Podwyższone JVP / CVP

podwyższone ciśnienie żylne szyjne/centralne ciśnienie żylne

badanie fizykalne stwierdzające podwyższone ciśnienie żylne szyjne (JVP) może dostarczyć kluczowych informacji klinicystom przy łóżku. Stopień podniesienia bezpośrednio odzwierciedla centralne ciśnienie żylne (CVP) lub prawe ciśnienie przedsionkowe, z kolei odzwierciedlając potencjalne nadciśnienie płucne i/lub podwyższone lewostronne ciśnienie napełniania. Mniej powszechne subtelności obejmują wydatne fale komorowe (fale V) odbijające trójdzielną niedomykalność i kanonowe fale przedsionkowe (fale a), które występują w ustawieniu całkowitego bloku serca i wystąpień skurczu przedsionkowego przeciwko zamkniętej zastawce trójdzielnej. Sednem udanej interpretacji tego krytycznego badania fizykalnego jest opracowanie dokładnej i wiarygodnej metody oraz jasne przekazanie wyników.

A. jaka jest diagnoza różnicowa tego problemu?

ostra niewyrównana niewydolność serca (ADHF), ze zmniejszoną lub zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory, stanowi najczęstszy element w diagnostyce różnicowej. Podwyższone prawostronne ciśnienie serca, które są bezpośrednio odpowiedzialne za to odkrycie, może być spowodowane prawostronnym i / lub lewostronnym ADHF, które z kolei mają szerokie diagnozy różnicowe. Inne, mniej powszechne rozważania to zwężające się zapalenie osierdzia, tamponada serca, odma opłucnowa i nadciśnienie płucne bez cech klinicznych niewydolności lewego serca.

B. Opisz podejście diagnostyczne / metody do pacjenta z tym problemem.

wywiad kliniczny może się znacznie różnić u pacjentów z tym stwierdzeniem oraz w zakresie jego nieprawidłowości. Dla ADHF, klucz jest ustalać czy tam jest lewy serce niewydolność, prawy serce niewydolność, lub oba.

informacje historyczne ważne w diagnozie tego problemu.

historia powinna koncentrować się na obecności lub braku duszności, ortopedii, napadowej duszności nocnej i obrzęku. Przebieg czasu tych zmian i ciężkości należy zauważyć, jak terapie dla ADHF są ściśle związane z ciężkości, jak określono przez New York Heart Association (NYHA) klasa funkcjonalna. W przypadku braku tych objawów należy dążyć do cech choroby płuc, takich jak kaszel, narażenie zawodowe i objawy choroby tkanki łącznej.

manewry badania fizykalnego, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu.

absolutnym kluczem do oceny ciśnienia żylnego szyjnego jest zmiana pozycji pacjenta, aż do momentu pojawienia się pulsacji żylnych w szyi. Do kontroli mogą być używane żyły szyjne wewnętrzne lub Zewnętrzne, pod warunkiem, że istnieje charakterystyczna fala dwuskładnikowa (fala A I V), aby upewnić się, że zastawki lub inne obturacyjne zmiany nie są obecne. Jeśli chodzi o dokładną lokalizację żyły, należy zlecić pacjentowi wykonanie manewru Valsalva, który w wielu przypadkach spowoduje powiększenie układu żylnego szyjnego i zwróci na nie uwagę.

odpowiednie oświetlenie jest ważne, chociaż latarka często nie jest tak pomocna jak ogólne światło otoczenia – oświetlenie z okolic głowy łóżka rzuci cienie na szyję i ułatwi ocenę. Niektórzy pacjenci mogą mieć pulsacje żylne widoczne tylko wtedy, gdy całkowicie leżeć na plecach, inni tylko wtedy, gdy siedzi prosto. Stopień uniesienia pacjenta nie ma znaczenia dla samego pomiaru, ale jest niezbędny w procesie widzenia pulsacji w celu wykonania pomiaru.

w niektórych przypadkach odróżnienie pulsacji żylnej od tętniczej może być trudne. Poprzez delikatne przyłożenie łokciowej strony dłoni do podstawy szyi z wystarczającym naciskiem, aby zatkać żyły, zablokuje to pulsacje żylne, a to, co pozostanie, będzie tętnicze. Zwolnienie ręki pozwoli na wznowienie pulsacji żylnej, a badacz może ustalić, czy to, co było widoczne, było rzeczywiście żylne. Jeśli nie, pacjent prawdopodobnie musi być przestawiony w górę lub w dół. Ponownie, wykonanie manewru Valsalva w tym momencie może być niezwykle pomocne: widząc, jak żyły się rozżarzają i wznoszą, lekarz powie, że pacjent musi być umieszczony niżej.

pulsacja powinna zmieniać się wraz z oddychaniem, spadając podczas wdechu. Pomiar jest wykonywany przy końcowym wydechu. Aby oszacować CVP, określ pionową (w przeciwieństwie do liniowej) odległość między pulsacją żylną szyjną a kątem mostka i dodaj 5 cm. „Stała kardiologa” wynosi 5 cm – odległość między kątem sterny a prawym przedsionkiem pozostaje około 5 cm i stała przez cały czas pozycjonowania pacjenta od leżenia na plecach do wyprostowania (znana również jako metoda Lewisa). Suma odległości pionowej plus 5 to CVP w centymetrach wody powyżej ciśnienia atmosferycznego za pomocą tej metody. Normalny CVP wynosi 4-6 cm H2O. Dzięki tej metodzie szacunkowy CVP >8 cm H2O ma dodatni współczynnik prawdopodobieństwa 9,7 dla wykrycia podwyższonego CVP przez inwazyjne cewnikowanie i dodatni współczynnik prawdopodobieństwa 6.3 do wykrywania zmniejszonej frakcji wyrzutowej LV mierzonej za pomocą echokardiografii przezustkowej.

dokładne oszacowanie CVP może nie tylko pomóc w diagnozie, ale może być niezwykle przydatne w monitorowaniu terapii, na przykład w odpowiedzi na diurezę z dnia na dzień.

uważna komunikacja wyników klinicznych przy łóżku jest niezbędna, aby uniknąć splątania. Szczególnie dla pacjentów, u których body habitus utrudnia dokładną ocenę, egzaminator jest zachęcany do komunikowania, że szyjne rozdęcie żylne było „nieprzejrzyste”, zamiast stwierdzania, że jest negatywne lub nie występuje.

badania laboratoryjne, radiograficzne i inne, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu.

echokardiografia Przeztworcza może wiarygodnie określić, czy występuje dysfunkcja serca, a jeśli tak, to w jakim stopniu. Niektórzy bardzo otyli pacjenci lub osoby ze słabymi oknami ultradźwiękowymi z innych powodów mogą potrzebować wielu gated acquisition (MUGA) skanów, aby dokładniej ocenić frakcję wyrzutową lewej komory.

jeśli echokardiogram sugeruje normalną funkcję lewostronną, ale podwyższone ciśnienie prawostronne są zgodne z nadciśnieniem płucnym, obrazowanie klatki piersiowej i testy czynnościowe płuc mogą pomóc określić, czy może być obecny pierwotny proces płucny. Wreszcie, polisomnografia jest złotym standardem testu do diagnozowania obturacyjnego bezdechu sennego.

poziomy peptydu natriuretycznego (BNP) w mózgu (lub pro-N-końcowe poziomy BNP) mogą być stosowane w celu wykluczenia lub wykluczenia niewydolności serca, chociaż w zależności od konkretnego testu mogą być podwyższone w Stanach innych niż kardiologiczne, takich jak zatorowość płucna i ciężka obturacyjna choroba płuc.

C. kryteria diagnozowania każdej diagnozy w powyższej metodzie.

nie ma szczególnych kryteriów diagnozowania niewydolności serca, ponieważ jest to kliniczny zespół przeciążenia objętościowego spowodowanego chorobą serca i (lub) płuc. Przydatne konstrukty są do rozważenia, czy istnieje przeciążenie objętości po lewej, prawej, lub obu, i jeśli istnieje zaburzenia serca, czy to jest skurczowe lub rozkurczowe w naturze.

D. nadmiernie wykorzystane lub „zmarnowane” testy diagnostyczne związane z oceną tego problemu.

Jednorazowe pomiary, zwłaszcza jeśli są wysoko podwyższone lub bardzo niskie, mogą być niezwykle przydatne w diagnostyce różnicowej.

A. leczenie problemu klinicznego podwyższone ciśnienie żylne szyjne.

zależy od podejrzenia etiologii podwyższonego CVP.

B. typowe pułapki i skutki uboczne leczenia tego problemu klinicznego.

pacjenci ze znacznym nadciśnieniem płucnym wraz z lewostronną chorobą serca stanowią szczególnie trudne wyzwanie kliniczne. Ich JVP prawdopodobnie zawsze będzie podwyższony i może nie odzwierciedlać podwyższonych lewostronnych ciśnień napełniania. Nadmierne zmniejszenie napięcia wstępnego u tych pacjentów może prowadzić do słabej pojemności minutowej serca w prawej komorze, słabego lewostronnego napełniania i układowej hipoperfuzji. Ten stan małej pojemności minutowej serca może objawiać się klinicznie jako niedociśnienie, omdlenia i niewydolność nerek.

IV. jakie są dowody?

Sapira, JD. „The Art and Science of Bedside Diagnosis”. 1990.

2012.

Vinayak, AG, Levitt, J, Gehlback, B. „przydatność badania żyły szyjnej zewnętrznej w wykrywaniu podwyższonego centralnego ciśnienia żylnego u pacjentów w stanie krytycznym”. Arch Intern Med. vol. 166. 2006. 2132-2137

Wang, CS, FitzGerald, JM, Schulzer, M. „Czy ten pacjent dyspneic na oddziale ratunkowym ma zastoinową niewydolność serca”. JAMA. vol. 294. 2005. 1944-1956