Erhöhtes JVP / CVP

Erhöhter Jugularvenendruck / Zentralvenendruck

Der Befund der körperlichen Untersuchung eines erhöhten Jugularvenendrucks (JVP) kann dem Kliniker am Krankenbett entscheidende Informationen liefern. Der Grad der Erhöhung spiegelt direkt den zentralvenösen Druck (CVP) oder den rechtsatrialen Druck wider, was wiederum eine potenzielle pulmonale Hypertonie und / oder einen erhöhten linksseitigen Fülldruck widerspiegelt. Weniger häufige Feinheiten sind prominente ventrikuläre Wellen (V-Wellen), die Trikuspidalinsuffizienz reflektieren, und kanonische atriale Wellen (A-Wellen), die bei der Einstellung eines vollständigen Herzblocks und Fällen einer atrialen Systole gegen eine geschlossene Trikuspidalklappe auftreten. Der Kern der erfolgreichen Interpretation dieses kritischen Befundes der körperlichen Untersuchung besteht darin, eine genaue und zuverlässige Methode zu entwickeln und die Ergebnisse klar zu kommunizieren.

A. Was ist die Differentialdiagnose für dieses Problem?

Akute dekompensierte Herzinsuffizienz (ADHF), ob mit reduzierter oder erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion, stellt das häufigste Element in der Differentialdiagnose dar. Der erhöhte rechtsseitige Herzdruck, der direkt für diesen Befund verantwortlich ist, kann auf rechts- und / oder linksseitige ADHF zurückzuführen sein, die wiederum breite Differentialdiagnosen haben. Andere weniger häufige Überlegungen sind konstriktive Perikarditis, Herztamponade, Spannungspneumothorax und pulmonale Hypertonie ohne klinische Merkmale einer Linksherzinsuffizienz.

B. Beschreiben Sie dem Patienten mit diesem Problem einen diagnostischen Ansatz / eine diagnostische Methode.

Die klinische Vorgeschichte kann bei Patienten mit diesem Befund und im Ausmaß seiner Abnormalität erheblich variieren. Für ADHF besteht der Schlüssel darin, festzustellen, ob eine Linksherzinsuffizienz, eine Rechtsherzinsuffizienz oder beides vorliegt.

Historische Informationen, die für die Diagnose dieses Problems wichtig sind.

Die Anamnese sollte sich auf das Vorhandensein oder Fehlen von Dyspnoe, Orthopnoe, paroxysmaler nächtlicher Dyspnoe und Ödemen konzentrieren. Der zeitliche Verlauf dieser Veränderungen und der Schweregrad müssen beachtet werden, da Therapien für ADHF eng mit dem Schweregrad verbunden sind, wie von der Funktionsklasse der New York Heart Association (NYHA) bestimmt. In Ermangelung dieser Symptome sollten Merkmale einer Lungenerkrankung wie Husten, berufliche Exposition und Symptome einer Bindegewebserkrankung verfolgt werden.

Körperliche Untersuchungsmanöver, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems wahrscheinlich nützlich sind.

Der absolute Schlüssel zur Beurteilung des Jugularvenendrucks besteht darin, die Position des Patienten zu ändern, bis venöse Pulsationen im Nacken zu sehen sind. Entweder interne oder externe Jugularvenen können zur Inspektion verwendet werden, vorausgesetzt, es gibt die charakteristische Zweikomponentenwelle (A- und V-Welle), um sicherzustellen, dass Klappen oder andere obstruktive Läsionen nicht vorhanden sind. Wenn die genaue Lage der Vene in Frage steht, lassen Sie den Patienten das Valsalva-Manöver durchführen, das in vielen Fällen das Jugularvenensystem verstopft und in Sichtweite bringt.

Die richtige Beleuchtung ist wichtig, obwohl eine Taschenlampe oft nicht so hilfreich ist wie das gesamte Umgebungslicht – Beleuchtung aus der Nähe des Kopfes des Bettes wirft Schatten über den Hals und erleichtert die Beurteilung. Bei einigen Patienten können venöse Pulsationen nur in Rückenlage sichtbar sein, bei anderen nur im aufrechten Sitzen. Der Grad der Erhöhung des Patienten ist für die Messung selbst unerheblich, aber für den Prozess des Sehens der Pulsation unerlässlich, um die Messung durchzuführen.

In einigen Fällen kann es schwierig sein, venöse von arterieller Pulsation zu unterscheiden. Indem Sie die ulnare Seite der Hand vorsichtig mit genügend Druck gegen die Basis des Halses legen, um die Venen zu verschließen, werden venöse Pulsationen blockiert und was übrig bleibt, wird arteriell sein. Wenn Sie die Hand loslassen, kann die venöse Pulsation wieder aufgenommen werden, und der Untersucher kann feststellen, ob das Sichtbare tatsächlich venös war. Wenn nicht, muss der Patient wahrscheinlich nach oben oder unten positioniert werden. Auch hier kann die Durchführung des Valsalva-Manövers an dieser Stelle äußerst hilfreich sein: wenn Sie sehen, wie sich die Venen anschwellen und ansteigen, wird dem Untersucher mitgeteilt, dass der Patient tiefer positioniert werden muss.

Die Pulsation sollte mit der Atmung variieren und während der Inspiration abnehmen. Die Messung wird am Ende des Ablaufs durchgeführt. Um den CVP abzuschätzen, bestimmen Sie den VERTIKALEN (im Gegensatz zum linearen) Abstand zwischen der Jugularvenenpulsation und dem Sternalwinkel und addieren Sie 5 cm. Die „Kardiologenkonstante“ beträgt 5 cm – der Abstand zwischen dem Sterna-Winkel und dem rechten Vorhof bleibt ungefähr 5 cm und konstant während der gesamten Patientenpositionierung von Rückenlage zu Aufrecht (auch bekannt als Lewis-Methode). Die Summe des vertikalen Abstands plus 5 ist der CVP in Zentimetern Wasser über dem atmosphärischen Druck nach dieser Methode. Normales CVP beträgt 4-6 cm H2O. Bei dieser Methode hat ein geschätztes CVP > 8 cm H2O ein positives Likelihood-Verhältnis von 9,7 zum Nachweis eines erhöhten CVP durch invasive Katheterisierung und ein positives Likelihood-Verhältnis von 6.3 zum Nachweis einer reduzierten LV-Ejektionsfraktion, gemessen durch transthorakale Echokardiographie.

Eine genaue Schätzung des CVP kann nicht nur bei der Diagnose helfen, sondern auch bei der Überwachung der Therapie, beispielsweise als Reaktion auf die tägliche Diurese, von großem Nutzen sein.

Eine sorgfältige Kommunikation der klinischen Befunde am Krankenbett ist unerlässlich, um Verwechslungen zu vermeiden. Insbesondere bei Patienten, bei denen der Körperhabitus eine genaue Beurteilung erschwert, wird der Untersucher aufgefordert, mitzuteilen, dass die Jugularvenendehnung „inapparent“ war, anstatt anzugeben, dass sie negativ oder nicht vorhanden war.

Labor-, Röntgen- und andere Tests, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems wahrscheinlich nützlich sind.

Die transthorakale Echokardiographie kann zuverlässig feststellen, ob und in welchem Ausmaß eine Herzfunktionsstörung vorliegt. Einige sehr fettleibige Patienten oder Patienten mit schlechten Ultraschallfenstern aus anderen Gründen benötigen möglicherweise mehrere MUGA-Scans (Gated Acquisition), um die linksventrikuläre Ejektionsfraktion genauer zu beurteilen.

Wenn das Echokardiogramm eine normale linksseitige Funktion nahelegt, aber ein erhöhter rechtsseitiger Druck mit einer pulmonalen Hypertonie übereinstimmt, können Bildgebungs- und Lungenfunktionstests helfen, festzustellen, ob ein primärer Lungenprozess vorliegt. Schließlich ist die Polysomnographie der Goldstandard-Test zur Diagnose von obstruktiver Schlafapnoe.

BNP-Spiegel (Brain Natriuretic Peptide) (oder pro-N-terminale BNP-Spiegel) können verwendet werden, um Herzinsuffizienz auszuschließen oder auszuschließen, obwohl sie je nach spezifischem Assay bei nicht kardialen Erkrankungen wie Lungenembolie und schwerer obstruktiver Lungenerkrankung erhöht sein können.

C. Kriterien für die Diagnose jeder Diagnose in der obigen Methode.

Es gibt keine spezifischen Kriterien für die Diagnose von Herzinsuffizienz, da es sich um ein klinisches Syndrom der Volumenüberlastung aufgrund von Herz- und / oder Lungenerkrankungen handelt. Nützliche Konstrukte sind zu prüfen, ob links, rechts oder beides eine Volumenüberlastung vorliegt und ob eine Herzanomalie vorliegt, ob diese systolischer oder diastolischer Natur ist.

D. Überbelastete oder „verschwendete“ Diagnosetests im Zusammenhang mit der Bewertung dieses Problems.

Es ist unwahrscheinlich, dass die serielle Messung von BNP einen Nettowert hat. Einmalige Messungen können jedoch, insbesondere wenn sie stark erhöht oder sehr niedrig sind, in der Differentialdiagnose enorm nützlich sein.

A. Management des klinischen Problems Erhöhter Jugularvenendruck.

Hängt von der vermuteten Ätiologie eines erhöhten CVP ab.

B. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen des Managements dieses klinischen Problems.

Patienten mit signifikanter pulmonaler Hypertonie und linksseitiger Herzerkrankung stellen eine besonders schwierige klinische Herausforderung dar. Ihr JVP wird wahrscheinlich immer erhöht sein und spiegelt möglicherweise keinen erhöhten linksseitigen Fülldruck wider. Eine übermäßige Verringerung der Vorlast bei diesen Patienten kann zu einem schlechten rechtsventrikulären Herzzeitvolumen, einer schlechten linksseitigen Füllung und einer systemischen Hypoperfusion führen. Dieser Zustand mit niedrigem Herzzeitvolumen kann sich klinisch als Hypotonie, Synkope und Nierenversagen manifestieren.

IV. Was ist der Beweis?

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