Imágenes del peroneo de Sg: apariencia normal y hallazgos patológicos

Síndrome de peroneo de sg Doloroso (COP)

Los COP se refieren a una variedad de afecciones que se presentan con dolor localizado en el aspecto lateral del área cúbica o en la OP .

El síndrome se puede observar como consecuencia de un trauma agudo local, como esguinces de tobillo. En estos casos, por lo general se observan desgarros de PLT u fracturas agudas de OP. El uso excesivo crónico también puede provocar COP secundarios a edema medular de la OP y cuboides, fracturas por estrés de la OP, pinzamiento local o desgarros parciales de la PLT . Como consecuencia del marcado reflejo del PLT contra las tensiones cuboides y secundarias locales, no es sorprendente que la fricción local entre las dos estructuras pueda conducir a un conflicto mecánico local . La variación anatómica, como una operación hipertrófica, así como el uso excesivo, incluidos los casos de actividades deportivas o la hiper supinación del tobillo, también pueden facilitar un pinzamiento local (Fig. 7) . Los pacientes presentan dolor bien localizado en la cara lateral de la región tarsal, generalmente exacerbado por caminar, correr y otras actividades físicas.

En las fracturas agudas, las radiografías estándar muestran múltiples fragmentos de la OP, que por lo general presentan bordes afilados. Esto debe diferenciarse de un OP multipartito, en el que los fragmentos son redondeados y presentan bordes corticales regulares y escleróticos . La correlación con los hallazgos clínicos puede ayudar en el diagnóstico diferencial. En las tensiones crónicas, las radiografías pueden mostrar una operación esclerótica y agrandada sugestiva de una fractura por estrés (Fig. 8).

En la mayoría de los casos, el US no muestra anomalías de la OP , que muestra un margen cortical regular y liso (Fig. 7b). El edema de médula ósea no puede ser detectado por NOSOTROS. El doppler color US puede detectar hiperemia inflamatoria de los tejidos blandos adyacentes que refleja una inflamación local. Estos hallazgos se detectan solo en los casos más graves y necesitan una técnica de examen adecuada, así como un alto grado de sospecha por parte del examinador. Cuando sea necesario, US permite una inyección terapéutica local precisa y en tiempo real.

La TC puede evaluar bien la morfología de la OP y permite un diagnóstico definitivo de sus fracturas agudas o por estrés, y en algunos casos señala erosiones del hueso cortical cuboide . Esta técnica no permite detectar edema de médula ósea ni cambios en los tejidos blandos adyacentes.

La RMN es el estándar de oro en el diagnóstico de COP, ya que muestra cambios patológicos de la médula ósea de la OP y el cuboide, así como de los tejidos blandos. El edema aparece hipointenso en la secuencia T1w e hiperintenso en la secuencia T2w con supresión de grasa (Fig. 9). Después de la administración de gadolinio, se detecta una mejora local. Sin embargo, la RMN es inferior a la TC en la evaluación de la corteza de la OP.

La gammagrafía ósea puede detectar la captación en el área de la operación en el dolor lateral crónico del pie. En estos casos, esa captación puede estar relacionada con una patología de la OP (Fig. 10).

OP en desgarros de PLT

Debido a su ubicación intratendinosa, en desgarros de PLT, la OP muestra cambios en su morfología o posición. Sobre la base de una revisión de la literatura , así como de nuestra experiencia práctica, proponemos una clasificación de los desgarros de la TPL en tres subtipos: desgarros localizados proximales a la OP (tipo I), a su nivel (tipo II) o distales a la misma (tipo III) (Fig. 11).

Lágrimas tipo I (Fig. 12)

Cuando el desgarro de PLT es proximal a la OP, el osículo presenta una apariencia y localización normales. Esta lesión no se puede diagnosticar con radiografías o TC, que muestran una operación normal, pero se puede detectar con ultrasonido e IRM como irregularidad de los tendones con discontinuidad local generalmente asociada con tenosinovitis.

Desgarros de tipo II (Fig. 13)

Los desgarros de la PLT a nivel de OP se presentan como fracturas óseas con dos o más fragmentos óseos de diferentes tamaños. Como se ha señalado, las fracturas de OP pueden ser agudas o crónicas y presentarse como síndrome de COP. La diabetes mellitus es un factor que facilita las fracturas de la OP . Cualquiera que sea el mecanismo patológico, implica una tensión mecánica aguda ejercida por el PLT. Debido a la tensión mecánica persistente ejercida por el PLT, un desplazamiento de los fragmentos de fractura puede ser fácilmente evidente o visualizado solo en los días siguientes (desplazamiento retardado).

Las radiografías oblicuas laterales e internas estándar son extremadamente útiles para detectar una fractura de OP, y muestran el desplazamiento posterior del fragmento proximal que generalmente es más grande (Fig. 13b). Una separación entre fragmentos de más de 6 mm o un desplazamiento significativamente mayor en las radiografías de control posteriores se asocia con una lesión completa de la TVP . Un desplazamiento progresivo, con radiografías obtenidas inmediatamente después del trauma y algunos días después que muestran un aumento progresivo de la distancia del fragmento, es un argumento a favor de una lesión tendinosa completa . El fragmento proximal se encuentra generalmente anterior al PTub del calcáneo, dentro del túnel osteofibroso inferior. Después de una fuerte contracción, el fragmento proximal se puede encontrar posteriormente al PTub, a nivel de la articulación subtalar posterior. Cuando la fractura no está desplazada, su aspecto irregular y la ausencia de márgenes redondos afilados son los principales aspectos a tener en cuenta para un diagnóstico diferencial entre una fractura y una operación multipartita. En pacientes con un desplazamiento posterior que no es fácilmente evidente, la obtención de una radiografía contralateral puede mostrar fácilmente incluso una ligera migración del osículo.

Los EE. UU. pueden mostrar fácilmente una fractura de la OP cuando está presente un desplazamiento significativo (>6 mm) del fragmento posterior. En estos casos, nos muestra los fragmentos óseos localizados dentro del tendón a lo largo del lado lateral del calcáneo. El fragmento proximal retraído se encuentra generalmente a nivel del PTub. El fragmento distal puede ser más difícil de detectar debido a su tamaño más pequeño. La distancia entre los dos se puede medir con precisión (Fig. 13c). Esto puede ayudar a la planificación preoperatoria para planificar correctamente los puntos de incisión quirúrgica. En traumas recientes, los EE. UU. también pueden mostrar el hematoma entre los dos fragmentos y los fenómenos inflamatorios de tejidos blandos asociados. El doppler color puede detectar hiperemia local. La presión local ejercida bajo la guía de Estados Unidos es dolorosa.

La TC puede detectar la presencia de la fractura incluso si está mínimamente desplazada, especialmente si se realiza con un escáner multidetector. La retracción del fragmento proximal se aprecia fácilmente.

La RMN es menos útil que la TC para analizar la corteza ósea en fracturas no desplazadas, pero permite la detección de edema de médula ósea e inflamación de tejidos blandos adyacentes en imágenes de saturación de grasa. En fracturas desplazadas, la RMN puede detectar fácilmente la posición del fragmento retraído y puede demostrar un posible impacto del fragmento retraído a nivel del PTub dentro del túnel distal. Las características de pinzamiento por resonancia magnética son similares a las de los POP clásicos, pero se localizan más proximalmente. Llamamos a esta lesión los «POPS proximales». Además, la RMN muestra lesiones tendinosas y derrame dentro de la vaina sinovial (visto como una hiper-señal en la secuencia T2w con supresión de grasa).

Desgarros de tipo III (Fig. 14)

Cuando las lágrimas de la PLT se encuentra distal a la OP, el sesamoideo muestra una apariencia normal aunque posteriormente desplazados, debido a la tracción ejercida por el peroneus longus . El desplazamiento es generalmente de menos de 2 cm , ya que el hueso sesamoide está atascado dentro del túnel osteofibroso distal a nivel del PTub. Como ya se ha señalado para los desgarros de tipo II, después de una fuerte contracción, la OP se puede encontrar posterior al PTub, a nivel de la articulación subtalar posterior (Fig. 15). En este caso, puede ser malinterpretado como un os trigonum en una posición inusual. Esto sucede raramente, especialmente si la operación es de tamaño pequeño .

La radiografía oblicua interna es la mejor manera de resaltar la localización inusual posterior de la operación. En las radiografías laterales, este pequeño hueso es difícil de localizar porque se superpone al calcáneo. Por estas razones, este diagnóstico puede ser difícil para radiólogos con menos experiencia y generalmente es más fácil cuando existe una sospecha clínica. Una comparación con radiografías anteriores es extremadamente importante porque puede confirmar el desplazamiento de la OP (con una localización normal en la radiografía inicial) . Cuando no se dispone de radiografías anteriores, se puede obtener una radiografía del tobillo contralateral para mostrar una localización típica de la OP contralateral, si existe.

EE.UU. confirma fácilmente los desgarros de tipo 3. El grado de desplazamiento y el tamaño del muñón tendinoso proximal se miden fácilmente. Esto puede ayudar a la planificación preoperatoria para planificar correctamente los puntos de incisión quirúrgica. Por último, las alteraciones de las vainas de los tendones son visibles con NOSOTROS: derrame, engrosamiento de la vaina e hiperemia.

La TC muestra una apariencia regular del hueso sesamoide desplazado. El diagnóstico diferencial principal es con un sg accesorio subfibular. Desafortunadamente, la lesión del tendón no es evidente en la mayoría de los casos.

Este tipo de lesión se puede identificar con RM, especialmente después de la inyección de medio de contraste. Las imágenes coronales muestran fácilmente el muñón proximal, la OP desplazada y las vainas de tendón vacías ubicadas distalmente.