Síndrome de Intersección: El Chirrido Sutil de una muñeca Sobreutilizada
Discusión
El dolor de muñeca es una queja común en la medicina ambulatoria.1 El dolor distal atraumático del antebrazo de este paciente con un inicio insidioso y síntomas progresivos es más consistente con una lesión por uso excesivo, que coincide con los patrones de DQT e IS.2
DQT es una inflamación de los tendones en el primer compartimento dorsal que implican el abductor largo del pulgar y el extensor pollicis brevis. La IS, o «tendinitis cruzada», es una inflamación en la que los tendones del primer compartimento cruzan los tendones del segundo compartimento dorsal, el carpi extensor radialis longus, y el carpi extensor radialis brevis aproximadamente de 2 a 4 cm proximales al tubérculo radial en la superficie extensora del antebrazo 3 (Figura 1).
Regiones de dolor exclusivas del síndrome de intersección (IS) y la tenosinovitis de de Quervain (DQT). Se presenta típicamente con una región de dolor más proximal y dorsal que la que se presenta con DQT.
Ambos diagnósticos están asociados con lesiones por uso excesivo en la muñeca, causadas por la extensión repetitiva de la muñeca, como levantar objetos pesados, remar o practicar deportes de raqueta.4 Ambas lesiones son más comunes en mujeres de 30 a 50 años de edad.1,4 Estas lesiones pueden mejorar después de un embarazo, también conocidas como «muñeca de bebé», que se cree que son causadas por recoger a su hijo con frecuencia.4⇓-6
En cualquier caso, el paciente tendrá sensibilidad de tejido blando a lo largo del tubérculo radial y la porción lateral de la caja de tabaco anatómica.4 Con DQT, el movimiento del pulgar invariablemente será doloroso.1 De manera similar, el mismo movimiento del pulgar reproducirá el dolor en los pacientes con IS, aunque los pacientes con IS a menudo requieren un movimiento más prominente del pulgar para provocar el dolor. En algunos textos, la FT se considera típicamente una prueba confirmatoria para el QTD debido a su alta sensibilidad y especificidad (Figura 3).7 Sin embargo, otra literatura ha demostrado que, si bien la prueba mantiene su sensibilidad, carece de especificidad en la localización del dolor.8 El dolor causado por el EI, la artritis articular de MCP basal y la artritis escafoide pueden producir un resultado positivo falso con FT.8 Una maniobra indolora de rechinar el pulgar, descrita como una compresión axial y una ligera rotación de la articulación MCP, ayudará a descartar la patología artrítica.1
La prueba de Finkelstein hizo hincapié en el primer compartimento con una desviación cubital de la muñeca mientras sostenía el pulgar dentro de la palma de la mano.
El uso de US está ganando popularidad entre la comunidad de la Medicina Deportiva.9 La inflamación de las vainas del tendón se puede ver tanto en DQT como en IS; sin embargo, NOSOTROS podemos ayudar a localizar la inflamación.10 EE. UU. no requiere procedimientos especializados ni contraste y, por lo tanto, ha encontrado un lugar en el diagnóstico en el punto de atención en clínicas donde una máquina de EE.UU. está fácilmente disponible.9
El tratamiento inicial tanto para el QT como para el IS es similar al de muchas otras lesiones por sobrecarga: antiinflamatorios, inmovilización cuando sea necesario y rehabilitación.4 Aunque no fue el primer tratamiento probado para este caso, la evidencia moderada (nivel B) apoya el uso de una inyección de esteroides guiada por los EE.UU. como terapia de primera línea para el QTD, ya que tiene una tasa de curación más alta sobre la férula sola (83 frente a 14%).11 Además, esta técnica se considera segura durante el embarazo.11
A corto plazo, se ha demostrado que la terapia con esteroides es más eficaz que las inyecciones de placebo o los dispositivos ortopédicos solos.4,12,13 Sin embargo, la terapia con corticosteroides conlleva riesgos bien conocidos. La hipopigmentación y la atrofia de la piel son efectos adversos cuando los esteroides se aplican tópicamente o se inyectan en la dermis.13 La ruptura del tendón es posible con una inyección directa del esteroide en el tendón mismo.13,14 En particular, estos riesgos generalmente se minimizan cuando se inyecta el tipo de esteroides adecuado y la dosificación utilizando la guía de EE.
La hidrodisección tiene un papel creciente en el diagnóstico y tratamiento de las tendinopatías. La evaluación por resonancia magnética del SI sugiere un posible atrapamiento y estenosis de la vaina, 15 lo que puede explicar por qué la hidrodisección funcionó en este caso. Además, la técnica se ha probado con cierto éxito con otras formas de atadura y contracción de la vaina del tendón.16
Como panadera embarazada con antecedentes de experiencia en remo, esta paciente tuvo factores de riesgo notables para desarrollar una lesión por uso excesivo, como QT o IS. Con un FT positivo y la ausencia de otros hallazgos notables en el examen físico, la sospecha inicial de QT fue razonable. El desarrollo de una sensación de» chirrido » y la ubicación de su dolor fueron pistas tempranas para su diagnóstico final de EI. Habiendo fallado la terapia inicial y desarrollado complicaciones para una inyección de esteroides guiada por puntos de referencia, su diagnóstico finalmente se confirmó con evidencia estadounidense de EI.