Schlecht differenzierter ovarieller Sertoli-Leydig-Zelltumor bei einer 16-jährigen alleinstehenden Frau: Ein Fallbericht und eine Literaturübersicht
Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs (Röntgen) zeigte keine Hinweise auf Lungenknoten. Ultraschall (US) zeigte intraperitonealen Aszites und extrem große gut vaskularisierte Masse mit zystischen und festen Komponenten, meist aus dem linken Eierstock. Eine kontrastverstärkte Computertomographie (CT) der Brust, des Abdomens und des Beckens in der portalvenösen Phase mit rektalem Kontrast zeigte eine riesige, intraperitoneale, komplexe, zystische und multilokuläre Läsion, die sich vom Becken bis zur Bauchmitte direkt über dem Nabel erstreckte und zusammen 13,5 × 23,3 × 21,5 cm betrug. Die Quelle der Läsion war eher der linke Eierstock, der wahrscheinlich gerissen und in die oben erwähnte zystische Läsion eingedrungen war. Darüber hinaus wurde großer Aszites identifiziert. Es wurden keine signifikanten Lymphadenopathien in Abdomen und Becken festgestellt (Abbildung 1). Im Hinblick auf einen möglichen neoplastischen Prozess, an dem der linke Eierstock mit Androgenüberschussmanifestationen beteiligt ist (d. H. virilisierendes Ovarialneoplasma), wurde der Patient einer Laparotomie unterzogen.
Eine kontrastverstärkte Computertomographie (CT) der Brust, des Abdomens und des Beckens in der portalvenösen Phase mit rektalem Kontrast zeigte eine riesige, intraperitoneale, komplexe, zystische und multilokuläre Läsion, die sich vom Becken bis zum mittleren Bauchraum direkt über dem Nabel erstreckte und zusammen 13,5 × 23,3 × 21,5 cm misst. Die Quelle der Läsion war eher der linke Eierstock, der wahrscheinlich gerissen und in die oben erwähnte zystische Läsion eingedrungen war. Darüber hinaus wurde großer Aszites identifiziert. Es wurden keine signifikanten Lymphadenopathien in Abdomen und Becken festgestellt.
Während der Laparotomie stimmte die Biopsie des gefrorenen Abschnitts aus der linken Ovarialmasse mit einem schlecht differenzierten Sertoli-Leydig-Zelltumor überein. Anschließend wurde der Patient einer linken einseitigen Salpingoophorektomie, Omentektomie und Appendektomie unterzogen. Resezierte Proben wurden zur histopathologischen Untersuchung geschickt. Die makroskopische und mikroskopische Untersuchung von Omentum, Appendix und linkem Eileiter ergab keine signifikante Pathologie und war negativ für Neoplasmen.
Makroskopisch wog die Ovarialmasse 1945 g und maß 24 × 21 × 7 cm. Die Masse war gut umschrieben und hatte eine weißliche knotige Außenfläche. Ein Bruch der Kapsel wurde für einen Abstand von 5,5 cm festgestellt. Die Schnittfläche zeigte mehrere Knötchen, die durch fibröse Septen getrennt waren. Einige der Knötchen waren nekrotisch und andere hatten ein bräunlich-gelbes knotiges Aussehen (Abbildung 2).
Makroskopische Untersuchung der linken Eierstockmasse. Die Masse wog 1945 g und maß 24 × 21 × 7 cm. Die Masse war gut umschrieben und hatte eine weißliche knotige Außenfläche. Ein Bruch der Kapsel wurde für einen Abstand von 5,5 cm festgestellt. Die Schnittfläche zeigte mehrere Knötchen, die durch fibröse Septen getrennt waren. Einige der Knötchen waren nekrotisch und andere hatten ein bräunlich-gelbes knotiges Aussehen.
Mikroskopisch bestand die Ovarialtumormasse aus unreifen, schlecht differenzierten, spindelförmigen Sertoli-Zellen, die Schnüre bildeten, und schlecht definierten Tubuli (Abbildung 3 (a)). Die neoplastischen Sertoli-Zellen zeigten Kernatypien und einen hohen mitotischen Index (Abbildung 3 (b)). Der fokale myxoide Bereich mit spindelförmigen Zellen wurde identifiziert (Abbildung 3(c)). Seltene Leydig-Zellen mit eosinophilem Zytoplasma wurden fokal identifiziert (Abbildung 3(d)).
Immunhistochemisch wurden die neoplastischen Zellen positiv für Calretinin, Inhibin, CD56, WT-1 und CK 8/18 gefärbt (Abbildungen 4(a)-4(e). Umgekehrt wurden die neoplastischen Zellen negativ für EMA, PLAP, Chromogranin A und Synaptophysin gefärbt. Basierend auf den klinischen, histopathologischen und immunhistochemischen Befunden wurde die Diagnose eines schlecht differenzierten ovariellen Sertoli-Leydig-Zelltumors (SLCT) gestellt.
In Anbetracht einer schlecht differenzierten ovariellen SLCT wurde die Patientin für eine adjuvante Chemotherapie mit Bleomycin, Etoposid und Cisplatin (BEP) in Betracht gezogen. Eine postoperative 3-monatige Nachuntersuchung ergab keine Hinweise auf ein Wiederauftreten.
3. Diskussion
Der Sertoli-Leydig-Zelltumor (SLCT) des Eierstocks ist ein äußerst ungewöhnliches Neoplasma, das zu einer Gruppe von Geschlechtsstrang-Stromatumoren des Eierstocks gehört und weniger als 0,5% aller primären Ovarialneoplasmen ausmacht . Es ist gekennzeichnet durch unkontrollierte Proliferation natürlich vorkommender Hodenstrukturen (Sertoli- und Leydig-Zellen) mit unterschiedlichem Differenzierungsgrad im Eierstock. Die neoplastischen Sertoli- und Leydig-Zellen weisen unterschiedliche Differenzierungsgrade (Grading) auf, die gut differenzierte, mäßig differenzierte, schlecht differenzierte und heterologe Elemente umfassen .
SLCTs können jede Altersgruppe von 2 bis 75 Jahren betreffen. 75% der SLCTs finden jedoch im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt statt. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der klinischen Diagnose beträgt etwa 25 Jahre. Etwa weniger als 10% der SLCTs finden vor der Menarche oder nach der Menopause statt . Der Grad der Tumordifferenzierung (Grading) scheint altersabhängig zu sein. Patienten mit schlecht differenzierten SLCTs scheinen im Durchschnitt 10 Jahre jünger zu sein als Patienten mit gut differenzierten SLCTs . Die überwiegende Mehrheit der SLCTs ist häufig einseitig, meist auf den Eierstock beschränkt und fast 90% zum Zeitpunkt der klinischen Diagnose als Stadium I eingestuft. Zum Zeitpunkt der klinischen Diagnose ist das Auftreten einer zusätzlichen ovariellen Ausbreitung von SLCTs mit einem Anteil von etwa 2-3% äußerst ungewöhnlich . Darüber hinaus sind bilaterale ovarielle SLCTs außergewöhnlich selten und machen etwa 1,5–2,0% aller SLCT-Fälle aus .
Klinische Anzeichen und Symptome einer SLCT können entweder mit der Hormonproduktion oder dem Vorhandensein einer massenbesetzenden Läsion zusammenhängen . Während SLCTs funktionell inaktiv sein können, kann bei mehr als der Hälfte der Patienten eine abnormale Hormonproduktion (meist Androgen- oder selten Östrogenüberschuss) festgestellt werden . Die klinische Expression der Virilisierung wird bei mehr als einem Drittel (33-38%) der Patienten erkannt . Androgen-Überschuss-Manifestationen mit unterschiedlichem Grad umfassen Virilismus, Hirsutismus, Hyperseborrhoe, Akne, zurückweichenden Haaransatz, Alopezie, Heiserkeit der Stimme, Verlust von subkutanen Gewebsablagerungen, Brustatrophie, Klitoromegalie, Oligomenorrhoe und Amenorrhoe. Umgekehrt umfassen Östrogenüberschussmanifestationen, obwohl sie selten sind: vorzeitige Pubertät, abnormale Uterusblutungen, abnormale Vaginalblutungen, Menstruationsstörungen, generalisierte Ödeme, Gewichtszunahme, Brusthypertrophie, Endometriumhyperplasie, Endometriumpolypen und Endometriumkarzinom.
Erhöhte Serumspiegel von Testosteron und Androstendion können häufig bei etwa 80% der Patienten mit Ovarial-SLCTs und virlisierenden Manifestationen festgestellt werden . Testosteronserumspiegel von mehr als 200 ng / dl (7 nmol / l) sind im Allgemeinen mit einem androgensekretierenden Neoplasma aus Eierstöcken, Nebennieren oder anderswo verbunden . Die 17-Ketosteroidspiegel im Urin sind bei Patienten mit SLCTs häufig normal oder etwas erhöht, im Gegensatz zu Patienten mit virilisierenden Nebennierentumoren, die häufig extrem erhöhte 17-Ketosteroidspiegel im Urin aufweisen .
Bei fast der Hälfte der SLCT-Patienten treten Symptome auf, die mit wachsenden raumgreifenden Läsionen des Eierstocks zusammenhängen . Diese Symptome manifestieren sich häufig als Bauch- / Beckenmasse oder Schmerzen . Masse ist oft adnexal, einseitig und mobil . Die Masse kann durch Selbstuntersuchung oder klinische (abdominale, vaginale oder rektovaginale) Untersuchung nachgewiesen werden . Der Schmerz ist typischerweise chronisch und stumpf und tritt sekundär zur Kapselexpansion und möglichen nachfolgenden Kompression nahegelegener viszeraler Strukturen auf . Akute Bauchschmerzen, die eine sofortige Notfallintervention erfordern, treten in etwa weniger als einem Fünftel (15%) der SLCT-Fälle auf und können auf Ovarialtorsion, Kapselruptur oder Blutung zurückzuführen sein .
Bildgebende Untersuchungen können bei der Diagnose von ovariellen SLCTs eingesetzt werden. Sonographie (Ultraschall) bleibt die beste Bildgebungsmodalität der Präferenz für die erste Beurteilung von Adnexmassen aufgrund seiner hohen Empfindlichkeit, Eignung und Kosteneffizienz . Die transvaginale Sonographie scheint im Gegensatz zur abdominalen Sonographie bessere morphologische Merkmale der Adnexmassen zu ergeben . SLCTs weisen typischerweise ein solides sonographisches Erscheinungsbild und meist einseitige Tumoren auf ; bilaterale Tumoren sind außergewöhnlich selten . Komponenten von SLCTs können rein fest, rein zystisch oder gemischt sein . Gemischte (feste und zystische) Komponenten sind am häufigsten in etwa 60% aller ovariellen SLCTs anzutreffen ; reine zystische ovarielle SLCTs sind äußerst ungewöhnlich . Der durchschnittliche SLCT-Durchmesser beträgt 13,5 cm und kann bei schlecht differenzierten histologischen Varianten bis zu 50 cm erreichen . In Ermangelung klinischer und Laborbeweise für einen Androgen- oder Östrogenüberschuss schließt eine normale sonographische Studie die Diagnose einer ovariellen SLCT nicht aus, da die Größe des Tumors manchmal durch Sonographie nicht nachweisbar sein kann . Die Farbdopplersonographie bietet eine weitere Kategorisierung und Bewertung neoplastischer Massen. Moderate bis reiche ovarielle Gefäßmassen mit niedrigen Widerstandsindizes deuten eher auf maligne als auf gutartige Läsionen hin . Andere Bildgebungsmodalitäten wie Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) und Positronen-Bildgebungs-Tomographie (PET) -Scans können zur besseren Charakterisierung von Ovarial-SLCTs, zum Nachweis von Extraovarien verwendet werden Krankheit / Metastasierung und Identifizierung anderer möglicher primärer Neoplasmen (z. B. ein funktioneller androgenproduzierender Nebennierentumor).
Makroskopisch sind SLCTs häufig einseitige, gut eingekapselte, feste, feste, gelappte und gelbgraue Massen von durchschnittlich etwa 7 cm Durchmesser. Die Schnittfläche weist unterschiedlich starke fettige / fleischige Konsistenz, strohfarbene Flüssigkeit, Nekrose, Blutung und zystische Räume auf, die durch fibröse Septen getrennt sind.
Mikroskopisch gesehen bestehen SLCTs klassisch aus unkontrollierter Proliferation unterschiedlicher Differenzierungsgrade von Tubuli, die von Sertoli-Zellen ausgekleidet sind, und dazwischen liegenden Nestern von Leydig-Zellen. Gut und mäßig differenzierte SLCTs sind die am häufigsten anzutreffenden histologischen Varianten. Leydig-Zellen werden typischerweise in Clustern im interstitiellen Stroma gefunden und weisen typischerweise polygonale Zellen mit gut definierten Rändern, zentrischen Kernen, prominenten Nukleolen und eosinophilem Zytoplasma auf. Sertoli-Zellen bilden typischerweise röhrenförmige Strukturen, die von einzelnen oder mehreren Schichten quaderförmig-säulenförmiger Zellen mit gut begrenzten Rändern, ovalen dunklen (basalen) Kernen, unauffälligen Nukleolen und eosinophilem oder vakuolisiertem Zytoplasma ausgekleidet sind. Mitotische Figuren sind extrem selten. Schlecht differenzierte SLCTs, wie in unserem Fallbericht, stellen aufgrund der großen mikroskopischen/histopathologischen Vielfalt eine erhebliche diagnostische Herausforderung dar. Die klassische Anordnung von Tubuli, die von Sertoli-Zellen und dazwischen liegenden Nestern von Leydig-Zellen ausgekleidet sind, ist sehr minimal, sehr gelegentlich und meistens schwer zu identifizieren. Die geschlechtsstrangneoplastischen Zellen zeigen eine unreife (schlechte) Differenzierung mit hoher Kernatypie, erhöhtem Kern-zu-Zytoplasma-Verhältnis, grobem Chromatin und extrem reichlichen mitotischen Zahlen. Für Histopathologen mit niedrigem Verdacht auf Ovarial-SLCTs können all diese mikroskopischen Merkmale irreführend sein und leicht mit der Diagnose eines undifferenzierten Sarkoms verwechselt werden.
Immunhistochemisch sind fast alle SLCTs, einschließlich mäßig und schlecht differenzierter Varianten, positiv für Inhibin und Calretinin und negativ für Epithelmembranantigen (EMA) . Darüber hinaus wurde gezeigt, dass SLCTs positiv für WT-1 und CD56 sind . Es wird erwartet, dass ein kollektives Profil von Hämatoxylin- und Eosin- (H & E) -Flecken zusätzlich zu immunhistochemischen Studien die genaueste endgültige Diagnose von SLCTs liefert .
Das Management von ovariellen SLCTs bleibt aufgrund fehlender standardisierter Managementprotokollrichtlinien eine Herausforderung . Die chirurgische Resektion stellt die Hauptstütze des Managements von Ovarial-SLCTs dar . Glücklicherweise wird die überwiegende Mehrheit der SLCTs weitgehend im gebärfähigen Alter diagnostiziert , häufig einseitig, meist auf Eierstöcke beschränkt und fast 90% zum Zeitpunkt der klinischen Diagnose als Stadium I eingestuft. Daher kann bei allen Patientinnen mit gut differenzierten ovariellen SLCTs eine fertilitätsschonende Operation (einseitige Salpingooophorektomie) in Betracht gezogen werden. Patienten, die Fruchtbarkeit wünschen und mäßig oder schlecht differenzierte Ovarial-SLCTs aufweisen, können für eine einseitige Salpingo-Oophorektomie plus Standard-Staging-Operation (Omentektomie, Appendektomie und Beckenlymphadenektomie) in Betracht gezogen werden. Die Notwendigkeit einer Beckenlymphadenektomie ist immer noch umstritten. Die weithin akzeptierte Schlussfolgerung ist jedoch, dass Beckenlymphknotenmetastasen bei ovariellen SLCTs extrem selten sind und daher Eine Beckenlymphadenektomie kann während der Staging-Operation ausgeschlossen werden . Patienten, die älter sind, keine Fruchtbarkeit wünschen oder mit progressiv fortgeschrittenem SLCTs sollten zusätzlich zur vollständigen Standard-Staging-Operation für eine totale Hysterektomie, bilaterale Salpingooophorektomie in Betracht gezogen werden .
Aufgrund der Seltenheit ovarieller SLCTs, der begrenzten Anzahl dokumentierter Fallberichte / -serien und des Fehlens randomisierter klinischer Studien bleibt die Wirksamkeit der postoperativen Chemotherapie fraglich und bedarf weiterer Bewertung . Im Allgemeinen wird eine postoperative Chemotherapie für Patienten mit schlechten prognostischen Faktoren in Betracht gezogen, wie z. fortgeschrittenes Krankheitsstadium, mäßiges bis schlechtes Tumorgrading, hohes mitotisches Profil, Vorhandensein heterologer Elemente und Tumorruptur . Die erste und am häufigsten verwendete chemotherapeutische Therapie ist Bleomycin, Etoposid und Cisplatin (BEP) . Es gibt auch andere Therapien wie (1) Cisplatin, Adriamycin und Cyclophosphamid (CAP) und (2) Cisplatin, Vinblastin und Bleomycin (PVB) .
Die Prognose von Ovarial-SLCTs korreliert signifikant mit dem Grad der Tumordifferenzierung (Grading) und dem Tumorausmaß (Staging) . Gut differenzierte (Grad 1) SLCTs sind mit einem malignen Potenzial von Null assoziiert, während mäßig (Grad 2) und schlecht (Grad 3) differenzierte SLCTs mit einem malignen Potenzial von 11% bzw. 59% assoziiert sind . Die Gesamtüberlebensrate von 5 Jahren für gut differenzierte (Grad 1) SLCTs beträgt 100%, während sie für mäßig (Grad 2) und schlecht (Grad 3) differenzierte SLCTs zusammen 80% beträgt . In Bezug auf das Tumorstadium beträgt die Gesamtüberlebensrate von 5 Jahren für Stadium I 95%, während sie für Stadium III und IV nahezu null Prozent beträgt. Eine langfristige Nachsorge wird bei allen Patienten dringend empfohlen.
Danksagung
Die Autoren bedanken sich herzlich für die redaktionelle Unterstützung von Frau Ranim Chamseddin, College of Medicine, Alfaisal University, Riyadh, Saudi-Arabien.