Syndrome d’intersection: Le Grincement subtil d’un poignet surutilisé
Discussion
La douleur au poignet est une plainte courante en médecine ambulatoire.1 La douleur atraumatique de l’avant-bras distal de ce patient avec un début insidieux et des symptômes progressifs correspond le mieux à une blessure par surutilisation, correspondant aux schémas DQT et IS.2
Le DQT est une inflammation des tendons du premier compartiment dorsal impliquant l’abducteur pollicis longus et l’extenseur pollicis brevis. L’IS, ou « tendinite croisée », est une inflammation où les tendons du premier compartiment se croisent sur les tendons du deuxième compartiment dorsal, l’extenseur carpi radialis longus, et l’extenseur carpi radialis brevis environ 2 à 4 cm proximal du tubercule radial sur la surface extensive de l’avant-bras3 (figure 1).
Régions douloureuses uniques au syndrome d’intersection (IS) et à la ténosynovite de de Quervain (DQT). EST généralement présente avec une région douloureuse plus proximale et dorsale que celle présentant un DQT.
Les deux diagnostics sont associés à des blessures au poignet causées par une extension répétitive du poignet, telles que le levage de charges lourdes, l’aviron ou les sports de raquette.4 Les deux blessures sont les plus fréquentes chez les femmes de 30 à 50 ans.1,4 Ces blessures peuvent se déclencher après une grossesse, également connue sous le nom de « poignet de bébé », que l’on pense être causées par le fait de ramasser fréquemment leur enfant.4⇓-6
Dans les deux cas, le patient aura une sensibilité des tissus mous le long du tubercule radial et de la partie latérale de la tabatière anatomique.4 Avec DQT, le mouvement du pouce sera invariablement douloureux.1 De même, le même mouvement du pouce reproduira la douleur chez les patients atteints de SI, bien que les patients atteints de SI nécessitent souvent un mouvement plus important du pouce pour provoquer la douleur. Dans certains textes, le FT est généralement considéré comme un test de confirmation du DQT en raison de sa sensibilité et de sa spécificité élevées (figure 3).7 Cependant, d’autres publications ont démontré que si le test maintient sa sensibilité, il manque de spécificité pour localiser la douleur.8 La douleur causée par l’IS, l’arthrite articulaire MCP basale et l’arthrite scaphoïde peut chacune produire un résultat faussement positif avec FT.8 Une manœuvre de mouture du pouce indolore, décrite comme une compression axiale et une légère rotation de l’articulation MCP, aidera à éliminer la pathologie arthritique.1
Le test de Finkelstein a souligné le premier compartiment avec une déviation ulnaire du poignet tout en maintenant le pouce dans la paume.
L’utilisation de NOUS gagne en popularité parmi la communauté de la médecine sportive.9 L’inflammation des gaines tendineuses peut être observée à la fois dans DQT et dans IS; cependant, NOUS pouvons aider à localiser l’inflammation.10 Les États-Unis ne nécessitent pas de procédures spécialisées ou de contraste et ont donc trouvé une place dans le diagnostic au point de service dans les cliniques où une machine américaine est facilement disponible.9
Le traitement initial de la TQD et de la SI est similaire à celui de nombreuses autres blessures par surutilisation: anti-inflammatoires, immobilisation si nécessaire et rééducation.4 Bien qu’il ne s’agisse pas du premier traitement essayé dans ce cas, des preuves modérées (niveau B) soutiennent l’utilisation d’une injection de stéroïdes guidée par les États-Unis comme traitement de première intention pour le DQT, car il présente un taux de guérison plus élevé par rapport à l’attelle seule (83% vs 14%).11 De plus, cette technique est considérée comme sûre pendant la grossesse.11
À court terme, le traitement par stéroïdes s’est avéré plus efficace que les injections de placebo ou les orthèses seules.4,12,13 Cependant, la corticothérapie comporte des risques bien connus. L’hypopigmentation et l’atrophie de la peau sont des effets indésirables lorsque des stéroïdes sont appliqués par voie topique ou injectés dans le derme.13 La rupture du tendon est possible avec une injection directe du stéroïde dans le tendon lui-même.13,14 Notamment, ces risques sont généralement minimisés lorsque le type et le dosage de stéroïdes appropriés sont injectés selon les directives américaines.
L’hydrodissection joue un rôle croissant dans le diagnostic et le traitement des tendinopathies. L’évaluation par imagerie par résonance magnétique de l’IS suggère un piégeage et une sténose possibles de la gaine,15 ce qui peut expliquer pourquoi l’hydrodissection a fonctionné dans ce cas. De plus, la technique a été essayée avec un certain succès avec d’autres formes d’attache et de contraction de la gaine tendineuse.16
En tant que boulangère enceinte ayant des antécédents d’expérience en aviron, cette patiente présentait des facteurs de risque notables de développer une blessure par surutilisation, tels que DQT ou IS. Avec un FT positif et l’absence d’autres résultats d’examen physique remarquables, une suspicion initiale pour le DQT était raisonnable. Le développement d’une sensation de « grincement » et l’emplacement de sa douleur étaient les premiers indices de son diagnostic final de SI. Ayant échoué le traitement initial et développé des complications à une injection de stéroïdes guidée par un point de repère, son diagnostic a finalement été confirmé avec des preuves américaines de l’EI.