Verhoogde JVP/CVP

verhoogde jugulaire veneuze druk / centrale veneuze druk

de bevinding van lichamelijk onderzoek van verhoogde JVP (jugulaire veneuze druk) kan cruciale informatie opleveren voor de behandelend arts. De mate van verhoging weerspiegelt direct de centrale veneuze druk (CVP) of de rechter atriale druk, op zijn beurt als gevolg van potentiële pulmonale hypertensie en/of verhoogde linkerzijdige vuldruk. Minder vaak voorkomende subtiliteiten zijn prominente ventriculaire golven (V-golven) als gevolg van tricuspidalis regurgitatie en canon atriale golven (a-golven), die optreden in de instelling van een volledig hartblok en gevallen van atriale systole tegen een gesloten tricuspidalisklep. De kern van een succesvolle interpretatie van deze kritische bevindingen van lichamelijk onderzoek is het ontwikkelen van een nauwkeurige en betrouwbare methode en het duidelijk communiceren van de bevindingen.

A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?

acuut gedecompenseerd hartfalen (Adhf), met verminderde of behouden linkerventrikelejectiefractie, is het meest voorkomende element in de differentiële diagnose. De opgeheven rechts opgeruimde hartdrukken die direct van dit vinden de oorzaak zijn kunnen aan recht en/of links opgeruimde ADHF toe te schrijven zijn, die op zijn beurt brede differentiële diagnoses hebben. Andere minder voorkomende overwegingen zijn constrictieve pericarditis, harttamponade, spanningspneumothorax en pulmonale hypertensie zonder klinische kenmerken van linkerhartfalen.

B. Beschrijf een diagnostische aanpak/methode voor de patiënt met dit probleem.

de klinische voorgeschiedenis kan aanzienlijk variëren bij patiënten met deze bevinding en in de mate van de afwijking. Voor ADHF, de sleutel is om te bepalen of er links hartfalen, rechts hartfalen, of beide.

historische informatie belangrijk voor de diagnose van dit probleem.

de voorgeschiedenis moet zich richten op de aan-of afwezigheid van dyspneu, orthopneu, paroxysmale nachtelijke dyspneu en oedeem. De tijdscursus van deze veranderingen en strengheid moet worden opgemerkt, aangezien de therapie voor ADHF strak met strengheid verbonden is zoals bepaald door de functionele klasse van de New York Hartvereniging (NYHA). In afwezigheid van deze symptomen moeten kenmerken van longziekte worden nagestreefd, zoals hoesten, beroepsmatige blootstelling en symptomen van bindweefselziekte.

fysieke Onderzoeksmanoeuvres die waarschijnlijk nuttig zijn om de oorzaak van dit probleem vast te stellen.

de absolute sleutel voor het beoordelen van de halsaderdruk is de positie van de patiënt te veranderen totdat veneuze pulsaties in de nek worden waargenomen. Voor inspectie mogen zowel interne als externe halsaderaderen worden gebruikt, op voorwaarde dat de karakteristieke tweecomponentengolf (A-en V-Golf) aanwezig is om ervoor te zorgen dat er geen kleppen of andere obstructieve laesies aanwezig zijn. Als de precieze locatie van de ader in vraag is, laat de patiënt de Valsalva-manoeuvre uitvoeren, die in veel gevallen het halsaderstelsel in beslag zal nemen en ze in beeld zal brengen.

goede verlichting is belangrijk, hoewel een zaklamp vaak niet zo nuttig is als algemeen omgevingslicht-verlichting van dichtbij het hoofd van het bed werpt schaduwen in de nek en maakt beoordeling eenvoudig. Sommige patiënten kunnen veneuze pulsaties alleen zichtbaar wanneer volledig liggende, anderen alleen wanneer rechtop zitten. De hoogte van de patiënt is niet van belang voor de meting zelf, maar is onmisbaar voor het proces van het zien van de pulsatie om de meting uit te voeren.

in sommige gevallen kan het moeilijk zijn om veneuze en arteriële pulsatie te onderscheiden. Door de ulnaire kant van de hand voorzichtig tegen de basis van de nek te plaatsen met voldoende druk om de aderen te sluiten, zal dit veneuze pulsaties blokkeren en wat overblijft zal arterieel zijn. Als de hand wordt losgelaten, kan de veneuze pulsatie worden hervat en kan de examinator bepalen of wat zichtbaar was inderdaad veneus was. Zo niet, dan moet de patiënt waarschijnlijk naar boven of naar beneden worden verplaatst. Nogmaals, het uitvoeren van de Valsalva manoeuvre op dit punt kan zeer nuttig zijn: het zien van de aderen zwellen en stijgen zal de examinator vertellen dat de patiënt lager moet worden geplaatst.

de pulsatie dient te variëren met de ademhaling en te dalen tijdens de inspiratie. De meting wordt uitgevoerd aan het einde van de vervaldatum. Om de CVP te schatten, bepaal je de verticale (in tegenstelling tot lineaire) afstand tussen de halsaderpulsatie en de sternale hoek en voeg je 5 cm toe. De “cardioloog constante” is 5 cm-dat de afstand tussen de sterna hoek en het rechter atrium blijft ongeveer 5 cm en constant gedurende de patiënt positionering van liggende tot rechtop (ook bekend als de methode van Lewis). De som van de verticale afstand plus 5 is de CVP in centimeters water boven de atmosferische druk door deze methode. Normale CVP is 4-6 cm H2O. bij deze methode heeft een geschatte CVP >8 cm H2O een positieve waarschijnlijkheidsratio van 9,7 voor het detecteren van verhoogde CVP door invasieve katheterisatie, en een positieve waarschijnlijkheidsratio van 6.3 Voor het detecteren van gereduceerde LV-ejectiefractie zoals gemeten door transthoracale echocardiografie.

niet alleen kan een nauwkeurige schatting van CVP helpen bij de diagnose, het kan ook enorm nuttig zijn bij het monitoren van de therapie, bijvoorbeeld als reactie op diurese van dag tot dag.Zorgvuldige mededeling van klinische bevindingen aan het bed is essentieel om verwarring te voorkomen. Vooral voor patiënten bij wie lichaam habitus maakt nauwkeurige beoordeling moeilijk, wordt de examinator aangemoedigd om te communiceren dat halsader veneuze zwelling was “inapparent”, in plaats van te verklaren is was negatief of niet aanwezig.

laboratorium -, radiografische en andere tests die nuttig kunnen zijn voor de diagnose van de oorzaak van dit probleem.

transthoracale echocardiografie kan op betrouwbare wijze bepalen of cardiale disfunctie aanwezig is en, zo ja, in welke mate. Sommige zeer zwaarlijvige patiënten of die met slechte echografie vensters om andere redenen kunnen meerdere gated acquisition (MUGA) scans nodig hebben om de linker ventriculaire ejectiefractie nauwkeuriger te beoordelen.

als het echocardiogram een normale functie aan de linkerkant suggereert, maar verhoogde druk aan de rechterkant consistent is met pulmonale hypertensie, kunnen borstbeelden en longfunctietesten helpen bepalen of een primair pulmonaal proces aanwezig kan zijn. Tot slot, polysomnografie is de gouden standaard test voor het diagnosticeren obstructieve slaapapneu.

Brain natriuretic peptide (BNP) spiegels (of Pro-N-terminale BNP-spiegels) kunnen worden gebruikt om hartfalen uit te sluiten of uit te sluiten, hoewel dit, afhankelijk van de specifieke test, verhoogd kan zijn bij niet-cardiale aandoeningen zoals longembolie en ernstige obstructieve longziekte.

C. Criteria voor het diagnosticeren van elke diagnose volgens de bovenstaande methode.

er zijn geen specifieke criteria voor het diagnosticeren van hartfalen, omdat het een klinisch syndroom is van volumeoverbelasting als gevolg van hart-en/of longziekte. Nuttige constructies zijn om te overwegen of er volume overbelasting aan de linkerkant, rechts, of beide, en als er een hartafwijking, of dat systolisch of diastolisch van aard.

D. te veel gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met de evaluatie van dit probleem.

seriële meting van BNP is waarschijnlijk niet van nettowaarde. Eenmalige metingen, hoewel, vooral als zeer verhoogd of zeer laag, kan enorm nuttig zijn in de differentiële diagnose.

A. Behandeling van klinisch probleem verhoogde Halsaderdruk.

zal afhangen van de vermoedelijke etiologie van verhoogde CVP.

B. vaak voorkomende valkuilen en bijwerkingen van de behandeling van dit klinische probleem.

patiënten met significante pulmonale hypertensie samen met een linkszijdige hartziekte vormen een bijzonder moeilijke klinische uitdaging. Hun JVP zal waarschijnlijk altijd worden verhoogd en kan niet weerspiegelen verhoogde linkszijdige vuldruk. Overmatige preload reductie bij deze patiënten kan leiden tot een slechte rechter ventriculaire cardiale output, slechte linkerzijde vulling, en systemische hypoperfusie. Deze lage cardiale output staat kan klinisch manifesteren als hypotensie, syncope, en nierfalen.

IV. Wat is het bewijs?

Sapira, JD. “The Art and Science of Bedside Diagnosis”. 1990.

McGee, S. “Evidence-Based Physical Diagnosis”. 2012.

Vinayak, AG, Levitt, J, Gehlback, B. “Nutsity of the external jugular vein examination in detecting elevated central venous pressure in critical ill patients”. Arch Stagiair Med. vol. 166. 2006. PP. 2132-2137. Wang, CS, FitzGerald, JM, Schulzer, M. “Heeft deze dyspneic patiënt in de spoedeisende hulp hebben congestief hartfalen”. JAMA. vol. 294. 2005. 1944-1956.