Emelkedett JVP / CVP

emelkedett jugularis vénás nyomás/központi vénás nyomás

az emelkedett jugularis vénás nyomás (JVP) fizikai vizsgálata kulcsfontosságú információkat nyújthat az ágy melletti klinikus számára. Az emelkedés mértéke közvetlenül tükrözi a központi vénás nyomást (CVP) vagy a jobb pitvari nyomást, ami viszont tükrözi a lehetséges pulmonalis hipertóniát és/vagy a megnövekedett bal oldali töltési nyomást. A kevésbé gyakori finomságok közé tartoznak a kiemelkedő kamrai hullámok (V hullámok), amelyek tükrözik a tricuspid regurgitációt és a canon pitvari hullámokat (a hullámok), amelyek a teljes szívblokk és a pitvari szisztolé zárt tricuspid szelep ellen fordulnak elő. A kritikus fizikai vizsgálati eredmény sikeres értelmezésének lényege egy pontos és megbízható módszer kidolgozása és az eredmények egyértelmű közlése.

A. Mi a differenciáldiagnózis erre a problémára?

akut dekompenzált szívelégtelenség (ADHF), akár csökkentett, akár megőrzött bal kamrai ejekciós frakcióval, a differenciáldiagnózis leggyakoribb eleme. Az emelkedett jobb oldali szívnyomás, amely közvetlenül felelős ezért a megállapításért, a jobb és/vagy a bal oldali ADHF következménye lehet, amelyek viszont széles differenciáldiagnózissal rendelkeznek. Egyéb kevésbé gyakori megfontolások a constrictive pericarditis, a szív tamponád, a feszültség pneumothorax és a pulmonalis hypertonia a bal szívelégtelenség klinikai jellemzői nélkül.

B. Ismertesse a diagnosztikai megközelítést/módszert a beteg számára ezzel a problémával.

a klinikai kórtörténet jelentősen eltérhet az ilyen megállapítással rendelkező betegeknél és a rendellenesség mértékét illetően. Az ADHF esetében a legfontosabb annak meghatározása, hogy van-e bal szívelégtelenség, jobb szívelégtelenség vagy mindkettő.

történelmi információk fontos a diagnózis ezt a problémát.

a történelem kell összpontosítania a jelenléte vagy hiánya nehézlégzés, orthopnea, rohamokban jelentkező éjszakai nehézlégzés, ödéma. Meg kell jegyezni ezeknek a változásoknak az időbeli lefolyását és súlyosságát, mivel az ADHF terápiái szorosan kapcsolódnak a New York Heart Association (NYHA) funkcionális osztály által meghatározott súlyossághoz. Ezen tünetek hiányában a tüdőbetegség jellemzőit kell követni, mint például a köhögés, a foglalkozási expozíció, a kötőszöveti betegség tünetei.

fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

a jugularis vénás nyomás értékelésének abszolút kulcsa a beteg helyzetének megváltoztatása, amíg a nyakban vénás pulzációk nem láthatók. Belső vagy külső jugularis vénák használhatók az ellenőrzéshez, feltéve, hogy a jellemző kétkomponensű hullám (A és V hullám) biztosítja, hogy a szelepek vagy más obstruktív elváltozások ne legyenek jelen. Ha a pontos helyét a véna kérdéses, hogy a beteg végre a Valsalva manőver, amely sok esetben fog engorge a jugularis vénás rendszer, és hozza őket szem előtt.

fontos a megfelelő megvilágítás, bár a zseblámpa gyakran nem olyan hasznos, mint az általános környezeti fény – az ágy fejének közelében lévő világítás árnyékot vet a nyakra, és megkönnyíti az értékelést. Egyes betegeknél a vénás pulzációk csak akkor láthatók, ha teljesen hanyatt fekszenek,mások csak egyenesen ülve. A páciens magassági foka nem lényeges magának a mérésnek, de elengedhetetlen a pulzáció látásának folyamatához a mérés elvégzéséhez.

bizonyos esetekben nehéz lehet megkülönböztetni a vénát az artériás pulzációtól. Ha a kéz ulnáris oldalát óvatosan a nyak tövéhez helyezi, elegendő nyomással a vénák elzáródásához, ez blokkolja a vénás pulzációkat, és ami marad, az artériás lesz. A kéz elengedése ezután lehetővé teszi a vénás pulzáció folytatását, és a vizsgáztató meghatározhatja, hogy a látható valóban vénás volt-e. Ha nem, akkor a beteget valószínűleg felfelé vagy lefelé kell áthelyezni. Ismét rendkívül hasznos lehet A Valsalva manőver végrehajtása ezen a ponton: ha látja, hogy az erek felszakadnak és felemelkednek, az megmondja a vizsgáztatónak, hogy a beteget alacsonyabban kell elhelyezni.

a pulzációnak a légzéstől függően változnia kell, az inspiráció során csökken. A mérést a lejárat végén végezzük. A CVP becsléséhez határozzuk meg a jugularis vénás pulzáció és a sternalis szög közötti függőleges (szemben a lineáris) távolságot, és adjunk hozzá 5 cm-t. A “kardiológus állandója” 5 cm – vagyis a sterna szög és a jobb pitvar közötti távolság körülbelül 5 cm és állandó marad a beteg fekvésétől a függőleges helyzetig (más néven Lewis módszer). A függőleges távolság plusz 5 összege a CVP a légköri nyomás feletti víz centiméterében ezzel a módszerrel. A normál CVP 4-6 cm H2O. ezzel a módszerrel a becsült CVP >8 cm H2O pozitív valószínűségi aránya 9,7 az emelkedett CVP invazív katéterezéssel történő kimutatására, a pozitív valószínűségi arány pedig 6.3 a csökkent LV ejekciós frakció kimutatására transthoracalis echokardiográfiával mérve.

nemcsak a CVP pontos becslése segíthet a diagnózisban, hanem rendkívül hasznos lehet a terápia monitorozásában, például a diurézisre adott válaszként napról napra.

a zavartság elkerülése érdekében elengedhetetlen az ágy melletti klinikai eredmények gondos közlése. Különösen azoknál a betegeknél, akiknél a body habitus megnehezíti a pontos értékelést, a vizsgáztatót arra ösztönzik, hogy közölje, hogy a jugularis vénás feszültség “nem volt látható”, ahelyett, hogy kijelentette volna, hogy negatív vagy nincs jelen.

laboratóriumi, radiológiai és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

a transthoracalis echokardiográfia megbízhatóan meg tudja határozni, hogy van-e szívműködési zavar, és ha igen, milyen mértékben. Néhány nagyon elhízott betegnek vagy azoknak, akiknek más okokból rossz ultrahangablakuk van, többszörös kapuzott akvizícióra (MUGA) lehet szükség a bal kamrai ejekciós frakció pontosabb értékeléséhez.

ha az echokardiogram normális bal oldali működésre utal, de az emelkedett jobb oldali nyomás összhangban van a pulmonalis hypertoniával, a mellkasi képalkotás és a tüdőfunkciós tesztek segíthetnek meghatározni, hogy lehet-e primer pulmonalis folyamat. Végül a poliszomnográfia az arany standard teszt az obstruktív alvási apnoe diagnosztizálására.

agyi natriuretikus peptid (BNP) szintek (vagy pro-N-terminális BNP szintek) használhatók a szívelégtelenség szabályozására vagy kizárására, bár a specifikus vizsgálattól függően emelkedhet nem szívbetegségekben, például tüdőembóliában és súlyos obstruktív tüdőbetegségben.

C. Az egyes diagnózisok diagnosztizálásának kritériumai a fenti módszerben.

nincsenek specifikus kritériumok a szívelégtelenség diagnosztizálására, mivel ez a szív-és/vagy tüdőbetegség miatti térfogat-túlterhelés klinikai szindróma. Hasznos konstrukciók, hogy fontolja meg, hogy van-e térfogat túlterhelés a bal, jobb, vagy mindkettő, és ha van egy szív rendellenesség, függetlenül attól, hogy szisztolés vagy diasztolés jellegű.

D. A probléma értékeléséhez kapcsolódó túlzott vagy “elpazarolt” diagnosztikai tesztek.

a BNP Soros mérése valószínűleg nem nettó értékű. Az egyszeri mérések azonban, különösen, ha nagyon magasak vagy nagyon alacsonyak, rendkívül hasznosak lehetnek a differenciáldiagnózisban.

A. a klinikai probléma kezelése emelkedett jugularis vénás nyomás.

az emelkedett CVP feltételezett etiológiájától függ.

B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai.

szignifikáns pulmonális hipertóniában szenvedő betegek bal oldali szívbetegség különösen nehéz klinikai kihívást jelent. JVP-jük valószínűleg mindig megemelkedik, és nem tükrözi a megnövekedett bal oldali töltési nyomást. A túlzott előterhelés csökkentése ezeknél a betegeknél rossz jobb kamrai szívteljesítményhez, gyenge bal oldali töltéshez és szisztémás hipoperfúzióhoz vezethet. Ez az alacsony szívteljesítményű állapot klinikailag hypotonia, syncope és veseelégtelenség formájában nyilvánulhat meg.

IV. mi a bizonyíték?

Sapira, JD. “Az ágy melletti diagnózis művészete és tudománya”. 1990.

McGee, S. “Bizonyítékokon Alapuló Fizikai Diagnózis”. 2012.

Vinayak, AG, Levitt, J, Gehlback, B. “A külső jugularis vénavizsgálat hasznossága az emelkedett központi vénás nyomás kimutatásában kritikus betegeknél”. Arch Gyakornok Med. vol. 166. 2006. 2132-2137. o.

Wang, CS, FitzGerald, JM, Schulzer, M. “Van-e ennek a diszpécser betegnek a sürgősségi osztályon pangásos szívelégtelensége”. JAMA. vol. 294. 2005. 1944-1956.