Forhøjet JVP / CVP

forhøjet jugulært venetryk/centralt venetryk

det fysiske undersøgelsesfund af forhøjet jugulært venetryk (JVP) kan give pivotal information til sengeklinikken. Graden af forhøjelse afspejler direkte det centrale venetryk (CVP) eller højre atrialt tryk, hvilket igen afspejler potentiel pulmonal hypertension og/eller forhøjet venstre sidet påfyldningstryk. Mindre almindelige finesser inkluderer fremtrædende ventrikulære bølger (v-bølger), der afspejler tricuspid regurgitation og canon atrielle bølger (a-bølger), som forekommer i indstillingen af komplet hjerteblok og forekomster af atrial systole mod en lukket tricuspid ventil. Kernen i en vellykket fortolkning af dette kritiske fysiske undersøgelsesfund er at udvikle en nøjagtig og pålidelig metode og kommunikere resultaterne tydeligt.

A. Hvad er differentialdiagnosen for dette problem?

akut dekompenseret hjertesvigt (ADHF), hvad enten det er med reduceret eller konserveret venstre ventrikulær udstødningsfraktion, repræsenterer det mest almindelige element i differentialdiagnosen. Det forhøjede højre sidede hjertetryk, der er direkte ansvarlige for dette fund, kan skyldes højre og/eller venstre sidet ADHF, som igen har brede differentierede diagnoser. Andre mindre almindelige overvejelser er konstrictiv pericarditis, hjertetamponade, spændingspneumothoraks og pulmonal hypertension uden kliniske træk ved venstre hjertesvigt.

B. Beskriv en diagnostisk tilgang / metode til patienten med dette problem.

den kliniske historie kan variere betydeligt hos patienter med dette fund og i omfanget af dets abnormitet. For ADHF er nøglen at afgøre, om der er venstre hjertesvigt, højre hjertesvigt eller begge dele.

historisk information vigtig i diagnosen af dette problem.

historien bør fokusere på tilstedeværelsen eller fraværet af dyspnø, orthopnea, paroksysmal natlig dyspnø og ødem. Tidsforløbet for disse ændringer og sværhedsgrad skal bemærkes, da terapier for ADHF er tæt knyttet til sværhedsgrad som bestemt af Ny York Heart Association (NYHA) funktionel klasse. I mangel af disse symptomer bør træk ved lungesygdom forfølges, såsom hoste, erhvervsmæssig eksponering og symptomer på bindevævssygdom.

fysisk Undersøgelsesmanøvrer, der sandsynligvis vil være nyttige til diagnosticering af årsagen til dette problem.

den absolutte nøgle til vurdering af jugulært venetryk er at ændre patientens position, indtil venøse pulsationer ses i nakken. Enten interne eller eksterne jugular vener kan bruges til inspektion, forudsat at der er den karakteristiske tokomponentbølge (A-og V-bølge) for at sikre, at ventiler eller andre hindrende læsioner ikke er til stede. Hvis der er tale om den nøjagtige placering af venen, skal patienten udføre Valsalva-manøvren, som i mange tilfælde vil engorge det jugulære venøse system og bringe dem til syne.

korrekt belysning er vigtig, selvom en lommelygte ofte ikke er så nyttig som det samlede omgivende lys – belysning fra nær sengens hoved kaster skygger ned i nakken og gør vurderingen enkel. Nogle patienter kan kun have venøse pulsationer, der kun er synlige, når de er helt liggende, andre kun når de sidder oprejst. Graden af elevation af patienten er uvæsentlig for selve målingen, men er uundværlig for processen med at se pulsationen for at udføre målingen.

i nogle tilfælde kan det være vanskeligt at differentiere venøs fra arteriel pulsering. Ved at placere ulnarsiden af hånden forsigtigt mod bunden af nakken med tilstrækkeligt tryk til at okkludere venerne, vil dette blokere venøse pulsationer, og hvad der er tilbage vil være arterielt. Frigivelse af hånden tillader derefter venøs pulsering at genoptage, og undersøgeren kan afgøre, om det, der var synligt, faktisk var venøst. Hvis ikke, skal patienten sandsynligvis placeres op eller ned. Igen kan det være yderst nyttigt at udføre Valsalva-manøvren på dette tidspunkt: at se venerne engorge og stige vil fortælle undersøgeren, at patienten skal placeres lavere.

pulsationen skal variere med åndedræt, falde under inspiration. Måling udføres ved slutudløb. For at estimere CVP skal du bestemme den lodrette (i modsætning til lineære) afstand mellem den jugulære venøse pulsering og sternalvinklen og tilføje 5 cm. “Kardiologens konstant” er 5 cm – at afstanden mellem sternavinklen og det højre atrium forbliver cirka 5 cm og konstant i hele patientens positionering fra liggende til lodret (også kendt som metoden til Luvis). Summen af den lodrette afstand plus 5 er CVP i centimeter vand over atmosfærisk tryk ved denne metode. Normal CVP er 4-6 cm H2O.ved denne metode har en estimeret CVP >8 cm H2O et positivt sandsynlighedsforhold på 9,7 til påvisning af forhøjet CVP ved invasiv kateterisering og et positivt sandsynlighedsforhold på 6.3 til påvisning af reduceret LV-ejektionsfraktion målt ved transthoracisk ekkokardiografi.

ikke kun kan nøjagtig estimering af CVP hjælpe med diagnosen, det kan være enormt nyttigt til overvågning af terapi, for eksempel som reaktion på diurese fra dag til dag.

omhyggelig kommunikation af kliniske fund ved sengen er vigtig for at undgå forvirring. Især for patienter, hvor krop habitus vanskeliggør nøjagtig vurdering, opfordres undersøgeren til at kommunikere, at jugular venøs distension var “utilgængelig” snarere end at angive, at det var negativt eller ikke til stede.

laboratorie -, radiografiske og andre tests, der sandsynligvis vil være nyttige til diagnosticering af årsagen til dette problem.

Transthoracic ekkokardiografi kan pålideligt afgøre, om hjertedysfunktion er til stede, og i bekræftende fald i hvilket omfang. Nogle meget overvægtige patienter eller dem med dårlige ultralydsvinduer af andre grunde kan have brug for flere gated erhvervelse (MUGA) scanninger for mere nøjagtigt at vurdere venstre ventrikulær udstødningsfraktion.

hvis ekkokardiogrammet antyder normal venstre sidet funktion, men forhøjet højre sidet tryk er i overensstemmelse med pulmonal hypertension, kan brystafbildning og lungefunktionstest hjælpe med at bestemme, om en primær lungeproces kan være til stede. Endelig er polysomnografi guldstandardtesten til diagnosticering af obstruktiv søvnapnø.

hjernenatriuretisk peptid (BNP) niveauer (eller pro-N-terminale BNP-niveauer) kan bruges til at udelukke eller udelukke hjertesvigt, skønt afhængigt af det specifikke assay kan være forhøjet under ikke-kardiale tilstande såsom lungeemboli og svær obstruktiv lungesygdom.

C. kriterier for diagnosticering af hver diagnose i metoden ovenfor.

der er ingen specifikke kriterier for diagnosticering af hjertesvigt, da det er et klinisk syndrom med volumenoverbelastning på grund af hjerte-og/eller lungesygdom. Nyttige konstruktioner er at overveje, om der er volumenoverbelastning til venstre, højre eller begge dele, og hvis der er en hjerteabnormalitet, hvad enten det er systolisk eller diastolisk.

D. overudnyttede eller “spildte” diagnostiske tests forbundet med evalueringen af dette problem.

seriel måling af BNP er sandsynligvis ikke af nettoværdi. Engangsmålinger kan dog, især hvis de er meget forhøjede eller meget lave, være enormt nyttige i differentialdiagnosen.

A. håndtering af klinisk Problem forhøjet jugulært venetryk.

vil afhænge af den mistænkte etiologi af forhøjet CVP.

B. almindelige faldgruber og bivirkninger ved håndtering af dette kliniske Problem.

patienter med signifikant pulmonal hypertension sammen med venstre sidet hjertesygdom udgør en særlig vanskelig klinisk udfordring. Deres JVP vil sandsynligvis altid være forhøjet og afspejler muligvis ikke forhøjede venstre sidede påfyldningstryk. Overdreven forspændingsreduktion hos disse patienter kan føre til dårlig højre ventrikulær hjerteproduktion, dårlig venstre sidet fyldning og systemisk hypoperfusion. Denne lave hjerteudgangstilstand kan manifestere klinisk som hypotension, synkope og nyresvigt.

IV. Hvad er beviset?

Sapira, JD. “Kunsten og videnskaben om Sengediagnose”. 1990.

McGee, S. “Evidensbaseret Fysisk Diagnose”. 2012.

Vinayak, AG, Levitt, J, Gehlback, B. “nytten af den eksterne jugular veneundersøgelse til påvisning af forhøjet centralt venetryk hos kritisk syge patienter”. Arch Praktikant Med. vol. 166. 2006. s. 2132-2137.

J. “Har denne dyspneiske patient i akutafdelingen kongestiv hjertesvigt”. JAMA. vol. 294. 2005. s. 1944-1956.