Elevata JVP / CVP

Elevata pressione venosa giugulare/Pressione venosa centrale

La scoperta dell’esame fisico della pressione venosa giugulare elevata (JVP) può fornire informazioni fondamentali al medico al capezzale. Il grado di elevazione riflette direttamente la pressione venosa centrale (CVP) o la pressione atriale destra, a sua volta riflettendo la potenziale ipertensione polmonare e/o le elevate pressioni di riempimento del lato sinistro. Sottigliezze meno comuni includono onde ventricolari prominenti (onde V) che riflettono il rigurgito tricuspide e le onde atriali canon (onde A), che si verificano nell’impostazione del blocco cardiaco completo e delle istanze di sistole atriale contro una valvola tricuspide chiusa. Il punto cruciale dell’interpretazione di successo di questo risultato critico dell’esame fisico è sviluppare un metodo accurato e affidabile e comunicare chiaramente i risultati.

A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?

L’insufficienza cardiaca scompensata acuta (ADHF), sia con frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta o conservata, rappresenta l’elemento più comune nella diagnosi differenziale. Le elevate pressioni cardiache lato destro che sono direttamente responsabili di questo risultato possono essere dovute a destra e/o sinistra lato ADHF, che a loro volta hanno ampie diagnosi differenziali. Altre considerazioni meno comuni sono pericardite costrittiva, tamponamento cardiaco, pneumotorace tensivo e ipertensione polmonare senza caratteristiche cliniche di insufficienza cardiaca sinistra.

B. Descrivere un approccio/metodo diagnostico al paziente con questo problema.

La storia clinica può variare sostanzialmente nei pazienti con questo risultato e nell’entità della sua anomalia. Per l’ADHF, la chiave è determinare se c’è insufficienza cardiaca sinistra, insufficienza cardiaca destra o entrambi.

Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.

La storia dovrebbe concentrarsi sulla presenza o assenza di dispnea, ortopnea, dispnea parossistica notturna ed edema. Il corso del tempo di questi cambiamenti e la gravità deve essere notato, come terapie per ADHF sono strettamente legati alla gravità come determinato dalla classe funzionale New York Heart Association (NYHA). In assenza di questi sintomi, dovrebbero essere perseguite le caratteristiche della malattia polmonare, come tosse, esposizioni professionali e sintomi della malattia del tessuto connettivo.

Manovre di esame fisico che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

La chiave assoluta per valutare la pressione venosa giugulare è cambiare la posizione del paziente fino a quando non si osservano pulsazioni venose nel collo. Le vene giugulari interne o esterne possono essere utilizzate per l’ispezione, a condizione che vi sia la caratteristica onda bicomponente (onda A e V) per garantire che le valvole o altre lesioni ostruttive non siano presenti. Se la posizione precisa della vena è in questione, chiedi al paziente di eseguire la manovra di Valsalva, che in molti casi ingorgherà il sistema venoso giugulare e li porterà in vista.

Una corretta illuminazione è importante, anche se una torcia elettrica spesso non è così utile come la luce ambientale complessiva-illuminazione da vicino alla testa del letto getterà ombre lungo il collo e rende la valutazione semplice. Alcuni pazienti possono avere pulsazioni venose visibili solo quando sono completamente supini, altri solo quando sono seduti in posizione verticale. Il grado di elevazione del paziente è immateriale alla misurazione stessa ma è indispensabile al processo di vedere la pulsazione per eseguire la misurazione.

In alcuni casi, può essere difficile differenziare la pulsazione venosa da quella arteriosa. Posizionando delicatamente il lato ulnare della mano contro la base del collo con una pressione sufficiente per occludere le vene, questo bloccherà le pulsazioni venose e ciò che rimane sarà arterioso. Il rilascio della mano consentirà quindi di riprendere la pulsazione venosa e l’esaminatore può determinare se ciò che era visibile era effettivamente venoso. In caso contrario, è probabile che il paziente debba essere riposizionato su o giù. Ancora una volta, eseguire la manovra di Valsalva a questo punto può essere estremamente utile: vedere le vene gonfiare e salire dirà all’esaminatore che il paziente deve essere posizionato più in basso.

La pulsazione dovrebbe variare con la respirazione, cadendo durante l’inspirazione. La misurazione viene eseguita alla scadenza finale. Per stimare il CVP, determinare la distanza VERTICALE (anziché lineare) tra la pulsazione venosa giugulare e l’angolo sternale e aggiungere 5 cm. La “Costante del cardiologo” è di 5 cm – che la distanza tra l’angolo di sterna e l’atrio destro rimane di circa 5 cm e costante durante il posizionamento del paziente da supino a verticale (noto anche come metodo di Lewis). La somma della distanza verticale più 5 è il CVP in centimetri di acqua sopra la pressione atmosferica con questo metodo. Il CVP normale è 4-6 cm H2O. Con questo metodo, un CVP stimato >8 cm H2O ha un rapporto di verosimiglianza positivo di 9,7 per rilevare CVP elevato mediante cateterizzazione invasiva e un rapporto di verosimiglianza positivo di 6.3 per rilevare la frazione di eiezione LV ridotta misurata mediante ecocardiografia transtoracica.

Non solo la stima accurata del CVP può aiutare nella diagnosi, ma può essere estremamente utile nel monitoraggio della terapia, ad esempio in risposta alla diuresi di giorno in giorno.

Un’attenta comunicazione dei risultati clinici al capezzale è essenziale per evitare confusione. Soprattutto per i pazienti in cui l’habitus del corpo rende difficile una valutazione accurata, l’esaminatore è incoraggiato a comunicare che la distensione venosa giugulare era “inapparente”, piuttosto che affermare che era negativa o non presente.

Test di laboratorio, radiografici e di altro tipo che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

L’ecocardiografia transtoracica può determinare in modo affidabile se è presente una disfunzione cardiaca e, in caso affermativo, in che misura. Alcuni pazienti molto obesi o quelli con finestre a ultrasuoni poveri per altri motivi potrebbero aver bisogno di scansioni multiple gated acquisition (MUGA) per valutare più accuratamente la frazione di eiezione ventricolare sinistra.

Se l’ecocardiogramma suggerisce una normale funzione del lato sinistro, ma le pressioni elevate del lato destro sono coerenti con l’ipertensione polmonare, l’imaging toracico e i test di funzionalità polmonare possono aiutare a determinare se può essere presente un processo polmonare primario. Infine, la polisonnografia è il test gold standard per diagnosticare l’apnea ostruttiva del sonno.

I livelli di peptide natriuretico cerebrale (BNP) (o livelli BNP pro-N-terminali) possono essere utilizzati per escludere o escludere l’insufficienza cardiaca, anche se a seconda del test specifico può essere elevato in condizioni non cardiache come embolia polmonare e grave malattia polmonare ostruttiva.

C. Criteri per la diagnosi di ciascuna diagnosi nel metodo di cui sopra.

Non ci sono criteri specifici per la diagnosi di insufficienza cardiaca, in quanto è una sindrome clinica di sovraccarico di volume a causa di malattie cardiache e/o polmonari. Costrutti utili sono da considerare se c’è sovraccarico di volume a sinistra, destra, o entrambi, e se c’è un’anomalia cardiaca, se questo è sistolica o diastolica in natura.

D. Test diagnostici sovra-utilizzati o “sprecati” associati alla valutazione di questo problema.

È improbabile che la misurazione seriale di BNP abbia un valore netto. Le misurazioni una tantum, tuttavia, specialmente se altamente elevate o molto basse, possono essere estremamente utili nella diagnosi differenziale.

A. Gestione del problema clinico Elevata pressione venosa giugulare.

Dipenderà dalla sospetta eziologia di CVP elevato.

B. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione di questo problema clinico.

I pazienti con ipertensione polmonare significativa insieme a malattia cardiaca sinistra presentano una sfida clinica particolarmente difficile. La loro JVP sarà probabilmente sempre elevata e potrebbe non riflettere pressioni di riempimento elevate sul lato sinistro. L’eccesso di riduzione del precarico in questi pazienti può portare a scarsa gittata cardiaca ventricolare destra, scarso riempimento del lato sinistro e ipoperfusione sistemica. Questo basso stato di gittata cardiaca può manifestarsi clinicamente come ipotensione, sincope e insufficienza renale.

IV. Quali sono le prove?

Sapira, JD. “The Art and Science of Bedside Diagnosis”. 1990.

McGee, S. “Evidence-Based Physical Diagnosis”. 2012.

Vinayak, AG, Levitt, J, Gehlback, B. “Utilità dell’esame della vena giugulare esterna nel rilevare un’elevata pressione venosa centrale in pazienti critici”. Arch Stagista Med. vol. 166. 2006. pp. 2132-2137.

Wang, CS, FitzGerald, JM, Schulzer, M. “Questo paziente dispneico nel pronto soccorso ha insufficienza cardiaca congestizia”. JAMA. vol. 294. 2005. pp. 1944-1956.