Zvýšené JVP / CVP

Zvýšená Jugulární Žilní Tlak Centrální Žilní Tlak

fyzikální vyšetření zjištění zvýšená jugulární žilní tlak (JVP) může poskytnout klíčové informace, na nočním stolku lékaře. Stupeň elevace přímo odráží centrální žilní tlak (CVP) nebo tlaku pravé síně, v pořadí odráží potenciální plicní hypertenze a/nebo zvýšené levostranná plnicí tlaky. Méně časté jemnosti patří prominentní komory vlny (V vlny), které odráží trikuspidální regurgitace a canon fibrilace vlny (vlny), které se vyskytují v nastavení kompletní srdeční blok a instance síňové systoly proti uzavřené trikuspidální chlopně. Jádrem úspěšné interpretace tohoto kritického nálezu fyzikálního vyšetření je vyvinout přesnou a spolehlivou metodu a jasně sdělit zjištění.

a. jaká je diferenciální diagnóza tohoto problému?

Akutní dekompenzované srdeční selhání (ADHF), zda se sníženou nebo zachovalou ejekční frakce levé komory, představuje nejčastější prvek v diferenciální diagnostice. Zvýšené pravostranné srdeční tlaky, které jsou přímo zodpovědné za toto zjištění může být způsobeno vpravo a/nebo vlevo oboustranný ADHF, které zase mají široké diferenciální diagnózy. Další méně časté úvahy jsou konstriktivní perikarditida, srdeční tamponáda, tenzní pneumotorax a plicní hypertenzí bez klinických funkcí levé srdeční selhání.

B. Popište diagnostický přístup / metodu pacientovi s tímto problémem.

klinická anamnéza se může podstatně lišit u pacientů s tímto nálezem a v rozsahu jeho abnormality. U ADHF je klíčem k určení, zda existuje selhání levého srdce, selhání pravého srdce nebo obojí.

historické informace důležité pro diagnostiku tohoto problému.

historie by se měla zaměřit na přítomnost nebo nepřítomnost dušnosti, ortopnoe, paroxysmální noční dušnost a edém. Je třeba poznamenat časový průběh těchto změn a závažnost, protože terapie pro ADHD jsou pevně spojeny se závažností, jak je stanoveno funkční třídou New York Heart Association (NYHA). Při absenci těchto příznaků by měly být sledovány rysy plicního onemocnění, jako je kašel, expozice z povolání a příznaky onemocnění pojivové tkáně.

fyzikální vyšetřovací manévry, které budou pravděpodobně užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.

absolutním klíčem k posouzení jugulárního žilního tlaku je změna polohy pacienta, dokud nejsou v krku vidět žilní pulzace. Pro kontrolu lze použít buď vnitřní nebo vnější krční žíly, za předpokladu, že existuje charakteristická dvousložková vlna (vlna A A V), aby se zajistilo, že nejsou přítomny chlopně nebo jiné obstrukční léze. Pokud přesné umístění žíly je v otázce, pacient provádět Valsalvův manévr, což v mnoha případech bude přitahovat jugulární žilní systém a přivést je do zobrazení.

Správné osvětlení je důležité, i když baterka je často není tak užitečné, jak celkově okolního světla – osvětlení z blízkosti hlavy postele se stíny dole na krku a je hodnocení jednoduché. Někteří pacienti mohou mít žilní pulzace viditelné pouze tehdy, když jsou zcela vleže, jiní pouze když sedí vzpřímeně. Stupeň elevace pacienta je nepodstatný pro samotné měření, ale je nezbytný pro proces vidění pulzace za účelem provedení měření.

v některých případech může být obtížné odlišit žilní od arteriální pulsace. Umístěním ulnární strany ruky jemně na spodní část krku s dostatečným tlakem na uzavření žil to zablokuje žilní pulzace a to, co zůstane, bude arteriální. Uvolnění ruky pak umožní obnovení žilní pulsace a zkoušející může určit, zda to, co bylo viditelné, bylo skutečně žilní. Pokud tomu tak není, pacient musí být pravděpodobně přemístěn nahoru nebo dolů. Opět platí, že provedení manévru Valsalvy v tomto bodě může být velmi užitečné: vidět žíly se vyřádil a vzestup řekne examinátor, že pacient musí být umístěn níže.

pulzace by se měla měnit s dýcháním a během inspirace klesat. Měření se provádí na konci expirace. Pro odhad CVP určete svislou (na rozdíl od lineární) vzdálenost mezi jugulární žilní pulzací a úhlem hrudní kosti a přidejte 5 cm. „Kardiolog je Konstantní“ je 5 cm – vzdálenost mezi sterna úhel a pravé síně zůstává přibližně 5 cm a konstantní po polohování pacienta z vleže do vzpřímené (také známý jako metoda Lewis). Součet svislé vzdálenosti plus 5 je CVP v centimetrech vody nad atmosférickým tlakem touto metodou. Normální CVP je 4-6 cm H2O. Podle této metody, odhaduje se, CVP >8 cm H2O má pozitivní pravděpodobnost poměr 9,7 pro detekci zvýšené CVP, invazivní katetrizace, a pozitivní pravděpodobnost poměru 6.3 pro detekci snížené ejekční frakce LV měřené transtorakální echokardiografií.

přesný odhad CVP může nejen pomoci při diagnostice, ale může být nesmírně užitečný při monitorování terapie, například v reakci na diurézu ze dne na den.

pečlivá komunikace klinických nálezů u lůžka je nezbytná, aby nedošlo k záměně. Zejména u pacientů, u kterých tělo habitus umožňuje přesné posouzení obtížné, zkoušející se doporučuje komunikovat, že krční žilní distenze byl „inapparent“, spíše než s uvedením je negativní nebo ne.

laboratorní, rentgenové a jiné testy, které budou pravděpodobně užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.

transtorakální echokardiografie může spolehlivě určit, zda je přítomna srdeční dysfunkce, a pokud ano, do jaké míry. Velmi obézních pacientů nebo u pacientů se špatnou ultrazvuk windows z jiných důvodů, může potřebovat více gated acquisition (MUGA) skenuje přesněji posoudit, ejekční frakce levé komory.

Pokud echokardiogramu naznačuje, normální levostranná funkce, ale zvýšené pravostranné tlaky jsou v souladu s plicní hypertenzí, hrudníku zobrazovací a plicní funkční testy mohou pomoci určit, zda primární plicní proces může být přítomen. Konečně, polysomnografie je zlatý standardní test pro diagnostiku obstrukční spánkové apnoe.

Mozkový natriuretický peptid (BNP) úrovně (nebo pro-N-svorka BNP v krvi) mohou být použity, aby rozhodl v nebo vyloučit srdeční selhání, i když v závislosti na konkrétním testu může být zvýšené v non-srdeční podmínky, jako jsou plicní embolie a závažné obstrukční onemocnění plic.

C. kritéria pro diagnostiku každé diagnózy ve výše uvedené metodě.

neexistují žádná specifická kritéria pro diagnostiku srdečního selhání, protože jde o klinický syndrom přetížení objemu v důsledku srdečního a / nebo plicního onemocnění. Užitečným konstruktem je zvážit, zda existuje přetížení objemu vlevo, vpravo nebo obojí, a zda existuje srdeční abnormalita, ať už je to systolická nebo diastolická povaha.

D. nadměrně využívané nebo“ zbytečné “ diagnostické testy spojené s hodnocením tohoto problému.

je nepravděpodobné, že by sériové měření BNP mělo čistou hodnotu. Jednorázová měření, zejména pokud jsou vysoce zvýšená nebo velmi nízká, mohou být v diferenciální diagnostice nesmírně užitečná.

a. léčba klinického problému zvýšený jugulární žilní tlak.

bude záviset na podezření na etiologii zvýšeného CVP.

B. časté úskalí a vedlejší účinky řízení tohoto klinického problému.

pacienti s významnou plicní hypertenzí spolu s levostranným srdečním onemocněním představují obzvláště obtížnou klinickou výzvu. Jejich JVP bude pravděpodobně vždy zvýšena a nemusí odrážet zvýšené levostranné plnicí tlaky. Nadměrné snížení předpětí u těchto pacientů může vést ke špatnému srdečnímu výdeji pravé komory, špatnému levostrannému plnění a systémové hypoperfuzi. Tento nízký stav srdečního výdeje se může klinicky projevit jako hypotenze, synkopa a selhání ledvin.

IV. jaké jsou důkazy?

Sapira, JD. „Umění a věda o diagnóze u postele“. 1990.

McGee, S. „Fyzická Diagnóza Založená Na Důkazech“. 2012.

Vinayak, AG, Levitt, J, Gehlback, B. „Užitečnosti vnější krční žíly vyšetření v detekci zvýšeného centrálního žilního tlaku u kriticky nemocných pacientů“. Arch Intern Med. svazek. 166. 2006. s. 2132-2137.

Wang, CS, FitzGerald, JM, Schulzer, m. „Má tento dyspneický pacient na pohotovostním oddělení městnavé srdeční selhání“. Jamo. svazek. 294. 2005. s. 1944-1956.