Os peroneum Imaging: normales Aussehen und pathologische Befunde

Schmerzhaftes Os Peroneum-Syndrom (POPS)

POPS bezieht sich auf eine Vielzahl von Zuständen, die Schmerzen aufweisen, die an der lateralen Seite des Quaderbereichs oder am OP lokalisiert sind .

Das Syndrom kann als Folge eines lokalen akuten Traumas wie Knöchelverstauchungen beobachtet werden. In diesen Fällen werden typischerweise Risse der PLT oder akute OP-Frakturen beobachtet. Chronische Überbeanspruchung kann auch zu KOMPLIKATIONEN infolge von Knochenmarködemen des OP und des Quaders, OP-Stressfrakturen, lokalem Impingement oder partiellen Rissen der PLT führen . Infolge der ausgeprägten Reflexion der PLT gegen die quaderförmigen und sekundären lokalen Spannungen ist es nicht überraschend, dass lokale Reibung zwischen den beiden Strukturen zu einem lokalen mechanischen Konflikt führen kann . Anatomische Variationen wie eine hypertrophe OP sowie Überbeanspruchung einschließlich sportlicher Aktivitäten oder Hypersupination des Knöchels können ebenfalls ein lokales Auftreffen erleichtern (Abb. 7) . Patienten mit gut lokalisierten Schmerzen über der lateralen Seite der Fußwurzelregion, die normalerweise durch Gehen, Laufen und andere körperliche Aktivitäten verschlimmert werden.

Bei akuten Frakturen zeigen Standard-Röntgenaufnahmen mehrere Fragmente des Knochens, die typischerweise scharfe Ränder aufweisen. Dies muss von einem mehrteiligen OP unterschieden werden, bei dem die Fragmente abgerundet sind und regelmäßige und sklerotische kortikale Kanten aufweisen . Korrelation mit klinischen Befunden kann bei der Differentialdiagnose helfen. Bei chronischen Belastungen können Röntgenaufnahmen einen vergrößerten und sklerotischen OP zeigen, der auf eine Stressfraktur hindeutet (Abb. 8).

In den meisten Fällen zeigt US keine Anomalien des OP , was einen regelmäßigen und glatten kortikalen Rand zeigt (Abb. 7b). Knochenmarködeme können von UNS nicht nachgewiesen werden. Der Farbdoppler US kann eine entzündliche Hyperämie der angrenzenden Weichteile erkennen, die eine lokale Entzündung widerspiegelt. Diese Befunde werden nur in den schwersten Fällen festgestellt und bedürfen einer adäquaten Untersuchungstechnik sowie eines hohen Verdachts durch den Untersucher. Bei Bedarf ermöglicht US eine genaue lokale therapeutische Injektion in Echtzeit.

CT kann die Morphologie des OP gut beurteilen und ermöglicht eine eindeutige Diagnose seiner akuten oder Stressfrakturen und weist in einigen Fällen auf Erosionen des quaderförmigen kortikalen Knochens hin . Diese Technik erlaubt keinen Nachweis von Knochenmarködemen oder Veränderungen in den angrenzenden Weichteilen.

Die MRT ist der Goldstandard bei der Diagnose von POPS, da sie pathologische Veränderungen des Knochenmarks von OP und Quader sowie von Weichteilen zeigt. Das Ödem tritt in der T1w-Sequenz hypointense und in der T2w-Sequenz hyperintense mit Fettsuppression auf (Abb. 9). Nach Gadoliniumverabreichung wird eine lokale Verstärkung festgestellt. Dennoch ist die MRT der CT bei der Beurteilung der Hirnrinde unterlegen.

Die Knochenszintigraphie kann die Aufnahme im Bereich der OP bei chronischen lateralen Fußschmerzen nachweisen. In diesen Fällen kann diese Aufnahme mit einer Pathologie des OP zusammenhängen (Abb. 10).

OP in PLT-Tränen

Aufgrund seiner intra-tendinösen Lage zeigt das OP in Tränen der PLT Veränderungen in seiner Morphologie oder Position. Basierend auf einer Überprüfung der Literatur sowie unserer Praxiserfahrung schlagen wir eine Klassifizierung der Tränen der PLT in drei Subtypen vor: Tränen, die proximal des OP lokalisiert sind (Typ I), auf seiner Ebene (Typ II) oder distal davon (Typ III) (Abb. 11).

Typ I Tränen (Abb. 12)

Wenn sich der PLT-Riss proximal zum OP befindet, weist das Gehörknöchelchen ein normales Aussehen und eine normale Lokalisation auf. Diese Läsion kann nicht mit Röntgenaufnahmen oder CT diagnostiziert werden, die eine normale OP zeigen, sondern kann mit Ultraschall und MRT als Unregelmäßigkeit der Sehnen mit lokaler Diskontinuität nachgewiesen werden, die normalerweise mit einer Sehnenscheidenentzündung einhergeht.

Typ II Tränen (Abb. 13)

Risse der PLT auf OP-Ebene treten als Gehörknöchelchenfrakturen mit zwei oder mehr Knochenfragmenten unterschiedlicher Größe auf. Wie bereits erwähnt, können OP-Frakturen akut oder chronisch sein und als POPS-Syndrom auftreten. Diabetes mellitus ist ein Faktor, der Knochenbrüche erleichtert . Unabhängig vom pathologischen Mechanismus impliziert dies eine akute mechanische Spannung, die von der PLT ausgeübt wird. Aufgrund der anhaltenden mechanischen Spannung, die durch die PLT ausgeübt wird, kann eine Verschiebung der Frakturfragmente erst in den folgenden Tagen leicht erkennbar oder sichtbar gemacht werden (verzögerte Verschiebung).

Standardmäßige laterale und interne schräge Röntgenaufnahmen sind äußerst nützlich für die Erkennung einer OP-Fraktur und zeigen die posteriore Verschiebung des proximalen Fragments, die normalerweise größer ist (Abb. 13b). Eine Trennung zwischen Fragmenten von mehr als 6 mm oder eine signifikant erhöhte Verschiebung in nachfolgenden Kontrollröntgenaufnahmen ist mit einer vollständigen Läsion der PLT verbunden . Eine fortschreitende Verschiebung, wobei Röntgenaufnahmen sowohl unmittelbar nach dem Trauma als auch einige Tage später eine fortschreitende Zunahme des Fragmentabstands zeigen, ist ein Argument für eine vollständige Sehnenläsion . Das proximale Fragment befindet sich normalerweise vor dem PTub des Kalkaneus innerhalb des osteofibrösen Tunnels inferior. Nach starker Kontraktion befindet sich das proximale Fragment posterior zum PTub auf Höhe des hinteren Subtalargelenks. Wenn die Fraktur nicht verschoben ist, sind ihr unregelmäßiges Aussehen und das Fehlen runder scharfer Ränder die Hauptaspekte, die für eine Differentialdiagnose zwischen einer Fraktur und einer mehrteiligen OP zu berücksichtigen sind.

US kann leicht eine Fraktur des OP zeigen, wenn eine signifikante Verschiebung (> 6 mm) des hinteren Fragments vorliegt. In diesen Fällen zeigt US die Knochenfragmente, die innerhalb der Sehne entlang der lateralen Seite des Kalkaneus lokalisiert sind. Das zurückgezogene proximale Fragment befindet sich normalerweise auf Höhe des PTub. Das distale Fragment kann aufgrund seiner geringeren Größe schwieriger zu erkennen sein. Der Abstand zwischen den beiden kann genau gemessen werden (Abb. 13c). Dies kann die präoperative Planung unterstützen, um chirurgische Schnittpunkte korrekt zu planen. Bei jüngsten Traumata können WIR auch das Hämatom zwischen den beiden Fragmenten und die damit verbundenen entzündlichen Weichteilphänomene zeigen. Farbdoppler kann lokale Hyperämie erkennen. Lokaler Druck, der unter US-Führung ausgeübt wird, ist schmerzhaft.

CT kann das Vorhandensein der Fraktur auch bei minimaler Verschiebung erkennen, insbesondere wenn sie mit einem Multidetektor-Scanner durchgeführt wird. Das Zurückziehen des proximalen Fragments ist leicht zu erkennen.

Die MRT ist weniger nützlich als die CT bei der Analyse der Knochenrinde bei nicht verlagerten Frakturen, ermöglicht jedoch den Nachweis von Knochenmarködemen und angrenzenden Weichteilentzündungen in Fettsättigungsbildern. Bei verschobenen Frakturen kann die MRT die Position des zurückgezogenen Fragments leicht erkennen und ein mögliches Auftreffen des zurückgezogenen Fragments auf Höhe des PTub innerhalb des distalen Tunnels nachweisen. MRT-Impingement-Merkmale ähneln denen klassischer POPS, befinden sich jedoch proximaler. Wir nennen diese Läsion die „proximalen POPS“. Darüber hinaus zeigt die MRT Sehnenläsionen und Erguss innerhalb der Synovialscheide (gesehen als Hyper-Signal auf T2w-Sequenz mit Fettunterdrückung).

Typ III Tränen (Abb. 14)

Wenn sich die Tränen der PLT distal zum OP befinden, zeigt das Sesamoid ein normales Aussehen, obwohl es aufgrund der vom Peroneus longus ausgeübten Traktion posterior verschoben ist . Die Verschiebung beträgt im Allgemeinen weniger als 2 cm , da der Sesambeinknochen in Höhe des Ptubs im distalen osteofibrösen Tunnel steckt. Wie bereits bei Typ-II-Tränen festgestellt, kann der OP nach starker Kontraktion posterior des PTub auf Höhe des posterioren Subtalargelenks gefunden werden (Abb. 15). In diesem Fall kann es als os Trigonum in einer ungewöhnlichen Position fehlinterpretiert werden. Dies geschieht selten, besonders wenn das OP klein ist .

Die interne schräge Röntgenaufnahme ist der beste Weg, um die posteriore ungewöhnliche Lokalisation des OP hervorzuheben. Auf lateralen Röntgenaufnahmen ist dieser kleine Knochen schwer zu lokalisieren, da er dem Kalkaneus überlagert ist. Aus diesen Gründen kann diese Diagnose für weniger erfahrene Radiologen schwierig sein und ist im Allgemeinen einfacher, wenn ein klinischer Verdacht vorliegt. Ein Vergleich mit früheren Röntgenaufnahmen ist äußerst wichtig, da er die Verschiebung des OP (mit einer normalen Lokalisation im ursprünglichen Röntgenbild) bestätigen kann . Wenn frühere Röntgenaufnahmen nicht verfügbar sind, kann eine Röntgenaufnahme des kontralateralen Knöchels erhalten werden, um eine typische Lokalisation des kontralateralen Knöchels zu zeigen, falls vorhanden.

UNS leicht bestätigt typ 3 tränen. Der Grad der Verschiebung und die Größe des proximalen Sehnenstumpfes sind leicht zu messen. Dies kann die präoperative Planung unterstützen, um chirurgische Schnittpunkte korrekt zu planen. Schließlich sind bei UNS die Veränderungen der Sehnenscheiden sichtbar: Erguss, Scheidenverdickung und Hyperämie.

CT zeigt ein regelmäßiges Auftreten des verdrängten Sesambeins. Die Hauptdifferentialdiagnose ist mit einem Zubehör os subfibulare. Leider ist die Sehnenläsion in den meisten Fällen nicht offensichtlich.

Diese Art von Läsion kann mit MRT identifiziert werden, insbesondere nach Kontrastmittelinjektion. Koronale Bilder zeigen leicht den proximalen Stumpf, den verschobenen OP und die distal gelegenen leeren Sehnenscheiden.