori, immobilizzazione quando necessario e riabilitazione.4 Sebbene non sia stato il primo trattamento provato per questo caso, l’evidenza moderata (livello B) supporta l’utilizzo di un’iniezione di steroidi guidata dagli Stati Uniti come terapia di prima linea per DQT, in quanto ha un tasso di guarigione più elevato rispetto allo splintaggio da solo (83% vs 14%).11 Inoltre, questa tecnica è considerata sicura durante la gravidanza.11
A breve termine, la terapia steroidea si è dimostrata più efficace delle iniezioni di placebo o dei soli dispositivi ortesi.4,12,13 Tuttavia, la terapia con corticosteroidi comporta rischi ben noti. L’ipopigmentazione e l’atrofia cutanea sono effetti avversi quando gli steroidi vengono applicati localmente o iniettati nel derma.13 La rottura del tendine è possibile con un’iniezione diretta dello steroide nel tendine stesso.13,14 In particolare, questi rischi sono generalmente ridotti al minimo quando il corretto tipo di steroidi e dosaggio vengono iniettati utilizzando la guida degli Stati Uniti.
L’idrodissezione ha un ruolo crescente nella diagnosi e nel trattamento delle tendinopatie. La valutazione della risonanza magnetica di IS suggerisce possibile intrappolamento e stenosi della guaina,15 che può spiegare perché l’idrodissezione ha funzionato in questo caso. Inoltre, la tecnica è stata provata con un certo successo con altre forme di tethering e contrazione della guaina del tendine.16
Essendo una panettiera incinta con una storia di esperienza nel canottaggio, questa paziente aveva notevoli fattori di rischio per lo sviluppo di una lesione da uso eccessivo come DQT o IS. Con un FT positivo e l’assenza di altri risultati notevoli dell’esame fisico, un sospetto iniziale per DQT era ragionevole. Lo sviluppo di una sensazione di” cigolio ” e la posizione del suo dolore erano entrambi i primi indizi per la sua diagnosi finale di IS. Avendo fallito la terapia iniziale e sviluppato complicazioni per un’iniezione di steroidi guidata da un punto di riferimento, la sua diagnosi è stata infine confermata con la prova degli Stati Uniti di IS.