Os peroneum imaging: normal appearance and pathological findings

Painful os peroneum syndrome (POPS)

POPS si riferisce a una varietà di condizioni che presentano dolore localizzato sull’aspetto laterale dell’area cuboide o sull’OP .

La sindrome può essere osservata come conseguenza di traumi acuti locali come distorsioni della caviglia. In questi casi, si osservano tipicamente lacrime del PLT o fratture OP acute. Un uso eccessivo cronico può anche portare a POPS secondari a edema midollare dell’OP e del cuboide, fratture da stress OP, impingement locale o lacrime parziali del PLT . Come conseguenza del marcato riflesso del PLT contro il cuboide e le sollecitazioni locali secondarie, non sorprende che l’attrito locale tra le due strutture possa portare a un conflitto meccanico locale . Variazione anatomica come un OP ipertrofica, così come l’uso eccessivo compresi i casi di attività sportive o iper-supinazione della caviglia, può anche facilitare un impingement locale (Fig. 7) . I pazienti presentano dolore ben localizzato sull’aspetto laterale della regione tarsale, di solito esacerbato camminando, correndo e altre attività fisiche.

Nelle fratture acute, le radiografie standard mostrano più frammenti dell’OP, tipicamente presentando bordi taglienti. Questo deve essere differenziato da un OP multipartito, in cui i frammenti sono arrotondati e presentano bordi corticali regolari e sclerotici . La correlazione con i risultati clinici può aiutare nella diagnosi differenziale. Negli stress cronici, le radiografie possono mostrare un OP ingrandito e sclerotico che suggerisce una frattura da stress (Fig. 8).

Nella maggior parte dei casi, US non mostra anomalie dell’OP, che mostra un margine corticale regolare e liscio (Fig. 7 ter). L’edema del midollo osseo non può essere rilevato da NOI. Color Doppler US può rilevare iperemia infiammatoria dei tessuti molli adiacenti riflettendo un’infiammazione locale. Questi risultati sono rilevati solo nei casi più gravi e richiedono un’adeguata tecnica di esame e un alto grado di sospetto da parte dell’esaminatore. Quando necessario, US consente un’iniezione terapeutica locale accurata in tempo reale.

La TC può valutare la morfologia del pozzo OP e consente una diagnosi definitiva delle sue fratture acute o da stress, e in alcuni casi evidenzia erosioni dell’osso corticale cuboide . Questa tecnica non consente di rilevare edema midollare o alterazioni nei tessuti molli adiacenti.

La risonanza magnetica è il gold standard nella diagnosi di POP, poiché mostra cambiamenti patologici del midollo osseo dell’OP e del cuboide e dei tessuti molli. L’edema appare ipointenso sulla sequenza T1w e iperintenso sulla sequenza T2w con soppressione del grasso (Fig. 9). Dopo la somministrazione di gadolinio, viene rilevato un aumento locale. Tuttavia, la risonanza magnetica è inferiore alla TC nella valutazione della corteccia dell’OP.

La scintigrafia ossea può rilevare l’assorbimento nell’area dell’OP nel dolore cronico del piede laterale. In questi casi, tale assorbimento può essere correlato a una patologia dell’OP (Fig. 10).

OP in lacrime PLT

A causa della sua posizione intra-tendinosa, in lacrime del PLT, l’OP mostra cambiamenti nella sua morfologia o posizione. Sulla base di una revisione della letteratura , così come la nostra esperienza pratica, proponiamo una classificazione delle lacrime del PLT in tre sottotipi: lacrime localizzate prossimali all’OP (tipo I), al suo livello (tipo II) o distali ad esso (tipo III) (Fig. 11).

Lacrime di tipo I (Fig. 12)

Quando la lacrima PLT è prossimale all’OP, l’ossicino presenta un aspetto e una localizzazione normali. Questa lesione non può essere diagnosticata con radiografie o TC, che mostrano una normale OP, ma può essere rilevata con ultrasuoni e RM come irregolarità dei tendini con discontinuità locale solitamente associata a tenosinovite.

Lacrime di tipo II (Fig. 13)

Le lacrime del PLT a livello OP si presentano come fratture ossee con due o più frammenti ossei di diverse dimensioni. Come notato, le fratture OP possono essere acute o croniche e presenti come sindrome POPS. Il diabete mellito è un fattore che facilita le fratture dell’OP . Qualunque sia il meccanismo patologico, implica una tensione meccanica acuta esercitata dal PLT. A causa della persistente tensione meccanica esercitata dal PLT, uno spostamento dei frammenti di frattura può essere facilmente evidente o visualizzato solo nei giorni successivi (spostamento ritardato).

Le radiografie oblique laterali e interne standard sono estremamente utili per rilevare una frattura OP e mostrano lo spostamento posteriore del frammento prossimale che di solito è più grande (Fig. 13 ter). Una separazione tra frammenti di oltre 6 mm o uno spostamento significativamente aumentato nelle radiografie di controllo successive è associata a una lesione completa del PLT . Uno spostamento progressivo, con radiografie ottenute sia immediatamente dopo il trauma che alcuni giorni dopo che mostrano un progressivo aumento della distanza del frammento, è un argomento a favore di una lesione tendinea completa . Il frammento prossimale si trova di solito anteriormente al PTub del calcagno, all’interno del tunnel osteofibroso inferiore. Dopo una forte contrazione, il frammento prossimale può essere trovato posteriormente al PTub, a livello dell’articolazione subtalare posteriore. Quando la frattura non è spostata, il suo aspetto irregolare e l’assenza di margini taglienti rotondi sono gli aspetti principali da tenere in considerazione per una diagnosi differenziale tra una frattura e un’OP multipartita. Nei pazienti con uno spostamento posteriore non facilmente evidente, l’ottenimento di una radiografia controlaterale può facilmente mostrare anche una leggera migrazione dell’ossicino.

US può facilmente mostrare una frattura dell’OP quando è presente uno spostamento significativo (>6 mm) del frammento posteriore. In questi casi, US mostra i frammenti ossei localizzati all’interno del tendine lungo il lato laterale del calcagno. Il frammento prossimale retratto si trova solitamente a livello del PTub. Il frammento distale può essere più difficile da rilevare a causa delle sue dimensioni più piccole. La distanza tra i due può essere misurata con precisione (Fig. 13 quater). Questo può aiutare la pianificazione preoperatoria al fine di pianificare correttamente i punti di incisione chirurgica. Nei traumi recenti, gli Stati Uniti possono anche mostrare l’ematoma tra i due frammenti e i fenomeni infiammatori dei tessuti molli associati. Color Doppler in grado di rilevare iperemia locale. La pressione locale esercitata sotto la guida degli Stati Uniti è dolorosa.

La TC è in grado di rilevare la presenza della frattura anche se minimamente spostata, soprattutto se eseguita con uno scanner multidetector. La retrazione del frammento prossimale è facilmente apprezzabile.

La risonanza magnetica è meno utile della TC nell’analisi della corteccia ossea nelle fratture non spostate, ma consente di rilevare l’edema del midollo osseo e l’infiammazione dei tessuti molli adiacenti nelle immagini di saturazione del grasso. Nelle fratture spostate, la risonanza magnetica può facilmente rilevare la posizione del frammento retratto e può dimostrare un possibile impingement del frammento retratto a livello del PTub all’interno del tunnel distale. Le caratteristiche di MRI impingement sono simili a quelle dei POP classici ma si trovano più prossimalmente. Chiamiamo questa lesione i “POP prossimali”. Inoltre, la risonanza magnetica mostra lesioni tendinee e versamento all’interno della guaina sinoviale (visto come un iper-segnale sulla sequenza T2w con soppressione del grasso).

Lacrime di tipo III (Fig. 14)

Quando le lacrime del PLT si trovano distali all’OP, il sesamoide mostra un aspetto normale anche se è spostato posteriormente, a causa della trazione esercitata dal peroneus longus . Lo spostamento è generalmente inferiore a 2 cm, poiché l’osso sesamoide è bloccato all’interno del tunnel osteofibroso distale a livello del PTub. Come già notato per le lacrime di tipo II, dopo una forte contrazione, l’OP può essere trovato posteriormente al PTub, a livello dell’articolazione subtalare posteriore (Fig. 15). In questo caso, può essere interpretato erroneamente come un trigonum os in una posizione insolita. Questo accade raramente, specialmente se l’OP è di piccole dimensioni .

La radiografia obliqua interna è il modo migliore per evidenziare l’insolita localizzazione posteriore dell’OP. Sulle radiografie laterali, questo piccolo osso è difficile da localizzare perché si sovrappone al calcagno. Per questi motivi, questa diagnosi può essere difficile per i radiologi meno esperti ed è generalmente più facile quando è presente un sospetto clinico. Un confronto con le radiografie precedenti è estremamente importante perché può confermare lo spostamento dell’OP (con una localizzazione normale nella radiografia iniziale) . Quando non sono disponibili radiografie precedenti, è possibile ottenere una radiografia della caviglia controlaterale per mostrare una localizzazione tipica dell’OP controlaterale se presente.

US conferma facilmente le lacrime di tipo 3. Il grado dello spostamento e la dimensione del moncone tendineo prossimale sono facilmente misurabili. Questo può aiutare la pianificazione preoperatoria al fine di pianificare correttamente i punti di incisione chirurgica. Infine, le alterazioni delle guaine tendinee sono visibili con NOI: versamento, ispessimento della guaina e iperemia.

La TC mostra un aspetto regolare dell’osso sesamoide spostato. La diagnosi differenziale principale è con un accessorio os subfibulare. Sfortunatamente, la lesione del tendine non è evidente nella maggior parte dei casi.

Questo tipo di lesione può essere identificato con la risonanza magnetica, specialmente dopo l’iniezione del mezzo di contrasto. Le immagini coronali mostrano facilmente il moncone prossimale, l’OP spostato e le guaine del tendine vuote situate distalmente.